脊髓四肢手术的麻醉.ppt

第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉 Aneasthesia of spinal column and extremities 湖北医药学院麻醉学系 熊 良 志 郧阳医学院麻醉学系 第一节 脊柱、四肢 手术病人的麻醉特点 患者年龄极其广泛、手术种类众多、 手术范围广泛、手术时间和难度不一。 （1） 麻醉方法 （2）对麻醉医生的要求 （3）特殊麻醉技术的掌握 （4）麻醉一般和特殊管理 郧阳医学院麻醉学系 第二节 麻醉前 病情评估与麻醉选择 麻醉前应对患者进行全面评估，尤其对合 并重要脏器疾患者，以制定完善麻醉计划。 一、麻醉前病情评估 1、高龄、高血压、冠心病 2、类风湿性关节炎患者：激素治疗 3、颈椎病患者：清醒插管？ 4、颈椎损伤患者：多清醒插管 郧阳医学院麻醉学系 二、麻醉方法选择 根据不同手术种类和部位、手术时间、 患者年龄和其它不同情况，可供选择的麻醉 方法有局部麻醉、神经阻滞麻醉、椎管内麻 醉、全身麻醉和复合麻醉。 郧阳医学院麻醉学系 第三节 四肢手术的麻醉 一、肩部和上肢手术的麻醉 多采用臂丛神经阻滞 ，必要时辅助颈丛 神经阻滞。如需要控制气道者则选用全麻或 全麻联合臂丛阻滞。 （1）肩部手术的麻醉：需采用肌间沟臂丛神 经阻滞，必要时辅助颈丛神经阻滞。由于不 能使用止血带，应注意监测和处理。 （2）上肢手术的麻醉：采用臂丛神经阻滞 或桡神经阻滞、尺神经阻滞。 郧阳医学院麻醉学系 二、下肢手术的麻醉 根据手术时间、患者不同情况，椎管内 麻醉和全身麻醉均可使用，但以前者为主。 术中注意观察出血量、特殊体位对患者 循环和呼吸的影响、测血压袖带不同放置部 位对测量值的影响、警惕脂肪及骨水泥栓塞 的发生、假体置入对循环的影响等。 郧阳医学院麻醉学系 三、断肢（指）再植术的麻醉 该类手术时间长，操作精细，麻醉必须 镇痛完善、过程平稳。 麻醉选择以臂丛神经阻滞、椎管内麻醉 和全身麻醉为主，对手术时间短者可考虑局 部神经阻滞麻醉。 郧阳医学院麻醉学系 四、关于提醒 （一）四肢手术应用止血带问题 1、抬高肢体和驱血时可导致回心血量突 然增加。 2、注意止血带的压力、时间及并发症： 上肢的压力高于收缩压40mmHg，持续时间1 小时，下肢的压力高于收缩压60mmHg，持续 时间1.5小时。时间过长，可出现肢体坏死 、血栓形成，并可出现代谢性酸中毒。 郧阳医学院麻醉学系 3、保证足够完善的麻醉平面和效果。 4、松止血带时肢体会出现广泛的血管扩 张，易出现低血压及栓子脱落。 （二）骨粘剂（骨水泥 acrylic cement）的 应用问题 骨粘剂为高分子聚合物，与液态单体混 合后会释放大量热量和单体挥发。单体本身 可使血管扩张，血压下降，另一方面，当其 置入密封的骨髓腔后，可导致骨髓腔内压力 升高，易致脂肪栓塞和气栓形成。 郧阳医学院麻醉学系 第四节 脊柱手术的麻醉 除低位腰椎间盘脱出、腰椎管狭窄可考 虑椎管内麻醉外，其它绝大部分脊柱手术均 需作全麻。 一、脊 髓 外 伤 （一）患者特点 脊髓外伤约一半发生于颈椎水平，第5 颈椎以上受损，可伴有部分隔肌麻痹和肋间 肌麻痹，甚可危及生命，需行呼吸支持。 郧阳医学院麻醉学系 急性脊髓损伤早期血压可升高，但随即 表现为低血压、心动过缓、心律失常。 注意椎体损伤时合并的其它复合伤。 注意脊髓损伤后对患者血液电解质和酸 碱平衡的影响。 （二）麻醉管理 1、气管插管方式的选择 2、体位变动时对患者的保护 郧阳医学院麻醉学系 3、特殊体位的呼吸管理 4、维持稳定的循环功能 5、特殊的术中监测和技术：直接动脉压监 测、CVP监测、脊髓功能监测、术中唤醒技 术、控制性降压技术等。 6、术后气管导管拔除时机 郧阳医学院麻醉学系 二、脊 柱 侧 凸 （1）呼吸功能 主要为通气血流比例失调，导致低氧 血症。随年龄增长，可出现二氧化碳分压升 高，肺血管收缩，导致肺血管不可逆性改变 和肺动脉高压。 （2）心血管功能 长期通气不足和低氧血症可导致不可逆 性肺血管收缩和肺动脉高压。这类病人还可 伴有先天性心脏疾患。 郧阳医学院麻醉学系 （3）术前评估 主要是为发现并存的心肺疾患和病变程 度，同时对气管插管困难程度进行评估。 （4）麻醉方法：静吸复合全身麻醉 （5）术中监测：血流动力学监测：DBP CVP，特殊病人可放置Swan-Ganz导管监测 PCWP和CO。血气分析。脊髓功能监测： SEPH和MEP，但唤醒试验仍是常用的方法。 尿量监测。体温监测。Hb监测。 郧阳医学院麻醉学系 （6）术中注意事项 主要包括体位、减少出血、保温、防治 静脉气栓及保护凝血功能等措施。 三、退行性脊柱疾患 根据不同情况，可选择椎管内麻醉或全 麻，但以后者为主。 注意气管插管困难程度，选择安全的插 管方式和适宜的拔管时机。 郧阳医学院麻醉学系 四、脊柱再次手术的推管内麻醉 脊柱手术后解剖发生变异，椎管内麻醉 时穿刺和置管相对困难，且硬膜外隙的粘连 或消失可影