妊娠高血压综合症.ppt

病例1： 张XX，女，32岁，因第二胎孕39周反复抽搐、昏迷四小 时入我院急诊科。病史家代述：清晨五时，突然头痛、 头晕、眼花、恶心呕吐，一小时后，突然抽搐、神志不 清，反复发作，体查：血压140100mmHg，脉搏110次 分，呼吸30次分，体温378，全身浮肿，神志不清 ，检查不合作，瞳孔等大等圆，心率120次分，律齐 ，肺底可闻及细湿罗音，肝、脾肋下末触及，腹隆起， 宫底剑下2指，无宫缩，胎心可闻及弱不规则。实验检 查：Hb 10g/L，WBC6.4GL。妇产科会诊：见病人再次 抽搐：眼球固定，头扭向一侧，牙关紧闭，口角面部肌 肉颤动，紧接着全身四肢强直，强烈抽搐，双手紧握， 双臂屈曲，面色青紫，口吐白沫，神志不清，昏迷。 病例2： 陈XX，28岁，第一胎，妊娠30周均正常， 自妊 娠31周出现浮肿，35周出现并头痛头晕?眼花、视 物模糊，检查：血压160100mmHg浮肿(+)、尿 蛋白(+)，眼底检查：小动脉与小静脉管径比例 为1：2、视网膜水肿、应考虑诊断：A、轻度妊娠 中毒征：B、妊娠合并心脏病：C、先兆于痫：D、 中度妊娠高血压综合征：E、以上都不是。 第十章 妊娠高血压综合征 pregnancy-induted hypeensiOnSyndrome(PIH) 一、定义：发生于妊娠20周以后，临床表现为高 血压、蛋白尿、浮肿、严重时出现抽搐、昏迷 、甚至母婴死亡。 二、病因(目前尚不清楚) 1、妊娠高血压综合征好发因素 2、病因学说：A、免疫学说(1)人类胎儿组织来自父亲 的组织相容性遗传因子，获得抗原：母亲的组织相 容性遗传因子，获得抗原，对母体来说，胎儿为“ 半自己”和“半非己”的同种半异体移植物。(2)母 体胎儿间免疫学对抗处于平衡状态妊娠正常进行 ：免疫平衡失调排斥反应出现病理妊娠(妊高征) 。(3)多数学者认为：妊高征：母体异常免疫反应( 进入的胚胎抗原量增加母体的胚胎抗原量母 胎间的组织相容性抗原的不相容性增强可溶性循 环免疫复合物水平复合物沉积血管壁及肾小球基 底膜激活补体系统(C3a、C5a、C5，6、7与趋化因 子) 中性白细胞释放溶酶体酶损伤血管其它组 织一引起全身小动脉痉挛一血管通透性增加(肝、肾 、脑、心、肺等重要脏器损害)。 原因：肾小球基底膜和上皮细胞与胎盘之间有共同抗 原性胎盘抗原的抗体与肾脏产生交叉反应。 (4)免疫球蛋白和补体胎盘底蜕膜胎盘蜕膜血管 损伤胎盘缺血胎盘功能障碍胎儿生长发育迟缓 胎死宫内完成母体对胎儿的排斥反应。(5)免疫 复合物的沉积激活凝血系统引起DIC。(6)总之多 因素参与免疫凋节子宫胎盘滋养细胞缺血某些胎 儿母体抗原暴露引起母体保护性体液及细胞免疫应 管反应减弱排斥性反应增强。(7)胎盘抗原大量进 入母体或母体胎儿间相容性抗原不合补体、免疫复 合物、抗磷脂抗体引起母体免疫功能异常反应。 B、子宫胎盘缺血学说。C、妊高症与血浆内皮素。 D、一氧化碳与妊高症。E、凝血系统与纤溶系统物失 调学说。F、缺钙与妊高症。 三、病理生理变化： 基本病理病变全身小动脉痉挛管腔狭窄外 周血管阻力增大血管内皮细胞损伤血管通透 性增加体液和蛋白渗漏血压、蛋白尿、浮肿 、血液浓缩。全身组织器官缺血缺氧一脑、心、 肝、肾病理改变抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血 。胎盘绒毛退行性变出血、梗死早剥。 四、主要器官病理组织学变化 ： 1、脑：脑小动脉痉挛脑组织缺血、缺氧、水肿脑血 管白身调节功能丧失点状出血或局灶性斑状出血： 血管痉挛时间过长局部脑实质软化、微血管内栓形 血管明显硬化大面积脑出血。2、心脏：冠状少动脉 痉挛心肌缺血、间质水肿、点状出血、坏死。3、肾 脏：重者一肾小球肿胀血管内皮细胞浆肿胀、体积 增大、管腔狭窄、血流阻滞：肾小球梗死内皮纤维 样物质沉积、肾小球前小动脉极度狭窄。4、肝脏：肝 小动脉痉挛持续时间过长肝细胞缺血、缺氧不同 程度坏死。5、 胎盘：子宫肌层与蜕膜血管急性动脉粥样硬化内膜 细胞脂肪变、血管壁 坏死血管腔狭窄影响母体血流对胎儿的供应胎盘 损伤一胎儿宫内发育 迟缓：严重时：螺旋动脉栓塞底蜕膜坏死出血胎盘 早剥)。 五、分类： (1、轻度妊娠高症：2、中度妊娠高症：3、重 度妊娠高症： 先兆子痫与子痫(产前子痫，产时子痫，产后 子痫)；4、未分类：a、妊娠水肿；b、妊娠蛋 白尿：c、慢性高血压合并妊娠) 六、临床表现与诊断： 1、病史； 2、临床征状：A、血压升高；B、中段尿检查，24小时 尿蛋白定量05g，尿常规(+) (+) (+) (+)蛋 白；C、水肿，凹陷性(十) (+) (+) (+)，踝一小 腿一大腿一外阴、腹部一全身及腹水，体重500g每周 ：D、自觉征状：头晕、头痛、眼花、视物模糊、胸闷、恶 心、呕吐：E、子痫：抽搐、昏迷；子痫典型发作过程：眼 球固定、瞳孔散大、头扭一侧、牙关紧闭口角面部颤动 全身四肢肌肉强直及强烈抽动、双手紧握、双臂屈曲、伴 呼吸暂停、面色青紫、口吐白沫、神志不清、昏迷持续 约一分钟左右、抽搐强度减弱、全身肌肉放松、深吸气一 发出鼾声，恢复呼吸一抽搐后短期即可清醒，频繁发作时 间一深昏迷。并发征：创伤(唇舌咬伤，摔伤骨折，昏迷中 的呕吐物，窒息，引起吸入性肺炎)。 3、辅助检查：A、血液检查(血液浓缩：血红蛋白、血红 细胞比容0.35， 全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.6) (凝血功能检 查：血小板计数，重征：凝血酶原时间、纤维蛋白原、 鱼精蛋白副凝试验)。B、肝功能、肾功能、电解质检查 。C、眼底检查：视网膜小动脉痉挛：A：V等于2：3正 常、1：2或1：4异常。视网膜：水肿、絮状物渗出、剥 离与出血，病人突然失明。 D、其他检查(心电图)。 4、分类诊断： A、轻度妊高症：血压14090mmHg、33mmolL； D、低血糖昏迷：癫痫样抽搐，昏迷，瞳孔对 光反射消失，实验室检测：血糖2.8mmol/L。 5、并发症诊断： (1)、急性心力衰竭：呼吸困难、呈端坐呼吸、咳泡沫或 粉红色泡沫痰、面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓，体征； 心率快、两肺可闻及湿罗音和哮鸣音，严重时血压下降， 出现心源性休克。 (2)、肺水肿：a、早期：胸闷、咳嗽、呼吸困难、呼吸浅 速、焦躁不安、紫绀较轻或不明显、一般无湿罗音：b、肺 泡性水肿阶段：呼吸困难、面色苍白、紫绀、伴咳嗽和咳 大量白色或血性泡沫痰、肺部满布罗音。 (3)、急性肾功能衰竭：尿量迅速减少，少尿3mmol/L( 膝反射消失、全身肌张力下降、呼吸抑制、严重心 跳停止)。 用药注意事项；定时检查膝反射：存在；呼吸16 次/分种：24小时尿量600mi，每小时尿量25ml(尿 量减少抑制排泄功能，镁离子积蓄)：镁中毒：10 葡萄糖酸钙10mi静脉推注(钙离子能阻止镁离子的结 合，防止中毒)。 B、镇静治疗： 1、安定作用：镇静、抗惊厥、催眠、肌松驰。用法： 10mg静脉注射。 2、冬眠药物作用：对神经系统广泛抑制作用，控制子痫 抽搐；解痉降压，缺点：若降压过快，使肾与子宫胎盘血流 量不足，对胎儿不利：用法：冬眠一号(杜冷丁100mg、氯丙 嗪50mg、异丙嗪50mg加10葡萄糖500mi静脉点滴)，紧急情 况：1/3冬眠一号加5葡萄糖20ml静脉推注不少于5分钟， 余2/3冬眠一号加10葡萄糖250ml静脉点滴。 C、降压治疗：适应症：血压过高，舒张压110mmHg,平 均动脉压140mmHg。 选药要求：不影响心排量、肾血流量、子宫胎盘血流量。 硝普钠：(1)、作用：强有力的速效血管扩张剂，扩张外 周血管，血压下降：(2)、副作用：对婴儿有毒性作用，药 物迅速通过胎盘，代谢产物对胎儿有影响，妊娠期不能滥用 ；(3)、适应症：分娩期，产后血压高，应用其它药效果不 好：(4)、用法：50mg加10葡萄糖1000mi缓慢静脉点滴， 严密监测血压。 D、扩容治疗：(1)、目的：合理扩容，改善重要器官血流 灌注，纠正组织缺氧；(2)扩容指征：血液浓缩：血红蛋 白、血红细胞比容0.35，全血粘度比值3.6，血浆粘度 比值1.6，尿比重1.02；(3)、禁忌：J心血管负担加 重，肺水肿表现：全身性水肿，肾功能不全：(4)、药物 ：人血白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐、平衡液：(5)、 要求：在解痉的基础上进行：(6)、严密观察脉搏、呼吸 、血压、尿量，防止肺水肿、心衰。 E、利尿治疗： (1)、近来观点：加重血液浓缩，电解质紊乱：(2)、 适应症：全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿，脑水肿 ，血容量高伴潜在肺水肿：(3)、用法：速尿20mg-40mg 加10葡萄糖20mi缓慢静脉注射：(副作用：较强的排钠 、排钾作用，易导致电解质紊乱，出现低钠、低钾血症 ；观察：复查电解质：)甘露醇(渗透性利尿剂：(1)、作 用：经肾小球滤过，肾小管再吸收极少，排出大量的水 、钠离子、钾离子，出现低钠、低钾血症：(2)、禁忌症 ：妊高征心衰，肺水肿：(3)、适应症：重症：肾功能不 全、少尿、无尿，需降低颅内压；(4)、用法：20甘露 醇250ml。 (2)、终止妊娠的指征-a、先兆子痫孕妇积极治疗2448 小时无明显好转，b、先兆子痫孕妇胎龄大于36周，经治 疗好转，c、先兆子痫孕妇胎龄小于36周，胎盘功能下降 ，胎儿成熟，d、子痫控制后6-12小时)。 (3)、终止妊娠方式： a、引产：适应症：宫颈条件成熟(宫颈软、宫颈管消失 )：无头盆不称，早破膜，其他剖宫手术指征；方法：人 工破膜+催产素点滴：宫缩素点滴；严密监护胎儿和孕妇 ：一产程(保持安静，避免刺激)：二产程(助产，低位产 钳，会阴侧切，胎头吸引)：三产程(防止产后出血)。 b、剖宫产手术：适应症：产科适应症；宫颈条件不成 熟；不能短期阴道分娩：引产失败：胎盘功能明显减退： 胎儿宫内窘迫征象。 4、子痫的处理原则：控制抽搐、护理、严密观察病情 。 1、尽快控制抽搐：25硫酸镁10mi加5葡萄糖20mi缓 慢注射不少于10分钟：25硫酸镁60ml加5葡萄、糖 1000mi静脉点滴(1-1.5gh)；安定l0m