高血压病病人的围手术期处理.ppt

高血压病人的 围手术期处理 第二军医大学长海医院麻醉科 邓小明 上海长海医院麻醉科、麻醉学教研室 全军麻醉学与危重病医学中心 临床麻醉麻醉恢复室麻醉学教研室 中心ICU疼痛诊疗麻醉学实验室 我国高血压病的特点 三高： 发病率、伤殘率、死亡率 三低： 知晓率、服药率、控制率 (HTN prevalence 50 million people in the United States) Rates about Hypertension(%) USAChina 1976 1980 1988 1991 1991 1994 1999 2000 2004 Incidence 18.8 Awareness517368 7030.2 Treatment315554 5924.7 Control102927 34 6.1 中国卫生部 中国疾病预防控制中心 2004年我国成年高血压患病率为18.8%，估 计超过1.6亿。比1991年患病率上升31%，即增加 7000万。在这1.6亿高血压患者中，知晓率、服药率 、控制率分别为30.2%、24.7、6.1。 1998年我国脑血管病居城市居民死亡原因的 第二位，在农村居首位。全国每年死亡超过100万 ，存活的患者约500万600万，其中75%以上留有 不同程度的残疾. 脑卒中的主要危险因素是高血压 有关高血压的重要文件或指南 抗高血压药对麻醉的影响 血压多高考虑推迟或取消择期手术 监测项目 血压波动的处理 高血压的重要文件或指南 1997年11月:JNC6 (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) 1999年2月:WHO/ISH 1999年10月:中国高血压防治指南 2003年5月:JNC7 2003年6月:ESH/ESC 2004年10月:中国高血压防治指南 成人血压的定义和分类 类 别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 l20 80 正常高值 120139 8089 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度) 180 110 单纯收缩性高血压 140 90 SBP与DBP属于不同级时，以高值为准 高血压的危险性 1.血压的高低 2.心血管疾病的危险因素 男55岁、女65岁、吸烟、总 胆固醇5.72 mmolL、早发心 血管病家族史、腹型肥胖或肥胖、 CRP增高 3.靶器官损害 左心室肥厚、微量白蛋白尿和(或) 血浆肌酐浓度轻度升高106 177mol/L、动脉壁增厚或动脉粥 样硬化斑块 4.并存的临床情况 脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短 暂性脑缺血发作(TIA) 心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠状动 脉血运重建、充血性心力衰竭 肾脏疾病：糖尿病肾病、肾受损或肾衰 糖尿病： 血管疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾 病 重度高血压性视网膜病变:出血或渗出、 视乳头水肿 高血压病人分层 根据高血压水平、心血管病 的危险因素、靶器官损害以及并存 的临床情况将高血压病人分为 4 层 ，即低危、中危、高危和很高危， 依此指导医生确定治疗时机和治疗 决策 高血压病人分层 1、2级高血压无危险因素、靶器官损害或( 和)并存临床情况者属低危 1、2级高血压并存12种危险因素者属中危 1、2级高血压水平，兼有3种或更多危险因 素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者；或3级高 血压，无其他危险因素者属高危 高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官 损伤，或高血压13级有并存临床情况者均 属极高危 推荐的目标血压 一般人群 160/95100mmHg应推迟 或取消麻醉与择期手术，尤其伴并 存临床情况者 （Br J Anaesth 2001, 86:789-93） 血压多高考虑推迟或取消手术 择期手术血压180/110 100 mmHg 术晨到手术室血压180/110 mmHg者 ，如血压200/100 mmHg无脑、心血管 症状，可用药使血压降至允许水平再诱 导；如血压200/110 mmHg，应推迟手 术 急诊手术血压180110 mmHg，如 推迟手术给病人带来的风险超过高血压 ，可在严密监测下维持血压14090 mmHg左右为宜 监测项目 血压：NBP、ABP 2、3级高血压病，尤其并存临床情况 者应监测ABP 心电图 呼气末二氧化碳浓度 脉搏血氧饱和度 中心静脉压 麻醉气体浓度 血压剧烈升高的原因 病人情绪紧张 气管内插管、拔管前后、全麻苏醒躁动 切皮及手术探查、阻断大动脉 区域麻醉不佳、全麻过浅 术后疼痛 高碳酸血症、低温寒战、输液过量及缺氧 以气管插管反应最强 血压波动的处理 血压剧烈升高的处理 首先去除病因 插管：表面麻醉充分，静脉用药适量 ，预防和减轻血压的剧升 麻醉维持期则应精心调控麻醉深度使 之与刺激性强度相适应。强刺激操作 时，提前加深麻醉 苏醒期应确保无痛、无躁动挣扎、无 恶心呕吐，血压高时，给适量降压药 使血压调控至允许范围之内，必要时 采用药物治疗 常用注射降压药 单次注射量 维持剂量 不良反应及 (mg) (kg-1min-1) 注意事项 乌拉地尔 1050 头昏、恶心、 疲倦 酚妥拉明 515 心动过速、头痛、潮红 拉贝洛尔 2550 1040 g 哮喘、心动过缓、 传导阻滞者禁用 艾司洛尔 10 50500 g 低血压、恶心 硝普钠 0.258.0 g 恶心呕吐、肌颤 出汗、避光 硝酸甘油 12 0.14.0 g 头痛、心动过速 尼卡地平 515mg/h 心动过速、头痛、潮红 维拉帕米 15 心衰、病窦、 传导阻滞禁用 地尔硫卓 10 515 g 低血压、心动过速 血压下降的原因 全麻加深或全麻药和降压药的协同作用 硬膜外麻醉中交感神经阻滞或其和术前用 降压药的作用的重合 在麻醉状态下体位的变动，尤其老年病人 翻身变俯卧位时更易引起 降血压药用量过大 术中阻断或压迫大静脉如下腔静脉 术中或术后大量出血，同时补充不足 血压剧烈下降的处理 纠正病因 及时经上肢或中心静脉注入小量升压药。麻黄素