给药方案对抗菌药物疗效与ADR的影响.ppt

孙淑娟 简介 v 博士，主任药师，山东省千佛山 医院药学部副主任，抗感染专业 临床药师。 v 山东大学教授，硕士研究生导师 ，发表论文80余篇，SCI收录20 篇，主编书籍6部。 v 2007年去亚特兰大参加了“美国药 师协会学术年会” v 2009年去美国Samford University 进修临床药学实践半年。 v 2009-2013连续4年参加了亚洲临 床药学大会，并在大会上进行了 学术交流。 v 2015年参加了美国临床药学年会 1 n中国医药教育协会 药物临床应用 专业委员会 副主任委员 n中国药理学会 化疗药理专业委员会 委员 n山东省药学会 医院药学专业委员会 副主任委员 n山东省医师协会 临床药学专委会 副主任委员 n山东省药学会 抗生素临床合理应用 专业委员会 委员 nBritish Journal of Pharmacetical Research 审审稿专专家 nAnnals of Clinical Microbiology and Antimicrobials阅稿专家 n Journal of Infection in Developing Countries 阅稿专家 山东省千佛山医院 孙淑娟 2015.12.05 给药方案对抗感染药物疗效 与ADR的影响 Contents 一 抗感染药物给药方案与药物疗效 及ADR 二 抗菌药物应用新的理论与研究 药 品 （Drug） n用于预防、诊断、治疗疾病的特殊商品，是 人们防病、治病，调节生理功能，提高健康 水平的重要武器。 药品是一把药品是一把 双刃剑双刃剑 4 影响药物疗效与ADR的因素 v药品因素: 氨基糖苷类、多粘菌素、一代头孢、磺胺 大环内酯类、四环素类、抗结核药 氯霉素 v患者因素：不同生理期、病理期 v给药方案：不同途径、频次、剂量、溶媒 v药物相互作用 v饮酒、吸烟与食物：戒酒硫样反应 5 合理用药的主要因素 vCorrect drug vAppropriate patient vCorrect administration vLess side effects vBest cost/efficacy v常用抗感染药物如何给药才合理？ 一、抗菌药物应用新理论与研究 vPAE vPK/PD理论应用 vMonte Carlo vMPC 理论与应用 v流行病学研究：药物附加损害 v细菌耐药机制 药物外排与耐药 v研究的终极目标：提高疗效，减少ADR PK/PD研究与应用 vPharmacokinetics (PK) means what the body does to the drug. vPharmacodynamics (PD) means what the drug does to the body (pathogen). Numerous studies have shown that class-appropriate PK/PD parameters are excellent predictors of antibiotic efficacy. 抗生素的后效应(Postantibiotic Effect, PAE): 是指细菌在接触抗生素后，虽然抗生素血清 浓度降至最低抑菌浓度（MIC)以下或已消失 后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间 的效应。 Company Logo Antibacterials can be divided into 3 categories according to PK/PD and PAE: Pattern of Activity Antibiotics Goal of Therapy PK/PD Parameter Type I Concentration- dependent killing and Prolonged persistent effects Aminoglycosides Fluoroquinolone Daptomycin Ketolides Maximize concentrations Peak/MIC 24h-AUC/MIC Type II Time-dependent killing and Minimal persistent effects Penicillins Cephalosporins Carbapenems Erythromycine Linezolid Maximize duration of exposure TMIC Type II Time-dependent killing and Moderate to prolonged persistent effects. Azithromycin Tetracyclines Vancomycin Clindamycin Oxazolidinones Maximize amount of drug 24h-AUC/MIC Monte Carlo 模型 vMonte Carlo 模拟：根 据待求随机问题的变 化规律，人为地构造 出一个合适的概率模 型，依照该模型进行 大量的统计实验，使 它的某些统计参量正 好是待求问题的解。 Monte Carlo 模型的应用 v 将临床常用药物不同给药方式与剂量下获得的 药代动力学参数以及特征性分布, 按现有规律 放大到大量人群, 用这些虚拟人群参数, 结合 大量临床分离细菌敏感性结果, 逐一与每株细 菌MIC值进行计算, 最终获得不同给药方式对临 床细菌取得有效PK/PD目标值的整体概率。 vMonte Carlo模拟可以进行: 理想细菌清除效果- - PK/PD参数值的确定 如何给药- -才能达到这一参数值 v MPC理论与应用 v氟喹酮的剂量越来越大 v 0.2 bid， 0.3 bid， 0.5qd，0.6 qd v0.75qd v？ MPC的理论依据 v细菌产生耐药性包括两个方面： 耐药突变株的产生 选择性富集扩增 Plateau Drug concentration Colonies recovered MIC MPC 在MIC 浓度下，细菌只要发生一步耐药突变，就可成为优势生长而富集扩增； 在MPC时，细菌必须同时发生两次或更多次耐药突变，才能富集扩增。 MPC的理论依据 防突变浓度 （mutant prevention concentration MPC ）是指防止耐药突 变菌株被选择性富 集扩增所需的最低 抗菌药物浓度。 MPC， MSW 突变选择窗（mutant selection window MSW）最低抑菌浓度与 防突变浓度之间的浓度范围即 为突变选择窗。 优化目标：提高药物浓度 缩窄突变选择窗 v提高药物浓度，抑制一步突变株的大量生 长，防止二次耐药突变株的产生。 v药物不良反应？ 目前的治疗策略 抗菌药物的附加损害 Collateral damage: v抗菌药物对“正常的益生菌群”造成细菌生态学损 害及不良反应 v选择出耐药菌 v选择出MDR菌株外排泵的激活 v选择出致病性强的菌株 抗菌药物与耐药菌株选择的相关性 MDR 铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌 产ESBLs菌株 难辨梭状芽孢杆菌 MRSA VRE 喹 诺 酮 三 代 头 孢 四代头孢菌素 （头孢吡肟） 碳青霉烯类 （亚胺培南/美罗培南 ） 嗜麦芽窄食单胞菌 二、给药方案与药物疗效 及不良反应 1. -内酰胺类抗菌药物 -内酰胺类抗菌药物-给药方案 vt1/2 短 v无明显PAE v时间依赖性抗生素 TCMIC = 40-60% v如何给药才能获得？ -内酰胺类 P PK K/P/PD D导向的抗菌药物应用导向的抗菌药物应用 -优化用药方案优化用药方案 3“D”原则 Drug 1. PD 优异的抗菌活性(MIC90値低的药物) 2. PK 具有充分的组织浓度 Dose 3.增加每天的 用药次数 4.增加每次的 使用剂量 Duration5.延长每次 用药的持续时间 美罗培南给药方案优化研究 对对 - -内酰胺药物提高内酰胺药物提高疗效疗效的策略的策略 从PK/PD理论到临床 MIC=4MIC=4 g/mlg/ml时，时，美罗培南不同的给药方案美罗培南不同的给药方案TaMTaM 1.5g/day2g/day3g/day u对于MIC4g/ml的细菌，通常为肠杆菌科细菌， u推荐：美罗培南0.5g q8h 或q6h, 可以不延长点滴时间。 2g/day3g/day4.5g/day4g/day MIC=8g/ml时，美罗培南不同的给药方案TaM u对于MIC4 g/ml的细菌，通常为绿脓杆菌、不动杆菌。 u推荐：美罗培南单次剂量从1g起，1-2g, q8h 或q6h, u建议：延长点滴时间。 3g/day4g/day6g/day4.5g/day6g/day MIC=16g/ml时，美罗培南不同的给药方案TaM u美罗培南每日最大剂量可达6g，不良反应无明显增加。 u在没有肾功能障碍时，不推荐q12的给药方法。 A组：快滴 美罗培南 1g NS 100ml ivd, q8h 持续30分钟 B组：慢滴 美罗培南 1g NS 50ml 泵入, q8h 持续3小时 C组：先快后慢 美罗培南 1g NS 50ml 泵入, q8h 。在前 0.25h 泵入0.4g，其 后2.75h 泵入0.6g 结果：给药72小时后，WBC变化值C组与A组比较具有统计 学意义（P林可4-8倍。 v 作用机制：本品为抑菌剂。抑制细菌蛋白合成， 作用与红霉素相同，二者不可同用。 v 分布特征：此类药物组织浓度高，尤其是在骨 组织能够达到较高的浓度。 v 抗菌特点：对G+菌、厌氧菌有良好的抗菌作用， 常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗。 v ADRs： 过敏：死亡率高 易引起伪膜性肠炎，可用甲硝唑、万古霉素治疗。 神经肌肉阻滞作用 用药注意事项 v限速静滴（0.6-1.2:1h)，不可静推。 克林霉素磷酸酯注射液，儿童不能肌注（含苯甲醇） v过敏 v伪膜性肠炎 v避免与其它具有神经肌肉阻滞作用的药物合用 案例：案例： 1. 1. 患者，李某，中年男性，感冒。患者，李某，中年男性，感冒。 丁胺卡那丁胺卡那+ +克林霉素克林霉素- - - - -植物人植物人 警示：避免具有共同警示：避免具有共同ADRADR的药品的联用。的药品的联用。 2.2.华西医院 女，18岁，阑尾切除手术 预防感染用：克林霉素 病人死亡 40 20152015版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择 2015版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择 20152015版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择 2015 2015版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择 注：注：11所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 2 2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或或类切口的妇产类切口的妇产 科手术，科手术，如果患者对如果患者对 - -内酰胺类抗菌药物过敏，内酰胺类抗菌药物过敏，可用可用克林素霉克林素霉+ +氨基糖苷类氨基糖苷类，或，或氨基糖氨基糖 苷类苷类+ +甲硝唑。甲硝唑。 3 3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛 4 4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 5 5表中表中“”“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。 20152015版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择 4. 喹诺酮类（Quinolones ) v v 喹诺酮类是60年代以来开发的新型合成抗菌药物，具有 抗菌谱广，抗菌作用强、用药方便等特点，是目前临床 上应用广泛、发展非常迅速的一类抗菌药物。 氟喹诺酮类：品种分布 v 诺氟沙星，培氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星 依诺沙星，洛美沙星，芦氟沙星，氟罗沙星 托氟沙星，那氟沙星，左氟沙星，司帕沙星 莫西沙星，加替沙星， 巴洛沙星， 吉米沙星 Company Logo 氟喹诺酮类 v MPC 研究、PK/PD 研究 qd 给药 v For fluoroquinolones vs gram negative bacteria, the optimal 24h-AUC/MIC ratio is approximately 125. v Versus gram positives, 40 appears to be optimal. vqd Vs bid ?-作用与疗效特征？医疗官司？ Fluoroquinolone Pharmacodynamics vs S. pneumoniae 24h-AUC/MIC ratio Microbiological Response 33.7 (100%) Ambrose et al, Antimicrob Agents Chemo 10: 2793, 2001 案 例 v 76老年，女性，因腿部肿疼，来院就诊，诊断为丹毒。 v 治疗： 生理盐水 250ml 左克 0.3 妥苏（奥硝唑氯化钠注射液）0.5(250ml)4 qd 社区医疗服务站： 开始滴左克约5分钟，患者感觉胸闷，呼吸困难，值班 护士换上妥苏，病人状态更加严重，护叫医师给予抢救的 同时（Dex、肾上腺素、氨茶碱、多巴胺等药物），打120 ，去医院抢救无效，死亡。 案案 例：例： vv患者告医院：患者告医院： 剂量过大（对于老年人） 所开的两个药不能连续滴注 vv警示：警示： v遵从药品说明书给药的重要性 v注意续滴过程中可发生的药物相互作用 5.阿奇霉素容易引发心脏病？阿奇霉素容易引发心脏病？ 2013-03-19 2013-03-19 n n 2013. 32013. 3月月1212日日，美国食品和药物管理局（，美国食品和药物管理局（FDAFDA）发布警）发布警 告称，抗生素阿奇霉素可导致心脏活动异常，引起告称，抗生素阿奇霉素可导致心脏活动异常，引起致命致命 性心律失常性心律失常（尖端扭转型室性心动过速和多形性室性心 动过速）。 n n 以往个案报道，阿奇霉素有延长以往个案报道，阿奇霉素有延长QTQT间期副作用，可导间期副作用，可导 致致尖端扭转型室性心动过速和多形性室性心动过速。尖端扭转型室性心动过速和多形性室性心动过速。 n n 20092009年美国年美国FDAFDA的不良事件通报系统报告了的不良事件通报系统报告了至少至少2020例例阿阿 奇霉素相关的奇霉素相关的尖端扭转型室速尖端扭转型室速。 5.阿奇霉素容易引发心脏病？ 2013-03-19 n FDA建议以下人群应用阿奇霉素时应考虑到其引起致命性 心律失常的风险： n确诊的QT间期延长，先天性长QT间期综合征，有尖端 扭转型室速病史，心动过缓，或失代偿性心力衰竭； n正在使用延长QT间期的药物； n患者处于促心律失常状态：例如未纠正的低钾血症、低 镁血症、临床上明显的心动过缓和正在服用IA类抗心律 失常药物； n老年心脏病患者：对影响QT间期的药物更为敏感。 n n 更换抗菌药物时，注意更换抗菌药物时，注意氟喹诺酮类也有此毒性。氟喹诺酮类也有此毒性。 6.6.甲硝唑甲硝唑- -膀胱炎膀胱炎 - -医疗纠纷医疗纠纷 v 患者，女，11岁（30kg)，石头击伤左耳，去当地医院 ，行清创缝合术。 v 术后： NS 250ml + 青霉素 640万U ivd qd, 3天 0.2%甲硝唑 250ml ivd qd, 5天 第4天患儿感觉排尿困难，血尿，大量喝水 第5天仍有上述症状，大夫不以为是ADR 第6天改成0.2%甲硝唑125ml ivd qd, 1天 第6天：患儿尿频、尿急、尿痛及尿中有血丝， 腹部不适及排尿困难，尿常规示：单纯血尿 53 甲硝唑-膀胱炎 -医疗纠纷 vv第第7 7天：天： NS 250ml +NS 250ml +青霉素质青霉素质 640640万万U +U +氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素3.0 3.0 ivd qd, 1ivd qd, 1天天 5%GS 200ml+5%SB 60ml ivd qd, 15%GS 200ml+5%SB 60ml ivd qd, 1天天 0.2%0.2%甲硝唑甲硝唑125ml ivd qd, 5125ml ivd qd, 5天天 vv用药后症状更为明显用药后症状更为明显 vv第第9 9天天B B超示：膀胱壁不均匀，壁后，盆腔液性超示：膀胱壁不均匀，壁后，盆腔液性 暗区暗区 54 甲硝唑-膀胱炎 -医疗纠纷 n 第11天去齐鲁医院，诊断为膀胱炎，经抗生素、苏 打、止血药、补液，14天出院。 n 此后患儿自术无力、心慌、手脚麻木、反复发热 n 5月后省立医院诊断 贫血，治疗后效果不佳 n 去当地医院诊断为：上感、风湿热待排，反复应用 激素类药物 n 6月后诊断为间质性肾炎，多药过敏 n 9月后又去齐鲁医院诊断为：慢性膀胱炎、结缔组织 病观察 55 甲硝唑-膀胱炎 -医疗纠纷 n 1年后间歇发热伴下肢肌痛10个月，诊断为：皮肌炎、 幼年型类风湿 n 北京协和医院诊治（未住院），此后有时出现胸闷、 乏力、腰痛、腿痛、头痛，未再发热。 n 。 n 牙齿脱落 n 反复诉讼理由：单次剂量超剂量 n 四级医疗事故，医方承担主要责任 56 v15-30%病例出现不良反应： vv消化道反应：消化道反应：最为常见，包括恶心、呕吐、食最为常见，包括恶心、呕吐、食 欲不振、腹部绞痛，一般不影响治疗；欲不振、腹部绞痛，一般不影响治疗； vv神经系统症状：神经系统症状：有头痛、眩晕，偶有感觉异常有头痛、眩晕，偶有感觉异常 、肢体麻木、共济失调、多发性神经炎等，大、肢体麻木、共济失调、多发性神经炎等，大 剂量可致抽搐。剂量可致抽搐。 vv少数病例发生：少数病例发生：荨麻疹、潮红、瘙痒、膀胱炎 、排尿困难、口中金属味及白细胞减少等，均 属可逆性，停药后自行恢复。 57 甲硝唑-膀胱炎 -医疗纠纷 vv【禁忌禁忌】有活动性中枢神经系统疾患和血液病有活动性中枢神经系统疾患和血液病 者禁用，孕妇及哺乳期妇女禁用。者禁用，孕妇及哺乳期妇女禁用。 vv【注意事项注意事项】 本品的代谢产物本品的代谢产物可使可使尿液呈深红色。 原有肝脏疾病，剂量应减少。出现运动失调或其原有肝脏疾病，剂量应减少。出现运动失调或其 他中枢神经系统症状时应停药。重复一个疗程之他中枢神经系统症状时应停药。重复一个疗程之 前，应做白细胞计数。前，应做白细胞计数。 本品可抑制酒精代谢，用药期间应戒酒，饮酒后本品可抑制酒精代谢，用药期间应戒酒，饮酒后 可能出现腹痛、呕吐、头痛等症状。可能出现腹痛、呕吐、头痛等症状。 58 甲硝唑-膀胱炎 -医疗纠纷 甲硝唑-膀胱炎 -医疗纠纷 vv用法用量：用法用量：静脉滴注静脉滴注 成人常用量：成人常用量： 厌氧菌感染，静脉给药首次按体厌氧菌感染，静脉给药首次按体 重重15mg/kg(70kg15mg/kg(70kg成人为成人为 1g)1g)，维持量按体重维持量按体重 7.5mg/kg7.5mg/kg，每，每6868小时静脉滴注一次。小时静脉滴注一次。 小儿常用量小儿常用量 厌氧菌感染的注射剂量同成人厌氧菌感染的注射剂量同成人 59 警示： vv熟读药品说明书，了解不良反应熟读药品说明书，了解不良反应 vv一旦有其一旦有其ADRADR表现，及时停药表现，及时停药 vv排查原因，及时处理排查原因，及时处理 60 61 7.抗感染药物过敏反应案例 n n 医疗纠纷案例：医疗纠纷案例： n n头孢曲松头孢曲松 n n头孢派酮头孢派酮 n n阿奇阿奇 n n左左氧氧 n n伊曲康唑伊曲康唑 n n痰热痰热清清 62 3.3.过敏史了解：过敏史了解： 头孢曲松过敏反应头孢曲松过敏反应 n n 案例案例-5-5： n n头孢曲松头孢曲松：某患者于诊所静滴头孢曲松，滴入：某患者于诊所静滴头孢曲松，滴入 不到不到5ml, 5ml, 发生速发型过敏性休克，发生速发型过敏性休克，抢救无抢救无 效死亡。效死亡。 n n某患者术前感冒、咳痰，应用头孢曲松，呼吸某患者术前感冒、咳痰，应用头孢曲松，呼吸 困难、血压下降、意识障碍。，困难、血压下降、意识障碍。， 救治救治2020天好转。天好转。 有青霉素速发型过敏反应史有青霉素速发型过敏反应史 警示： n n 询问过敏史，询问过敏史，过敏皮试！过敏皮试！ n n 掌握禁忌症：掌握禁忌症：有青霉素过敏性休克史的病人、有青霉素过敏性休克史的病人、 对头孢类过敏的病人，禁用！对头孢类过敏的病人，禁用！ vv头孢曲松过敏反应的特征？头孢曲松过敏反应的特征？ 63 案例案例- -： vv头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦：舒巴坦： 过敏反应导致亡过敏反应导致亡 戒酒硫样反应导致死亡戒酒硫样反应导致死亡 uu头头孢哌酮/舒巴坦 致过敏死亡 u头孢哌酮舒巴坦 致严重过敏反应1例 u头孢哌酮/舒巴坦 致过敏性休克死亡1例 u头孢哌酮钠舒巴坦钠 延迟型过敏反应致死亡1例 65 案例：案例：输注阿奇霉素导致死亡输注阿奇霉素导致死亡 n n 医疗纠纷：医疗纠纷：某中年男性，患普通感冒，在村卫某中年男性，患普通感冒，在村卫 生室就诊。上午用克林霉素，效果差。下午生室就诊。上午用克林霉素，效果差。下午5 5 点换用点换用阿奇霉素阿奇霉素：0.5g+5%GS 500ml0.5g+5%GS 500ml静滴，打静滴，打 上后医生去给另一患者拔针。上后医生去给另一患者拔针。1515分钟后患者感分钟后患者感 到不适，胸闷、呼吸困难（喉头水肿）到不适，胸闷、呼吸困难（喉头水肿）。 医生回来后给予医生回来后给予DexDex，肾上腺素等，效果差，肾上腺素等，效果差， 患者死亡。患者死亡。 n n 阿奇霉素阿奇霉素-致死致死 输输 液液 反反 应应与过敏反应与过敏反应 v输液反应：系静脉输液时由致热源（致热原、 死菌、游离的菌体蛋白）、药物、杂质、输液 瓶清洁消毒不完善或再次被污染、药液温度过 低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起 v发热反应的临床表现，主要为发冷、寒战、面 部和四肢发绀，继而发热，体温可达41-42。 v可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵 妄等。 v严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸 衰竭等症状而导致死亡。 常见输液反应类型常见输液反应类型 vv 热原反应：热原反应：主要是主要是细菌内毒素、死菌、游离菌体蛋白等细菌内毒素、死菌、游离菌体蛋白等 致热源致热源经过静脉输液剂进入体内累积量超过人体耐受量经过静脉输液剂进入体内累积量超过人体耐受量 时，便发生热原反应。时，便发生热原反应。 vv 热原样反应热原样反应 ：输液中输液中不溶性微粒不溶性微粒引起引起类似热原的反应类似热原的反应， 主要是生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输液环主要是生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输液环 境污染。 境污染。 vv 过敏反应过敏反应：除表现有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏除表现有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏 反应外，临床常见严重过敏反应，反应外，临床常见严重过敏反应，难与热原反应区别难与热原反应区别。 vv 循环负荷过重（肺水肿）：循环负荷过重（肺水肿）：输液速度过快、量过大引起输液速度过快、量过大引起 vv 细菌污染：细菌污染：被活细菌或真菌污染的液体进入体内而引起被活细菌或真菌污染的液体进入体内而引起 的一种比热原反应严重的急性细菌性感染反应，如严重的一种比热原反应严重的急性细菌性感染反应，如严重 的菌血症或败血症。的菌血症或败血症。 输液反应的原因输液反应的原因-1-1 vv药物因素：药物因素： vv 大输液质量：大输液质量：原料污染、生产过程污染、消毒不彻底；在搬原料污染、生产过程污染、消毒不彻底；在搬 运、贮存、使用中，发生碰撞出现细小运、贮存、使用中，发生碰撞出现细小裂纹、瓶口松动漏气裂纹、瓶口松动漏气 vv 添加药物添加药物：质量不合格；剂量过大、浓度过高；添加药物与质量不合格；剂量过大、浓度过高；添加药物与 输液发生物理变化或分解、聚合等；输液发生物理变化或分解、聚合等； vv 热原迭加：热原迭加：静脉给药时，当进入体内热原质静脉给药时，当进入体内热原质细菌内毒素细菌内毒素达到达到 一定量，患者即发生热原反应。静脉滴注给药时，应尽量减一定量，患者即发生热原反应。静脉滴注给药时，应尽量减 少配伍药物品种。少配伍药物品种。 vv 微粒迭加：微粒迭加：联合用药较多，使不溶性微粒增多。配液顺序不联合用药较多，使不溶性微粒增多。配液顺序不 当、输液器具、输液环境也是引起微粒迭加的原因。如粉针当、输液器具、输液环境也是引起微粒迭加的原因。如粉针 剂溶解不全、输液剂溶解不全、输液pHpH改变、配制过程操作不当等。改变、配制过程操作不当等。 vv 稀释剂选择不当：稀释剂选择不当：如血塞通、生脉、银杏叶等如血塞通、生脉、银杏叶等中草药针剂中草药针剂发发 生输液反应较多。生输液反应较多。 中草药针剂与中草药针剂与NSNS配伍后常可因配伍后常可因盐析作用盐析作用而而 产生产生大量不溶性微粒大量不溶性微粒。 vv 配伍致输液不良反应增加！配伍致输液不良反应增加！ 输液反应的原因输液反应的原因-2-2 vv 输液操作因素：输液操作因素： 操作前不注意洗手；操作前不注意洗手； 配药间及输液间空气洁净度不合要求；配药间及输液间空气洁净度不合要求； 碘酒、酒精浓度过低、消毒剂不合格；碘酒、酒精浓度过低、消毒剂不合格； 留置针，肝素液污染细菌。留置针，肝素液污染细菌。 vv 输液的速度不当：输液的速度不当： 中国药典中国药典20002000版规定，静脉给药的内毒素阈值为版规定，静脉给药的内毒素阈值为5EU5EU (kgh)(kgh)，经细菌内毒素检查合格的产品，如果，经细菌内毒素检查合格的产品，如果静脉滴注速静脉滴注速 度过快度过快，单位时间内进入体内的内毒素的量可能超过个体，单位时间内进入体内的内毒素的量可能超过个体 耐受阈值，对体质虚弱或敏感患者可能引发输液反应。耐受阈值，对体质虚弱或敏感患者可能引发输液反应。 静滴含静滴含K + K + 、Ca 2+ Ca 2+ 、Mg 2+ Mg 2+ 等离子的药物时，如等离子的药物时，如滴速过滴速过 快敏感患者可引起输液反应快敏感患者可引起输液反应。对体质较弱或敏感患者一定。对体质较弱或敏感患者一定 要控制滴速。要控制滴速。 输液反应、输液反应、过敏问题过敏问题 警觉意识很重要警觉意识很重要 发现问题及时停药发现问题及时停药 急救措施到位急救措施到位 uu患者，男，患者，男，4848岁，发热不适岁，发热不适3 3天开三轮车去医院天开三轮车去医院 看病，近中午来到医院看病，近中午来到医院 uu门冬氨酸钾镁、奥美拉唑、痰热清、维生素门冬氨酸钾镁、奥美拉唑、痰热清、维生素C C、 B6B6，能量合剂，能量合剂， uu滴痰热清滴痰热清 半瓶时患者家属告知大夫不舒服，大半瓶时患者家属告知大夫不舒服，大 夫没做任何处理，继续滴，夫没做任何处理，继续滴，3030分种后患者情况分种后患者情况 加重，抢救无效死亡。加重，抢救无效死亡。 71 痰热清痰热清 引起引起死亡案例死亡案例 存在问题：存在问题： vv处理不及时，意识不够处理不及时，意识不够 vv用药没任何依据，没做任何检查用药没任何依据，没做任何检查 vv用药多，是否都有必要？用药多，是否都有必要？ vv因患者爱喝酒，诊断为酒精性肝衰竭？因患者爱喝酒，诊断为酒精性肝衰竭？ 72 8.8.抗病毒药物的给药方案抗病毒药物的给药方案与与ADRADR - -阿阿昔洛韦的肾毒性与防范昔洛韦的肾毒性与防范 vv 通过遇到的一个问题，规范全院本药品的应用通过遇到的一个问题，规范全院本药品的应用 vv 阿昔洛韦阿昔洛韦+NS 100ml, 0.5 bid iv drip+NS 100ml, 0.5 bid iv drip vv 症状：腰痛症状：腰痛 vv 检查：肾功能