医学]梅毒治疗方案的选择及血清学的监测.ppt

梅毒治疗方案的选择及 血清学的监测 杭守云 皖南医学院 附属弋矶山医院皮肤科 o梅毒继续在世界各国广泛流行和传播，目 前已成为严重的公共卫生问题； o当前我国梅毒的发病率仍呈上升趋势，要 抑制这种趋势，规范性的治疗就显得更为 重要； o在临床实践中不仅要遵守方案、而且要不 断地完善我们的治疗规范，我就此问题来 进行交流？ 第一部分 梅毒治疗方案的比较 早期梅毒(一期、二期、早期潜伏 ) 我国 2000 0.03ug/ml可杀灭梅毒螺 旋体，但这一浓度需要至少保持 710d ，青霉 素有效血清浓度为0.016 1. 000ug/ml，增加浓 度可提高疗效，但超过上述有效浓度范围疗效 将不再提高。 o青霉素G注射后1530min达到血清高峰浓 度，t 1/2 为 0.5h，脑脊液通透性好。 o苄星青霉素240万u后4h达血清高峰浓度， 14d血清浓度为0.2 ug /ml，28d血浆中仍 可测到药物，脑脊液通透性差。 o普鲁卡因青霉素：肌注 30万u后2h可达血 清高峰浓度，为1.6ug m l ，2 4 h仍可 测到药物，脑脊液通透性差。 以下几种抗生素均对螺旋体有 抗菌活性 o头孢曲松钠; t 1/2为 7.87h； o强力霉素 ：口服吸收率 9 0 ，口服 200mg后 24 h血药浓度达峰值 ，为 34ugml ，t 1/2为 1 222h； o阿奇霉素：口服吸收好，t 1/2为68h； o红霉素： 口服 200250mg后 23h血药浓 度达峰值，一般 7天, 5万U/kg/次 , IV或IM, q8h, 10-14天 普鲁卡因青霉素G5万U/kg, IM, qd,10天 晚期*水剂青霉素20 -30万U/ kg/ d, IM或 IV, 分次用, 10-14天 普鲁卡因青霉素5万 U/kg , IM,10-14天. *水剂青霉素20-30 万U/ kg/ d, IV, 分次 用, 10-14天 *:2岁 *水剂青霉素20-30 万U/ kg/ d,IM或IV, 分次用, 10-14天 脑脊液正常:苄星青 霉素G 5万U/kg, IM,单次 对梅毒治疗方案的评价 o水剂青霉素； t 1/2 仅为 0.5h，很难维持血液有 效浓度，应用水剂青霉素治疗，疗程不足和疗程 不规范常导致三期梅毒发生，不主张用水剂青霉 素治疗神经梅毒以外的各期梅毒。 o长效青霉素；苄星青霉素和普鲁卡因青霉素肌注 后，在组织中形成储药库，在h至数天内缓 慢释放出青霉素，保持有效血液和组织药物浓度 ，是治疗梅毒的理想药物。 o四环素和红霉素，由于副作用大、临床疗效差 、依从性差、易产生耐药性，目前已较少应用 ；长 t 1/2四环素如米诺环素、强力霉素和长 t 1/2 红霉素如阿奇霉素可用于对青霉素过敏患者的治 疗。 o头孢曲松为长 t 1/2头孢菌素，也可用于治疗各期 梅毒，但经验较少。 第二部分 梅毒治疗的血清学随访 非螺旋体试验（VDRL/RPR） oTP感染后 48周，上述试验可呈阳性反应 。 o一期、 潜伏期、 晚期梅毒的敏感性为 60 90； o二期梅毒的敏感性近 100； o假阳性 一期和二期梅毒低于1 ；衰老 、怀孕、药瘾、恶性肿瘤 、自身免疫性 疾病(SEE等)、病毒性疾病(特别是EB和肝 炎病毒)、原虫或支原体感染等。 非螺旋体试验（VDRL/RPR） o假阴性 当试验血清抗体含量过高时，可引起前 带现象，产生假阴性结果，这可通过稀释血清( 降低了抗体浓度)解决；试验血清置低温(如4) 也能产生假阴性反应，所以试验前要把在冰箱保 存的血清温度回复至27。 o测出的抗体不是宿主迅速对IP表面的脂质作出的 免疫应答，而是对苍白密螺旋体(IP)破坏患者组 织后释放出的物质所起的免疫反应。因此检出的 时间也要比检出机体对IP特异性抗体时间迟2周( 感染后6周)。 梅毒螺旋体特异性抗体试验 o检测针对梅毒螺 旋体特异成分的抗体试 验，感染4周即可检出（TPPA/TPHA)； o一般认为，梅毒螺旋体抗原血清学试验阳 性者，即使使用驱梅治疗，由于免疫的记 忆作用，抗体可终生阳性，因此这些试验 不能作为疗效观察的指标； o梅毒感染非常早期治疗者和免疫功能低下 者(如艾滋病病人)梅毒特异性抗体可以转 阴。 具体应用 o用非螺旋体抗原血清试验（如RPR）做 筛查 ，若非螺旋体抗原血清试验为阳性 ，应进一步做螺旋体抗原血清试验 (如 TPHA) 以确诊 ；如果非螺旋体抗原血清 试验阴性，只有在怀疑患者为梅毒时才进 一步做螺旋体抗原试验。 梅毒治疗的血清学随访（1） o梅毒经充分治疗后，应随访23年。 o第一年每3个月复查一次，以后每半年复查 一次，包括临床和血清（非螺旋体抗原试验 ）学检查。 梅毒治疗的血清学随访（2） o早期梅毒经足量规范抗梅治疗后3个月，RPR试 验抗体滴度下降2个稀释度 ，6个月后下降4个稀 释度。 o一期梅毒1年后RPR转为阴性，二期梅毒2年后 RPR转为阴性。 梅毒治疗的血清学随访（3） o疗后6个月内血清滴度不下降4倍，应视为 治疗失败，或再感染; o血清反应由阴转阳，或滴度升高 2个稀释 度，视为治疗失败，或再感染; o需加倍剂量，重新治疗， o还应考虑是否需要作脑脊液检查，以观察 神经系统有无梅毒感染。 特殊问题 o流行病学治疗： 梅毒的潜伏期较长，为 1090d ，反复接触者感染率达90。许多治疗失败与再 感染有关，故有必要对梅毒患者的性伴同时检查 和治疗，同时对梅毒患者性伴常规治疗称流行病 学治疗。 o药物剂量和疗程的关系 ： 梅毒螺旋体的复制周 期为 3033 h ，对青霉素非常敏感，一般认为青 霉素浓度 0.03ug/ml可杀灭梅毒螺旋体，但这一 浓度需要至少保持 710d ，青霉素有效血清浓度 为0.016 1. 000 ug/ml，增加浓度可提高疗效，但 超过上述有效浓度范围疗效将不再提高。保证足 够的治疗时问，才是提高治愈率的有效方法。 o在晚期梅毒，螺旋体处于相对不活动状态，分裂 繁殖一代需要更长时间，故只有 延长疗程，才可 能提高疗效 o血清固定：指经过抗梅治疗后 ，非螺旋 体抗原血清试验 (如RPR)在一定时期内不 转为阴性。 o早期血清固定常与治疗量不足或治疗不规 范、复发、再感染或有神经系统梅毒等因 素有关。 o晚期血清固定与梅毒的类型及开始治疗时 间早晚有关。 o晚期血清固定患者经足够量的治疗后，即 使再予更多地治疗也不能使血清滴度降低 。对于这种患者，在经过详细的检查，特 别是在除外神经、心脏