急性肾衰竭护理查房.ppt

急性肾衰竭病人的护理查房 桂林市人民医院 肾内科 廖艳妮 2014.11 【肾脏的生理功能 】 生成尿液，排泄代谢产物 调节水电平衡 调节酸碱平衡 内分泌功能: 肾素、前列腺素、激肽等（调节血压） 促红细胞生成素 （刺激骨髓造血) 活性VitD（调节钙磷代谢） 内分泌激素（胰岛素、胃肠激素等）的降解场所 定 义 急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指各种病因导致的 肾功能在短时间数小时或数天急骤减 退，以肾小球滤过率明显降低所致的 进行性氮质血症，水、电解质、酸碱 平衡紊乱为临床表现的一组综合征。 来时，匆匆；来势，汹汹！ 分 类 广义急性肾衰竭 ： 肾前性 肾性 肾后性 狭义急性肾衰竭： 急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN ） 记住，是ATN，不是银行的ATM哦 病 因 1肾前性 （1）血容量不足 （2）心输出量减少 2肾实质性 （1）急性肾小管坏死 （2）急性肾间质病变 （3）肾小球和肾小血管疾患 3肾后性 多见于急性尿路梗阻时 肾性急性肾衰竭常见病因及比例 中华医学网调查数据（2009年） 临 床 分 期 急性肾功能衰竭的病程分为三个期： 1.起始期 进展快，历时短，仅数小时至1-2天 早发现，早治疗，肾损害可逆转 2.维持期 典型为714天，也可短至几天，长至周 3. 恢复期 数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害 起始期 以原发病症状和体征为主要表现 临 床 表 现 并有典型氮质血症表现： 1.全身浮肿（面部、下肢、阴囊部最明显） 2.食欲下降、恶心、呕吐 3.尿浑浊，泡沫多，变色：淘米水样 尿量骤减，少尿或无尿（部分患者可无少尿） 蛋白尿（尿带泡沫，经久不散） 血尿（可呈洗肉水样或颜色更深） 管型尿 出现尿毒症的表现 维持期 临 床 表 现 l全身并发症 消化系统 （最早出现）食欲减退，恶心、呕吐， 腹泻，严重可致消化道出血等 呼吸系统 呼吸困难，咳嗽，憋气，胸痛，肺部感染 等 神经系统 疲乏，头晕头痛，四肢发麻，痒痛难 忍 ，嗜睡，意识障碍， 躁动，抽搐，昏迷等 临 床 表 现 维持期 循环系统 高血压，心力衰竭，心律失常，肺水 肿等 血液系统 有出血倾向，轻度贫血 其他 感染（主要死因之一） 可合并多器官功能衰竭（死亡率以上） 临 床 表 现 维持期 代谢性酸中毒 恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深长 （进行性、难纠正，能引发高钾血症） 高钾血症（重要死因） 恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷 心率减慢、心律不齐、室颤、心脏骤停等 其他 低钠、低钙、高磷血症等 l水、电解质和酸碱平衡失调 密切观察！ 尽早发现！ 及时纠正！ l水、电解质和酸碱平衡失调 临 床 表 现 维持期 尿量增多（肾功能开始恢复的标志） 尿量可达35 L/d (持续13周) 早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症 后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠 恢复期 临 床 表 现 病情摘要 患者周某，男，76岁。10天前突然出现发热 、恶心、呕吐、腹泻，伴胸闷气喘，尿量减少( 具体尿量不详)。到急诊就诊，考虑“急性胃肠炎 ”，给予抗感染及补液治疗，腹泻、呕吐症状明 显好转，但尿量逐渐减少。8天前血肌酐177微 摩/升，3天前复查已上升至760微摩/升，立即开 始血透治疗，近3天24小时尿量均只有180毫升 左右。既往有高血压3年，一直口服氨氯地平降 压治疗，血压控制良好，为140/90mmHg左右 。糖尿病病史2年，饮食控制，未服用降糖药物 。 病情摘要 就诊后查体：患者入院后神志清楚，精 神差，T36.5C，P78次/分， BP165/90mmHg血压为170/90mmHg，一般情 况差，平车推入病房。眼睑无浮肿，心肺 腹查体无殊，双侧下肢轻度凹陷性水肿， 双下肢肌力3级。 以拟“急性肾功能衰竭”收入肾内科。 实验室检查 辅助检查主要结果： 白细胞9.5109/升，中性粒细胞80.95%， 血红蛋白133克/升;尿蛋白(+)，尿潜血(+); 血肌酐450微摩/升(血透后)， 血白蛋白26克/升， 肝功能正常，血钙2.05毫摩/升，血磷1.58毫摩/升 ，血钾5.8毫摩/升;甲状旁腺素103.5 皮克/毫升，双肾B超提示左肾9.8厘米X3.9厘米， 右肾10.2厘米4.1厘米，皮质、髓质分界尚清晰 。其他：自身抗体、ANCA、免疫球蛋白、补体 、肝炎标志物等正常。 治 疗 要 点 1.起始期 纠正可逆病因，预防额外损伤 2.维持期 试用血管扩张药，如无效可用速尿 保持体液平衡，“量出为入”原则，进 水量为一天液体总排出量加500ml 饮食与营养 注意钾平衡 纠正酸中毒 积极控制感染 3.恢复期 防止脱水和电解质紊乱，给予足够的热量 及维生素，适当增加蛋白质摄入，避免使 用肾毒性药物，逐渐增加活动量。 4.其它处理 合并其它并发症时，如出血、感染、高血 压、代谢性酸中毒等，应进行相应的疗。 治 疗 要 点 常用护理诊断及对应护理措施 1.营养失调 低于机体需要量 与病人食欲低下、 限制饮食、原发疾病等因素有关 护理措施 ： （1）饮食护理：0.8g/(kgd)优质蛋白摄入，酌情低 钠、低钾、低氯、高碳水化合物、高脂饮食 （2）对症护理：缓解恶心呕吐等症状，增进食欲 （3）监测营养状况：如血浆清蛋白的监测 常用护理诊断及对应护理措施 2.有感染的危险 与机体抵抗力下降、侵入性操作等 有关 护理措施 ： （1）监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳 痰、尿路刺激征等 （2）病室通风，空气消毒，避免上感 （3）严格无菌操作（透析或留置尿管），避免感染 （4）卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理 （5）感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物 （6）接受透析的患者积极预防乙肝 3.体液过多 与肾小球滤过功能受损有关 （1）密切观察病情；尿量、水肿部位、程度及变化 ；高血压或心衰征象；有无水中毒、低钠血症、 意识状态等 （2）监测生命体征、肾功、血离子变化，有异常及 时报告 （3）维持水平衡；补液量为：前一日尿量+500ml （4）遵医嘱透析并加强护理； （5）告知病人积极配合治疗的意义。 常用护理诊断及对应护理措施 常用护理诊断及对应护理措施 4.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调 护理措施： （1）休息与体位 绝对卧床休息，减轻肾脏心脏等 负担 （2）维持与监测水平衡 坚持“量出为入”原则， 合理补液，严格记录24h出入液量 （3）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调 常用护理诊断及对应护理措施 5.恐惧忧虑 与肾功能急骤恶化、病情重等有关 护理措施： （1）耐心沟通，了解病人家庭经济状况，与病 人及其家属议定合适的护理治疗计划 （2）观察病人的心理变化，为其讲述各项检查 及治疗的进展信息，解除病人的恐惧 （3）给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信 心 健 康 指 导 饮食与营养指导： 1.严格控制出入量， “量出为入，宁少勿多” 2.根据病情限制蛋白质的摄取：血尿素氮过高，给予无蛋白 质饮食；已降低至28.56mmol/L以下,可自由进食。 3.限制钾、钠、镁、磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜 、油菜、蘑菇、木耳、花生等。 4.适当地摄取钠盐：多尿期，因钠排出多，饮食不必限制钠 盐的摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。 健 康 指 导 休息与活动指导： 1.急性期应卧床休息，保持安静，以