乙肝艾滋病母婴传播预防(王红).pptVIP

预防乙肝母婴传播检测及干预 要点 霸州市妇幼保健院 妇产二科 王 红 2 内容 一、概述 二、乙型肝炎病毒的检测 三、慢性HBV感染临床诊断 四、慢性HBV感染者孕前孕期保 健 五. 预防乙肝母婴传播干预要点 六. 总结 3 一、概述 1 、乙型肝炎病毒的 流行病学 世界性分布 WHO 20 亿人感染过HBV 3.5 亿人为慢性HBV 感染者 约100 万人/ 年 死于HBV 感染所致的 肝衰竭、肝硬化和HCC HBsAg(+) 率2% 低度流行区 2%-8% 中低度流行 8% 高度流行区 1992 年 9.75% 4 一、概述 中国卫生部 2008 2006年 1-59岁 降至7.18% 1-4 岁 0.96% 5-14岁 2.42% 15-59岁 8.57% 1992年以来 儿童HBV感染者减少1900万 现有慢性HBV 感染者约9300 万人，慢 性乙型肝炎患者约2000 万例 W HO 2001 年指南指出HBsAg 携带者 中 90%是围产期感染。 5 一、概述 2 、乙型肝炎病毒 病原：HBV (hepatitis B virus) 嗜肝DNA 病毒科 HBV 的抵抗力较强，但65 10 小 时、煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活 。环氧乙烷( 仍保留抗原性及免疫原 性) 、戊二醛、过氧乙酸和碘伏也有 较好的灭活效果。 对干燥、紫外线均有耐受性。 8 一、概述 4、HBV 感染自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要 因素。 围产期和婴幼儿时期感染HBV ，分别 有90%和25%30% 发展成慢性感染 ， 而5 岁以后感染者仅有5%10% 发展 为慢性感染。 9 一、概述 HBV感染者与肝硬化、HCC 慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状 态有关: 免疫耐受期 很轻或无肝纤维化进展 免疫清除期 肝硬化的高发时期 肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量 呈正相关， 非肝硬化患者较少发生HCC 肝硬化患者中HCC 的年发生率为3% 6 % 。 12 二、乙型肝炎病毒的检测 检测方法 检测方法： 1.酶联免疫吸附试验（ELISA ） 2.金标记免疫分析（胶体金） 3.化学发光免疫试验（CLIA ）等。 推荐使用酶联免疫吸附试验。 定量、定性 13 二、乙型肝炎病毒的检测 检测流程： 孕产妇初次接受孕产期保健时，提供 乙肝表面抗原检测。检测结果阳性， 报告 “ 乙肝表面抗原阳性 ” ，确定乙肝 病毒感染。 有条件的地区，可在筛查时直接进 行乙肝病毒感染血清学标志物（两对 半（即乙型肝炎五项）检测。 瑩光定量RT-PCR可检测HBV的 HBV-DNA水平 14 HbsAg呈阳性孕产妇可将HBV传递给子代。 其主要发生在分娩中和分娩后，而垂直传播(分娩前宫内感 染)感染率3%，多见于乙型肝炎E抗原(HBeAg)呈阳性孕 妇。 筛查HBV血清学标志物(俗称为乙型肝炎五项)包括： HBsAg、 抗-HBs(乙型肝炎表面抗体)、 HBeAg、 抗-HBe(乙型肝炎e抗体)、 抗-HBc(乙型肝炎核心抗体)。 对其筛查的临床诊断意义在于： 1. HBsAg呈阳性，则说明HBV在复制，有传染性; 2. HBeAg呈阳性，则说明病毒载量高、HBV复制活跃 及传染性强。 3.抗-HBs为中和抗体，血清抗-HBs水平10mIU/mL即 对机体具有保护力(表1)。 15 16 三、慢性HBV 感染临床诊断 既往有乙型肝炎病史或HBsAg 阳 性超过6个月，现HBsAg 和（或） HBV DNA 仍为阳性者，可诊断为慢 性HBV 感染。 17 三、慢性HBV 感染临床诊断 慢性HBV 感染分为4种类型： 1. 慢性乙型肝炎 ( 轻度、中度和重度) （1 ）HBeAg 阳性 慢性乙型肝炎 （2 ）HBeAg 阴性 慢性乙型肝炎 2. 乙型肝炎肝硬化 ( 活动期或静止期 ) （1 ）代偿期肝硬化 （2 ）失代偿期肝硬化 18 三、慢性HBV 感染临床诊断 3. 携带者 （1 ）慢性HBV 携带者 （2 ）非活动性HBsAg 携带者 （1 ）慢性HBV 携带者 HBsAg 阳性 / HBeAg HBVDNA 阳性 1 年内随访3 次以上，ALT 和AST 正常 （2 ）非活动性HBsAg 携带者： 血清HBsAg 阳性、HBeAg 阴性、抗- HBe 阳性或阴性，HBV DNA 低于最低检 测限 ，1 年内连续随访3 次以上，ALT 均在 正常范围。 19 三、慢性HBV 感染临床诊断 4. 隐匿性慢性乙型肝炎 HBsAg阴性，血清和（或）肝组织 HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎 的临床表现。除HBV DNA阳性外， 患者可有血清 抗-HBs、抗-HBe 和（或）抗-HBc 阳性。 20 四、慢性HBV感染者孕前孕期保健 与相关科室协作，详细了解其肝炎病史及 治疗情况，正确判断疾病程度。肝功能异 常应暂缓妊娠。 妊娠期定期监测肝功能，必要时给予专科 指导或转介服务。 给予科学的营养支持和指导。 21 四、慢性HBV感染者孕前孕期保健 肝病毒感染者：大多数早、中孕肝功正常，少数 孕中、晚期ALT 升高。 ALT升高者，半数无自觉症状，出现症状示病 情较重。首发症状尿黄，消化道症状 少数 慢乙肝 患者孕期肝功恶化 ， 1/3-1/4为产 后1-3 月肝功恶化。 仔细询问症状、详细查体。出现不明原因的上 腹痛或恶心、乏力、食欲不振，立即查肝功能。 肝功能异常者一步转诊到位。 禁止让病人往返奔波加重病情。 22 四、慢性HBV感染者孕前孕期保 健 分娩时，应严格施行消毒隔离制度，防止 产伤及新生儿损伤、羊水吸入等，以减少 母婴传播。防止和避免产后出血。 产后注意休息、复查肝功能，如出现ALT 升高，停止哺乳，转往传染科治疗。 23 五、预防乙肝母婴传播干预要点 HBV 母婴垂直传播 通过孕育的过程，携带HBV 的女性 将HBV传播给子女。主要包括宫前感 染（相关研究甚少，尚不能确证） 、 宫内感染、产时感染和产后感染 成为人群中新一轮的HBV储存库和 传染源。 目前由此导致的慢性HBV 感染无法 根治 24 五、预防乙肝母婴传播干预要点 HBV 的传播途径 血液传播 性传播 母婴传播 母婴的传播 宫内传播 产时传播 产后及水平传播 25 HBV 的母婴阻断 母婴阻断的重点时期： 围生期是乙肝母婴传播的主要时期 胎婴儿感染率在妊娠早、中期约为5% ，主 要时期是妊娠晚期及 分娩时。 我国乙型肝炎病毒的免疫预防 我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入 计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝 炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支 付； 2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生 儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种 费； 26 2005 年6 月1 日起改为全部免费。 卫生部 2012 预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作 对乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿， 在出生后24 小时内注射乙肝免疫球蛋白（100 国际单位）。按照国家免疫规划要求，完成24 小时内及1 月龄和6 月龄儿童的三次乙肝疫苗 接种。 出生后24 小时内注射HBIG （最好在出生 后12 小时） ， 剂量100IU ， 同时 在不同 部位注射10g 重组酵母或20g 中国仓鼠 卵母细胞（CHO ） 乙型肝炎疫苗。 27 1 个月后再注射第二针HBIG ， 并按程序（0 、1 、6 ）接种乙肝疫苗。 新生儿在出生12 小时内注射HBIG 和乙型肝炎疫 苗后，可接受HBsAg 阳性母亲的哺乳 国产乙肝酵母疫苗的母婴传播阻断率达到 80.56%-92.59% （87.8% ） 婴儿在出生后24 小时内接种乙肝疫苗，产生的 血清免疫效价最好，能较好地阻断HBV 的母婴传 播。 32 四、慢性HBV感染者孕前孕期保健 乙肝免疫球蛋白正常为冷藏储存方式2 - 10 ，在常温下(25 摄氏度) 不宜保存超 过30 分钟 乙肝免疫球蛋白应冷藏贮存，严禁冻结 ， 久存可能出现低量沉淀，但一经摇匀立即 消散。若有摇不散的沉淀、异物或安瓿有 裂纹等，均不可使用。 33 随访 有条件的地区，在完成第3 剂乙 肝疫苗接种 后16 个月，即儿童7 月龄至1 周 岁期间， 可进行乙肝病毒感染血清学标志物 （两对半）检测，判断免疫效果. 34 随访 HBV感染孕妇所生新生儿的随访 新生儿接种乙肝疫苗后23周内也可出现血清 HBsAg阳性，因此，推荐随访时间为接种第3针疫 苗后1个月（7月龄）至12月龄；如未按时随访， 12月龄后仍需随访。 35 随访 HBV感染孕妇所生新生儿的随访 若检测结果： HBsAg阴性，抗-HBs阳性，且100 mIU/ml，表 明抗体保护力强，可继续定期监测； HBsAg阴性，抗-HBs阳性，且100 mIU/ml，表 明抗体保护力弱，应密切检测，必要时补种乙肝 疫苗1次，以延长保护年限； 36 随访 产后管理- HBV感染孕妇所生新生儿的随访 若检测结果： HBsAg阴性且抗-HBs阴性，说明未产生保护性 抗体，需再次全程接种乙肝疫苗（3针方案）， 然后再复查； HBsAg阳性，抗-HBs阴性，提示母婴阻断失败 。 强调问题调问题 40 (1) HBV感染女性孕期行羊水穿刺问题： 唐氏筛查 高危孕妇孕期行羊水穿刺检查能否增加HBV宫内 传播，目前仍存争议。 我国慢性乙型肝炎防治指南指出 HBsAg阳性孕妇应 避免羊膜腔穿刺并应缩短分娩时间， 以保证胎盘完整性， 减少新生儿暴露于母血的机率。 强调问题调问题 : 41 (1）HBV感染女性孕期行羊水穿刺问题： 但也有文献报道证实HBV感染的妊娠女性行羊膜腔穿刺 检查并未增加HBV母婴传播的风险。 有研究观察了40例HBVDNA 5 x 102拷贝/ml孕妇，其分娩 后的新生儿无1例发生HBV感染；17例HBVDNA 107拷贝/ml 的孕妇中有1例新生儿发生HBV感染，HBVDNA 107 拷贝/ml 的6例孕妇中有3例出现新生儿感染，提示高载量HBV感染孕 妇行羊水穿刺可能增加母婴传播风险 。 强调问题调问题 : 42 （1） 推荐意见： 建议HBV感染孕妇应谨慎行羊膜 腔穿刺，HBVDNA低复制或检测不出，在知情同意后可 考虑行羊膜腔穿刺；HBV DNA高复制者除非特殊原因， 一般不建议行羊膜腔穿刺。 43 强调问题: （2.）孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白无预防乙型肝炎病 毒母婴传播作用 对HBV感染孕妇孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白 (hepatitis B immune globulin，HBIG)的研究显示: 对新生儿免疫预防作用明显低于公认保护率; 对HBV感染母婴传播诊断标准不正确，夸大HBV宫内感 染率; 研究对HBV感染孕妇自身前、后对照结果矛盾; 孕妇使用HBIG后，新生儿体内无抗-HBs产生。动物实 验结果显示，注射HBIG200400U不能降低HBV载量，目 前亦无关于孕妇用药后可减少母婴传播的文献报道。因此 ，对HBV感染孕妇在孕晚期使用HBIG无必要。 强调问题调问题 : 44 （3.）剖宫产分娩不能降低乙型肝炎病毒的母婴传 播率 分娩方式的选择对HBV母婴传播的影响一直存 有争议。虽然剖宫产分娩可能会减少胎婴儿接触 HBV的机会，与阴道分娩相比，剖宫产分娩方式 并不能降低HBV阻断失败率或宫内感染率，目前 的母婴阻断措施可成功阻断产时感染。 强调问题调问题 : 45 推荐意见： 肝功能正常、无内科并发症的HBV感染孕妇， 建议根据产科情况决定分娩方式。 肝功能轻中度异常、无内科并发症的HBV感染 孕妇，若经过保肝治疗肝功能正常且无产科禁 忌证者可经阴道试产；若肝功能持续异常，应 充分评估肝脏功能及Child-Pugh分级，适时剖 宫产结束分娩。 强调问题调问题 : 46 推荐意见： 代偿期及失代偿期肝硬化患者，应充分评估肝脏 功能及Child-Pugh分级，决定剖宫产手术时机 ，建议孕3335周结束分娩。 有研究显示过期妊娠可增加HBV母婴传播的风险 ，建议尽量避免过期妊娠，以减少宫内感染的 机会。 强调问题调问题 : 47 （4.）足月儿建议：HBsAg阳性母亲的新生儿应 在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注 射乙肝免疫球蛋白（HBIG），剂量应100 IU， 同时在不同部位接种10 g重组酵母或20g中国 仓鼠卵母细胞（CHO）乙肝疫苗，在第1个月和 6个月时分别接种第2针和第3针乙肝疫苗，可 显著提高阻断母婴传播效果。 强调问题调问题 : 48 也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月 后再注射第2针HBIG，同时在不同部位接种一针 10 g重组酵母或20g CHO乙肝疫苗，间隔1个 月和6个月分别接种第2针和第3针乙肝疫苗。 强调问题调问题 : 49 （5.）早产儿管理 ： 目前对早产儿接种乙肝疫苗的时机和方法尚 存争议，由于早产儿免疫功能尚未健全，对疫 苗应答率较低，且疫苗中的汞对早产儿的神经 可能有毒性作用，因此建议延迟乙肝疫苗的接 种时间。 强调问题调问题 : 50 2.早产儿推荐： 按照美国儿科学会传染病委员会建议，对于 体重2000 g以下的早产儿暂不予乙肝疫苗接种， 但要注射HBIG 100200 IU；待体重达到2000 g 以上或出生后12个月再酌情进行乙肝疫苗接 种。 强调问题调问题 : 51 （6）母乳喂养：建议：新生儿在出生12h内注射 HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺 乳。 强调问题调问题 : 52 母乳喂养 以下情况建议暂停母乳喂养： 母亲乳头皲裂、渗血； 母亲肝功能异常者； 新生儿口腔溃疡黏膜损伤者。 强调问题调问题 : 53 3. HBV感染孕妇所生新生儿的随访： HBsAg阳性孕妇所生的新生儿，需较长期随访 HBV血清学标志物，以判断母婴阻断及免疫接种 效果。 预防艾滋病母婴传播干预技术要点 霸州市妇幼保健院 妇产二科 王 红 * 预预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传婴传 播 （Integrated prevention of mother-to-child transmission, IPMTCT） * 预防母婴传播国际目标 消除儿童感染艾滋病 消除先天梅毒的发发生 至2015年 艾滋病母婴传婴传 播率下降到5%以下 儿童新发发感染HIV病例降低90% 先天梅毒的发发病率降至0.5 * 我国预防艾滋病、梅毒母婴传播目标 中国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划 2015年，在综合干预服务下艾滋病母婴传播率低于5% 中国预防与控制梅毒规划（2010-2020年） 2015年，先天梅毒年报告发病率在30/10万活产数以下 2020年，先天梅毒年报告发病率在15/10万活产数以下 中国预预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传婴传 播实实施方案（2015年版）提出 至2020年底，实现实现 以下目标标 1. 孕产妇产妇 艾滋病、梅毒和乙肝检测检测 率达95%以上，孕期检测检测 率达90%以上，提高孕早期检检 测测比例 2. 艾滋病感染孕产妇产妇 抗艾滋病毒用药药率达90%以上，所生婴婴儿抗艾滋病毒用药药率达90%以 上 3. 梅毒感染孕产妇产妇 梅毒治疗疗率达90%以上，所生儿童预预防性治疗疗率达90%以上 4.乙肝感染孕产妇产妇 所生新生儿乙肝免疫球蛋白注射率达95%以上 5. 艾滋病母婴传婴传 播率下降至5%以下 6. 先天梅毒报报告发发病率下降至15/10万活产产以下 孕期保健过程中提供检测咨询 发现发现 艾滋病、梅毒和乙肝感染的孕产妇产妇 和配偶 促进进感染孕产妇产妇 接受预预防母婴传婴传 播各项项干预预措施 为为感染孕产妇产妇 提供综综合保健、治疗疗和支持服务务信息 帮助孕产妇产妇 和配偶识别识别 并改变变危险险行为为 艾滋病、梅毒和乙肝感染影响整个家庭 应始终鼓励夫妇接受检测咨询服务 预预防艾滋病母婴传婴传 播 预预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传婴传 播整合服务务流程 HIV感染孕产妇孕产期保健 各级级医疗卫疗卫 生机构应应当对对感染孕产妇实产妇实 行首诊负责诊负责 ，将其纳纳入高危 管理，遵循保密原则则，提供高质质量的保健服务务 更为规为规 范和详详尽的孕产产期保健，酌情增加产产前检查检查 次数和检查项检查项 目 除常规规孕产产期保健外，还还要提供安全性行为为指导导、感染症状和体征 监测监测 、营营养支持、心理支持、性伴告知与检测检测 等服务务 进进行CD4细细胞、病毒载载量以及相关检测检测 65 抗病毒药物和抗病毒治疗 66 什么是抗逆转录病毒药物 抗病毒药物（ARVs，或AntiRetroViral）是一类于治 疗逆转录病毒（主要HIV）感染的药物 抗病毒药物能抑制HIV病毒复制，减少体内的病毒 数量 67 什么是抗逆转录病毒治疗 联合应用抗病毒药物（通常联合使用3种药物）能使药物更 加有效 ART 或 AntiRetroviral Therapy是联合应用抗病毒药物的治疗 方法 68 ART的作用 ART可抑制HIV病毒复制，病毒载量下降，同时使 免疫系统得以恢复 症状改善 在孕期、临产/分娩、母乳喂养的全过程及其后终生坚持ART，能够： 通过减少HIV相关疾病（减少机会性感染发生）提高生活质量 延长寿命，减少HIV相关死亡 预防HIV传播给未感染的配偶/性伴侣 预防HIV母婴传播 目前抗逆转录病毒的药物 核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI） 齐多夫定（AZT）、去羟肌苷（DDI）、拉米夫定(3TC) 双汰芝（齐多夫定+拉米夫定）、替诺福韦、司他夫定(ABC)等 非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI） 奈韦拉平（NVP）、依非韦伦(EFV)等 蛋白酶抑制剂（PI） 抑制蛋白酶，阻断病毒复制和翻译过程中必需的蛋白质 利托那韦（RTV）、沙奎那韦(SQV)、奈非那韦(NFV)等 进入/融合抑制剂(EI/FI) 整合酶抑制剂：阻断病毒与染色体整合 辅助受体阻断剂（CCR5拮抗剂） * 70 ART在哪些方面没有作用 ART不能治愈疾病 正确及时地应用抗病毒药物，ART也只能抑制HIV病毒复制 如果停止治疗，HIV病毒将迅速再次开始复制 ART不能 完全清除HIV病毒 正在接受抗病毒治疗的病人仍能将HIV传播给配偶/性伴侣，因 此仍需要使用安全套预防性传播 71 ART有什么问题？ 药药物相关问题问题 ： 药药物方案可能较较复杂杂 药药物有副作用，有些副作用可能很严严重 依从性： 必须须保持非常高的依从性才能是ART发挥发挥 最大作用 需持续终续终 生 依从性差： 可导导致HIV病毒耐药药和治疗疗失败败 耐药药病毒株可传传播给给其他人 72 孕产妇抗逆转录病毒治疗（ART） 我国孕产妇产妇 抗病毒治疗疗方案 推荐方案： 1. 孕期或临产发现临产发现 感染、尚未接受抗病毒治疗疗的孕产妇产妇 ，应应即刻给给 予抗病毒治疗疗。治疗疗方案推荐选择选择 以下两种方案中的任意一种，也可 根据实际实际 情况进进行调调整。 方案一：齐齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韦韦/利托那韦韦（ LPV/r） 或 方案二：替诺诺夫韦韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦韦伦 （EFV） 常用抗病毒药药物剂剂量及使用方法 孕前已接受抗病毒治疗的孕产妇，根据病毒载量检测结果进行 病毒抑制效果评估 如果病毒抑制效果理想（即病毒载量小于最低检测限），可保 持原治疗方案不变；否则，调整抗病毒治疗用药方案 用药方案注意事项（1） 一旦发现发现 艾滋病感染孕产妇产妇 ，无论论其是否进进行CD4+T淋巴细细胞计计数和 病毒载载量检测检测 ，也无论论其检测结检测结 果如何，都要尽快开始抗病毒治疗疗 在分娩结结束后，无论论采用何种婴婴儿喂养方式，均无需停药药，尽快将其 转转介到抗病毒治疗疗机构，继续继续 后续续抗病毒治疗疗服务务 特别别强调调，对对于选择选择 母乳喂养的产妇产妇 ，如因特殊情况需要停药药，应应 用抗病毒药药物至少要持续续至母乳喂养结结束后一周 用药方案注意事项（2） 当孕产妇产妇 血红红蛋白低于90g/L或中性粒细细胞低于 0.75109/L，建议议不选选或停用齐齐多夫定 应应用 替诺诺夫韦韦 前，须进须进 行肾脏肾脏 功能评评估 具体参见见预预防艾滋病母婴传婴传 播技术术指导导手册 及国家免费费艾滋病抗病毒药药物治疗疗手册 用药方案注意事项（3） 孕早期尽量避免应应用 依非韦伦韦伦 ，应应用 奈韦拉平 或 洛匹那韦韦/利托那韦韦 产产后应应用 依非韦伦韦伦 ，应应使用有效的避孕方法，避免妊娠 合并产产后抑郁症患者将 依非韦伦韦伦 替换为换为 洛匹那韦韦/利托那韦韦 出现现皮疹需要换药时换药时 ，不可用 奈韦拉平 ，应应使用洛匹那韦韦/利托那韦韦 替换换 奈韦拉平 如果CD4 250 个细细胞/mm3 ，不宜使用 奈韦拉平 出现现皮疹I、II换药时换药时 ， 依非韦伦韦伦 可替换换，大于 II 则则使用洛匹那韦韦/利托那韦韦 替 换换 抗病毒药物的副作用 特殊情况（1） 结结核/艾滋病合并感染： 先抗结结核治疗疗，再开始抗病毒治疗疗（无论论CD4计计数水平） 抗病毒治疗疗最佳方案： 齐齐多夫定 AZT + 拉米夫定 3TC + 依非韦韦 伦伦 EFV （孕早期之后） 抗结结核药药物的选择选择 ：避免使用有致畸作用的药药物 特殊情况（2） 乙肝/艾滋病合并感染的孕产妇产妇 ： 无需额额外针对针对 肝脏脏疾病治疗疗，无论论治疗疗性抗病毒用药还药还 是预预防性抗病毒用 药药，都和艾滋病感染的孕妇妇无任何区别别 一过过性的肝脏脏功能异常是由于抗病毒用药导药导 致的，停止后可以恢复 开始应应用抗病毒药药物后及用药药停药药后，需要密切监测监测 肝脏脏功能 合并慢性乙肝及丙肝者，首选选方案中可将齐齐多夫定AZT替换为换为 替诺诺夫韦韦 TDF ，避免免疫重建时时造成肝脏脏的损损害 81 特殊情况（3） 静脉注射吸毒者（IDUs）： 抗病毒治疗或预防性应用抗病毒药物的推荐与非静脉注射 吸毒HIV感染孕产妇一致 抗病毒药物与美沙酮之间可发生药物相关作用，需要改变 剂量 AZTAZT水平升高 非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI） NNRTIs明显降低美沙酮水平 洛匹那韦韦/利托那韦韦 LPV/r 轻度降低美沙酮水平 美沙酮的剂量要调整 婴儿可能出现新生儿戒断综合征，出生后应密切监测 孕产妇抗病毒治疗的相关检测 孕产妇产妇 抗病毒用药药前、用药过药过 程中应进应进 行相关的检测检测 ，并结结合临临床症状对对孕 产妇产妇 感染状况进进行评评估，以便确定用药药方案和监测监测 治疗疗效果 用药药前，进进行CD4+ T淋巴细细胞计计数、病毒载载量检测检测 及其他相关检测检测 （包括血 常规规、尿常规规、肝功能、肾肾功能、血脂、血糖等） 用药过药过 程中，每三个月进进行1次CD4+ T淋巴细细胞计计数及其他相关检测检测 （同前） 孕晚期，进进行1次病毒载载量检测检测 ，并在分娩前获获得检测结检测结 果 孕产妇HIV感染常规实验室监测（1） 孕产妇HIV感染常规实验室监测（2） 抗病毒药药物应应用的依从性 抗病毒药物应用的依从性（1） 抗病毒药药物应应用的依从指服用抗病毒药药物方案中的所有药药物，并 按处处方种类类的要求 在正确的时间时间 服用正确的剂剂量 依从是抗病毒治疗疗或预预防应应用抗病毒药药物发挥发挥 作用的关键键因素 如果漏服药药物 HIV病毒数量增高，并导导致 HIV/AIDS 疾病进进展 HIV传传播的危险险增加 增加抗病毒药药物耐药药的风险风险 抗病毒药物应用的依从性（2） 抗病毒药药物应应用的依从性非常重要，最好在个人、家庭和社区层层面，在抗病 毒治疗疗开始前反复强调调，治疗过疗过 程中不断强化 服务务提供者应应与HIV感染孕产妇讨论产妇讨论 抗病毒药药物方案已知可能出现现的副作用 和依从性的重要性，帮助妇妇女： 预预先了解药药物副作用 了解如何处处理轻轻微的副作用 不要擅自减量或停止用药药 开始抗病毒治疗疗后，应经应经 常随访访HIV感染孕产妇产妇 ，支持用药药的依从性，评评估 并处处理任何药药物副作用 孕期及产后抗病毒药物应用的依从性 孕产妇产妇 及产产后妇妇女用药药依从性不良的原因： 与妊娠相关的恶恶心、呕吐症状可能由于药药物副作用而更加明显显 和严严重 担心抗病毒药药物可能对对胎儿有影响 产产后阶阶段身体变变化、压压力较较大和需要照顾顾新生婴婴儿等 产前和产后阶段更多地为孕产妇提供有利于提高抗病毒药 物应用依从性的支持，确保孕产妇不会因为轻微的副作用 而停止用药 同时建议动员其家人给予孕妇更多的心理支持和关爱 安全分娩 产时的防护原则 遵循标标准防护护原则应则应 ： 由所有人员员 在所有时间时间 对对所有病患 在所有操作过过程中 安全助产产操作 尽量避免宫颈检查宫颈检查 避免产产程延长长。如果需要，可考虑虑使用催产产素来缩缩短产产程 避免常规规人工破膜 分娩过过程中避免不必要的损伤损伤 性操作（侧侧切、产钳产钳 ） 尽量减少产产后出血发发生的风险风险 仅仅在必要时输时输 血，并使用检测过检测过 HIV、梅毒、HBV和HCV的合格血液 暴露婴儿出生时的护理 任何时间护时间护 理婴婴儿时时都要遵循普遍防护护原则则 护护理新生儿时时戴手套和护护目镜镜 出生后立即钳夹脐带钳夹脐带 ，断脐脐前用纱纱布覆盖，避免血液喷溅喷溅 头头部娩出时时，用纱纱布擦拭婴婴儿口鼻 如有胎粪粪吸入，使用低压压吸痰器而不要使用常规规吸痰器 用温水清洗婴婴儿，用毛巾擦干 与母亲亲确认婴认婴 儿的喂养方式 给给予维维生素K 1mg，肌肉注射；抗生素眼膏涂眼 HIV感染孕产妇的剖宫产手术 艾滋病感染不作为实为实 施剖宫产宫产 的指征 -对对于孕早、中期已经经开始抗病毒治疗疗、规规律服用 药药物、没有艾滋病临临床症状 -或孕晚期病毒载载量1000拷贝贝数/毫升 -或已经临产经临产 的孕产妇产妇 以上情况不建议议施行剖宫产宫产 95 一般的健康教育 给母亲的建议: 会阴及乳房的护理 对于沾了血的衣服或者卫生巾这些有感染性的物品如何处理 母亲充足营养、锻炼、休息，良好保健的重要性 酒精、吸烟和滥用药物的不良影响 性传播疾病的症状和体征、早期STI治疗的重要性以及确切的寻 求帮助的地方 96 产后感染 产后访视人员应该回顾产后感染，提供对下述症状应到何处治疗的信 息: 排尿烧灼感 发热 恶露臭味 咳嗽， 有痰，气短 腹部或者会阴切口处红，痛，出水 严重下腹压痛 97 计划生育 所有母亲产后6周复查时应该给予避孕建 议，如果需要应提供计划生育服务 为感染妇女提供的计划生育服务应该: 告知妇女和家庭关于避孕选择以及如何获得服务 通过提供有效的现代避孕方法预防非意愿妊娠 艾滋病、梅毒和乙肝感染妇女 的避孕指导 避孕方法的选择 对对感染妇妇女而言，大多数避孕方法都是有效和安全的 应应始终终推荐双重保护护：安全套 + 另外一种适宜的避孕方法 避孕方法的选择选择 应应首先知晓晓和理解该该避孕方法 应应是可及、支付得起、可持续续的 应应由夫妻双方共同选择选择 ，以确保能够够正确并坚坚持使用 夫妻双方应应接受有关副作用的咨询询，如果需要应寻应寻 求医学帮助 HIV和避孕方法 艾滋病感染妇女适用 安全套 甾体激素类避孕药 口服避孕药 避孕针 皮下埋植 宫内节育器（IUD） 哺乳闭经避孕 女性绝育术 艾滋病感染妇女不适用 杀精剂 安全期避孕 宫内节育器（晚期艾滋病病人不 适合） 梅毒和避孕方法 梅毒感染妇女适用 安全套 激素类避孕药 口服避孕药 避孕针 皮下埋植 哺乳闭经避孕 女性绝育术 杀精剂 安全期避孕 梅毒感染风险较高的妇女慎 用 宫内节育器 原因：高危妇女患有其他性 传播疾病的几率较大，宫内 节育器使其患盆腔炎的风险 增加 乙肝和避孕方法 乙肝感染妇女适用 安全套 激素类避孕药 口服避孕药 避孕针 皮下埋植 宫内节育器 哺乳闭经避孕 杀精剂 安全期避孕 患有急性或暴发性肝炎的乙 肝感染妇女不适用 激素类避孕药 绝育可能有麻醉和手术 风险 安