腹部评估(高护-健康评估).ppt

腹 部 评 估 教学目标 掌握：腹部检查的方法、内容和顺序。 熟悉：腹部检查常见体征的发生机理、特点 及临床意义。 了解：腹部常见疾病的主要症状和体征。 腹部的解剖位置 上起于膈，下止于骨盆入口 前面和侧面为腹壁 后面为脊柱和腰肌 主要由腹壁、腹腔和腹腔内的脏器 组成 腹部体表标志及分区 视诊 听诊 叩诊 触诊（最重要） 腹部常见病变的主要症状和体征 检查方法 腹部检查内容 体表标志 肋弓由第8-10肋软 骨构成，下缘为腹 部上界，常用于腹 部分区、肝脾测量 及胆囊点定位。 为两侧肋弓在剑突根 部形成的夹角（胸骨 下角）。用于判断体 型及肝脏测量。 为腹部中心，平第3 -4腰椎之间，常作 为腹部四区分法、 阑尾压痛点、腰椎 穿刺的定位标志。 髂嵴前上方的突出 点，常作为腹部九 区分法、阑尾压痛 点的定位标志、骨 髓穿刺部位。 锁骨中线的延续，常 为手术切口位置。 是胸骨中线的延续 ，为腹部四区分法 的垂直线。 两侧腹股沟韧带与 耻骨联合上缘共同 构成腹部体表的下 界，为寻找股动、 静脉的标志。 腹部分区 & 四区分法 & 九区分法 借助体表标志及若干 人工划线，将腹部分 为几个区域。 体 表 分 区 四 分 区 法 体表分区：九区分法 上水平线：两侧肋弓 下缘最低点连线 下水平线：两侧髂前 上棘连线 两垂直线：通过左右 髂前上棘至腹中线 连线的中点的垂线 视 诊 【注意事项】 室内温暖，光线充足、柔和 被检查者取仰卧位，充分暴露全腹（上自 剑突，下至耻骨联合！？） 医师常位于患者右侧 自上而下、视线与腹平面水平 视 诊 【视诊内容】 腹部外形、呼吸运动 、腹壁皮肤、 腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁及腹 股沟等其它情况（皮疹、疝、腹纹、斑 痣等） 视 诊 【腹部外形】 （肋缘至耻骨联合平面为准） 正常：对称、平坦，可为低平、饱满 异常：腹部膨隆 腹部凹陷 健康成年人平卧位时 ，前腹面处于肋缘到 耻骨联合平面或略低 ，称腹部平坦。 肥胖者或小儿前腹 面略高于肋缘到耻 骨联合的平面，称 腹部饱满。 视 诊 腹部膨隆：平卧位时前腹壁明显隆起。 全腹隆起：腹部弥漫性隆起，呈球形或扁 圆形。常可见 腹腔积液（蛙腹；尖腹） 腹腔积气 腹腔内巨大包块 其他：妊娠晚期、肥胖等。 又称气腹，腹部呈球 形，体位改变时腹部 外形不变（肠梗阻、 肠麻痹、胃肠穿孔、 治疗性人工气腹）。 腹部呈球形，体位 改变时外形不会改 变（巨大卵巢囊肿 、畸胎瘤）。 视 诊 局部膨隆：见于脏器肿大、腹内肿瘤 、疝、腹内炎性包块、胃或肠胀气、腹壁 肿块等。 鉴别腹腔内和腹壁所致的局部膨隆： 嘱病人仰卧位，屈颈抬肩，使腹壁肌肉紧 张，若肿块更加明显，说明肿块位于腹壁 上；若不明显或消失，说明肿块位于腹腔 内，被收缩变硬的腹肌所遮盖。 蛙 腹 当腹腔大量积 液时，平卧位腹 壁松弛液体下沉 于腹腔两侧，腹 部呈扁而宽状， 如肝硬化腹水、 心衰、缩窄性心 包炎、肾病综合 征等。 尖 腹 尖腹：腹腔积液同时伴有腹膜炎症或肿 瘤浸润、腹膜增厚、腹肌紧张，腹部 呈尖凸型。 腹围：为观察腹部膨隆程度及变化，相 同条件、固定时间、排空小便、平卧 用软尺绕脐一周。单位：cm 视 诊 腹部凹陷 全腹凹陷：前腹壁凹陷低于上述平面，见 于消瘦、脱水。 舟状腹：仰卧位时，前腹壁凹陷几乎贴近 脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，形 如舟状。见于明显消瘦、严重脱水、恶 病质等。 局部凹陷：多见于手术后疤痕收缩。 视 诊 【呼吸运动】 减弱：常见于急性腹痛、腹膜炎症、腹 水腹腔内巨大肿物或妊娠等。 消失：常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎 或膈肌麻痹等。 增强：常见于胸腔疾病（积液、积气等） 。 视 诊 【腹壁静脉】 一般人腹部静脉不显露；少数瘦、皮 肤白、松、薄的人，有时可见静脉暴露于 皮肤，但少、直。 异常：腹壁静脉曲张或扩张，常见于 门脉高压或上、下腔静脉梗阻。 视 诊 检查静脉血流方向方法：指压法 门静脉阻塞静脉血流方向分布：方向正 常，即脐上向上， 脐下向下 下腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向上 上腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向下 血流方向的检查（指压法） 门 静 脉 阻 塞 静 脉 血 流 方 向 下 腔 静 脉 阻 塞 静 脉 血 流 方 向 视 诊 【胃肠型及蠕动波】 正常时看不到，偶见于腹壁菲薄或松驰 的老年人和极度消瘦者。胃肠梗阻时可见（ 幽门梗阻、胃潴留、肠梗阻）。 胃型或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻 近端的胃或肠段饱满而隆起，显出胃或肠的 轮廓。从腹部看到梗阻近端的胃或肠段蠕动 ，称之为蠕动波。 视 诊 正蠕动波：胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢 地向右推进，至右腹直肌旁消失。 逆蠕动波：自右向左的蠕动波。 小肠梗阻时，蠕动波多在脐部。 结肠远端梗阻时，肠型及蠕动波多位于腹部 周边。 肠麻痹时，蠕动波消失。 听 诊 【肠鸣音】 定义：肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之 而流动产生一种断断续续的气过水声 肠鸣音正常：4-5次/分 听诊部位：全腹可闻及，脐周最清楚 听诊时间：1分钟、有时持续3-5分钟 听 诊 肠鸣音活跃：10次/分，音调不高亢，见 于急性胃肠炎、大出血、某些药物（泻药）。 肠鸣音亢进：多10次/分，高亢或金属音 见于机械性肠梗阻。 肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或数分钟才听 到一次，见于低钾血症、便秘、腹膜炎。 肠鸣音消失：3-5min未听到一次肠鸣音，用 手指轻叩或搔弹腹部仍不能诱发肠鸣音。见于 急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻。 听 诊 振水音：病人取仰卧位，将听诊器放于上腹 部，评估者用稍弯曲的手指在病人的上腹 部作连续迅速的冲击动作。若胃内有液体 积存，则可听到胃内气体与液体相撞击而 产生的声音。 正常在进食较多液体后会出现振水音。 空腹或餐后6-8h以上，仍能闻及振水音，表 示胃内有液体潴留（幽门梗阻、胃扩张） 听 诊 【血管杂音】 正常人腹部无血管杂音，若闻及则有病理意义 。 动脉性（喷射性杂音）：腹主动脉瘤、腹主 动脉狭窄（腹中部）、肾动脉狭窄（左右上 腹） 静脉性（嗡鸣音）：为静脉血流增加的表现 多见于门脉高压有严重腹壁静脉曲张形成时 （脐周或上腹） 叩 诊 方 法：常用间接叩诊法 叩诊音：正常大部分为鼓音（肝、脾、增大 的膀胱和子宫，两侧腹部近腰肌处为浊音 或实音）。 鼓音明显，范围增大：胃肠道高度胀气、人 工气腹或胃肠穿孔。 鼓音范围缩小：肝脏、脾脏或其他实质性脏 器肿大。 叩 诊 肝叩诊 肝上界： 右锁骨中线第5肋间 肝下界：不易叩准，多以触诊确定（右季 肋下缘） 肝上下径：在右锁骨中线上，正常为9- 11cm 矮胖体型者肝上下界可上移一个肋间隙 瘦长体型者可下移一个肋间隙 肝脏叩诊 原则： 肝上界： 自上向下 肝下界： 自下往上 叩 诊 肝浊音界 扩大肝癌、肝脓肿、肝炎、多囊肝 缩小暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬 化、胃肠胀气等 消失急性胃肠穿孔 上移右肺纤维化、右下肺不张及气腹 鼓肠等 下移肺气肿、右侧张力性气胸等 叩 诊 肝区叩击痛 评估者左手掌平置于病人的肝区所在部 位，右手握拳，以轻至中等力量叩击左手 手背。 正常人肝区无叩击痛，肝区叩击痛见于 肝炎、肝脓肿、肝淤血。 叩 诊 移动性浊音 腹腔内有较多游离液体时，因重力多 沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊 呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音，当改变体 位时出现浊音区变动的现象。因体位不同 而出现浊音区移动的现象为移动性浊音。 阳性：腹腔游离腹水1000ml 移动性浊音检查 肋脊角叩诊 方法：间接叩诊法 正常无肋脊角叩击痛 临床意义：主要检查 肾脏病变。肋脊角叩 痛见于肾炎、肾结石 、肾结核、肾周围炎 等。 叩 诊 膀胱叩诊：在耻骨联合上方进行叩诊，判 断膀胱的膨胀程度。 临床意义：尿液充盈时，耻骨上方可叩得 圆形浊音区，排尿后转为鼓音。 触 诊 【注意事项】 低枕仰卧，两腿屈曲，微张口腹式呼吸 医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔 转移注意力，减少腹肌紧张 检查顺序：左右（逆时针方向）、下上 、浅深、健侧患侧（逐渐移向病变区域 ） 触诊检查体位 触 诊 【触诊方法】 1、浅部触诊法 (下压1cm) 2、深部触诊法 （下压2cm以上） 深部滑行触诊 双手触诊 深压触诊 检查腹壁紧张度、浅 表压痛、包块、搏动 和腹壁上的肿物。 检查腹腔脏器的大小、 形态、压痛、反跳痛、 腹腔内包块。 浅部触诊法 手指掌面轻 压腹壁，掌指 关节用力下压 1cm 适合：腹壁 紧张度、抵抗 感、表浅的压 痛、包块、搏 动和腹壁肿块 深部滑行触诊法 手法：2、3 4指末端逐渐压 向腹后壁，作 上下左右滑动 触摸。 适合：腹腔 深部包块和脏 器病变。 双手触诊法 手法：右手同 上，左手置于被 检查脏器后面托 起 适合：肝、脾 肾等脏器和腹腔 肿块 深压触诊 用1-3个手指几乎 垂直腹壁逐渐深压 探测深在病变或压 痛点。出现压痛后 停留片刻迅速将手 抬起，出现腹痛加 剧和伴痛苦表情称 反跳痛； 适合：阑尾、胆 囊、反跳痛 触 诊 【触诊内容】 腹壁紧张度 腹部包块 压痛、反跳痛 脏器触诊 触 诊 【腹壁紧张度】 正常情况：腹壁有一定的张力，但触之柔软 ，称腹壁柔软。 腹壁紧张度增加 全腹肌紧张：腹腔内容物增加或者脏器破裂、 穿孔等。 局部腹肌紧张：脏器炎症波及腹膜，见于急性 胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎。 触 诊 揉面感 慢性炎症对腹膜刺激，伴有腹膜增厚和肠 管、肠系膜的粘连，使腹壁柔韧而具抵抗力 不易压陷。 见于：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎、血腹 。 板状腹 急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫 性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹 壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。 触 诊 腹壁紧张度减弱 全腹减弱：见于慢性消耗性疾病或大量放 腹水后；经产妇或老年体弱、脱水患者 ；脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力 。 局部减弱：较少见，多由于局部腹肌瘫痪 或缺陷（如腹壁疝等）。 触 诊 压痛：由浅入深触压腹部引起疼痛。见于脏 器的炎症、肿瘤、破裂、扭转及腹膜受刺 激（炎症、出血等）。 常见固定压痛点 胆囊压痛点：右锁骨中线与肋缘交界处 阑尾压痛点：脐与右骼前上棘连线中、外 1/3交界处的麦氏点。 触 诊 反跳痛：深压腹部出现压痛后手指于原位停 留片刻，使压痛感觉趋于稳定后迅速抬手 ，疼痛骤然加剧。表明腹膜壁层已受炎症 累及。多见于腹内脏器病变。 腹膜炎的病人常有腹肌紧张、压痛与反跳痛 ，称腹膜刺激征。 腹部常见部位的压痛点 胃炎或溃疡 十二指肠溃疡 胰腺炎或肿瘤 胆囊 阑尾炎 小肠疾病 膀胱或子宫病变 回盲部炎症、结核 乙状结肠炎症或肿瘤 脾或结肠脾曲病变 肝或结肠肝曲病变 胰腺炎的腰部压痛点 触 诊 【脏器触诊】 肝脏触诊：单手、双手触诊法 右手食指桡侧指腹触肝。 从平脐水平开始，食指桡侧与肋缘平行。 自下而上触向肋缘，直到触及肝缘或肋缘 为止。 腹式呼吸配合，呼气稍前下压，吸气稍后 抬起。 注意双线触诊（右肋缘下、剑突下）。 避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始）。 触 诊 注意：大小、质地、表面状态和边缘、压痛 搏动、肝区摩擦感、肝-颈静脉反流 正常：大小：右肋下1cm，剑突下5cm 质地：质软，如触口唇 边缘及表面：整齐、光滑 压痛：无 触 诊 肝界下移：肺气肿、胸腔积液、内脏下垂 肝脏肿大： a：弥漫性肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、 血液病、寄生虫病、布加综合征等 b：局限性肿大：肝脓疡、肝肿瘤等 c：肝脏缩小：门脉性肝硬化、肝坏死 触 诊 质地改变：质韧如触鼻尖（急性肝炎、脂肪肝 、慢性肝炎）；质硬如触前额（肝硬化、肝癌 ）。 肝淤血、脂肪肝：表面光滑、边缘钝圆。 肝硬化：表面不光滑、呈不均匀的结节状，边 缘锐薄不整齐。 肝癌：表面高低不平呈大结节状，且边缘厚薄 不一。 触 诊 脾脏触诊 位于左季肋区，正常不能触及。内脏下垂， 胸腔积液或积气等可致膈肌下降，脾脏也随 之向下移位，深吸气时可在左肋缘下触及。 方法：单手、双手触诊法 内容：形态、大小、质地、表面情况、压痛 。 脾脏触诊 触 诊 肿大脾脏大小测量（深吸气时，脾下缘至肋 缘的距离） 轻度：肋下2cm，质地多较柔软。见于慢性 肝炎，伤寒，粟粒性结核，败血症等 中度：肋下2cm,但在脐水平以上，见于肝硬 化、疟疾后遗症、慢性溶血性黄疸 高度：超过脐水平线或前正中线（巨脾）， 见于慢性粒细胞性白血病、晚期血吸虫病 、淋巴瘤等。 肿大脾脏大小测量 第测量（甲乙线） 指左锁骨中线与左肋缘 交点至脾下缘的距离（ 以CM表示） 第测量（甲丙线） 指左锁骨中线与左肋缘 交点至脾最远点的距离 第测量（丁戊线） 指脾右缘与前正中线的 距离 触 诊 胆囊触诊 正常不能触及，胆囊肿大超出肝缘及肋缘 时在右肋下腹直肌外缘可触及。 方法：单手滑行触诊法或钩指触诊法 胆囊肿大：呈囊性、梨形。见于急性胆囊 炎、壶腹周围癌、胆囊结石、胆囊癌 胆囊触诊 触 诊 Murphy征的检查方法 Murphy征阳性：胆囊触诊时，在吸气过程 中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指，即可 引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛 而致吸气