世纪医生核心能力与循证医学文献检索.ppt

21世纪医生核心能力 与 循证医学文献检索 四川省医学情报研究所 研 究 员 中华医学图书情报杂志 编 委 中华医学会西文生物医学期刊文献数据库 电子版 编辑部 副 总 编 刘德齐 D 2011，1018，河南郑州 本人医学情报信息工作简历 l医学情报研究咨询工作30年（1981-2011） l医学查新咨询工作25年（1986-2011年） l卫生部全国医学查新工作有关文件起草者（发起者和执 笔者之一） （1988-1989年） l全国医学查新工作培训班（卫生部组织）教师（ 1993- 1998年） l卫生部情报专家咨询委员会 委员 （1988年以来） l卫生部医学查新咨询工作专家委员会委员（1998-2001 年） l中华医学图书情报杂志编辑委员会委员（2000年以 来） l全国医学文献网络资源利用及循证医学实践普及培训教 学（2007年以来） 讲座主要内容讲座主要内容 一临床医生的核心能力与循证医学的关系 二循证医学概述（概念和资源） 三医生如何获得需要的EMB文献（方法和技巧） 四 循证医学检索著名国际案例分析（美国杜克大学 ） 一、医生的核心能力与循证医学的关系 1. 美国毕业后医学教育认证委员会 （ACGME） 明确提出住院医师需具备的6大基本能力： -Patient care -Medical Knowledge -基于临床实践的学习与改善/Practice-based learning 20(4):340-3. Thirty-five attending physicians and 12 medicine residents. The primary outcome of the study was the quality of evidence in support of therapies initiated for the primary diagnoses in 483 consecutive patients admitted during the month before and the month after the intervention. Patients admitted after implementation of the EBM intervention were significantly more likely to receive therapies proven to be beneficial in randomized controlled trials (62% vs 49%; P= .016). Of these trial-proven therapies, those offered after the EBM intervention were significantly more likely to be based on high-quality randomized controlled trials (95% vs 87%; P= .023). A multifaceted intervention designed to teach and support EBM significantly improved evidence-based practice patterns in a district general hospital. 一个多方面的教导和支持EBM的干预显著改善一个地区综合性医院以证据为基础 的实践模式。 二、循证医学（EBM）概述 1. EBM的定义 Patient Concerns 患者愿望 Clinical Expertise 医生临床经验和技能 Best research Evidence 最好证据 EBM -“Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. ” - Sackett, D. L. (2000). Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM (2nd ed.). Edinburgh; New York: Churchill Livingstone 循证医学是指慎重、准确和 明智地应用现有最好研究证 据，同时结合临床医生的个 人专业技能和多年临床经验 ，考虑患者的权利、价值和 愿望，将三者完美地结合， 对患者作出医疗决策。 2. EBM是医生临床实践、学习和研究模 式的一种历史转变：病人关爱模式（ Patient Care model ） l2009年，美国国立医学图书馆在确认循证实 践为医学主题词的时候，定义为：“这是综 合最好的可应用的科技知识和临床经验，提供 医疗保健的一种方式，使医生能严格评价研究 资料、临床指南和其他信息资源，以正确地认 识临床问题，应用最好的干预手段，并且再次 评价医疗结果，以进一步改善医疗决策。 lA way of providing health care that is guided by a thoughtful integration of the best available scientific knowledge with clinical expertise. This approach allows the practitioner to critically assess research data, clinical guidelines, and other information resources in order to correctly identify the clinical problem, apply the most high-quality intervention, and re-evaluate the outcome for future improvement. Year introduced: 2009 1）一种新的临床实践模式：临床决策来自 最新的证据，而不单纯是临床经验的传承 l循证医学对临床医生来说意味着新技巧，包括 有效的文献检索以及在评价临床文献时应用证 据的正式规则。 G. Michaud教授（1998）指出:“3个普通医院的最重要的 治疗临床决策支持的都是来自随机对照试验的证据，说明 文献检索可能有潜在的改变原有临床决策的可能性。“ Of 145 cases and clinical decisions analyzed 31 could be supported by a randomized controlled trial 65 were supported by a head-to-head trial (not a placebo- controlled trial) 23 were supported by case-control or cohort studies 4 were supported by case series reports 22 could not be supported with a study from the literature -Michaud G, Arch Intern Med. 1998 Aug 10-24;158(15):1665-8 2）一种新的学习态度：终身学习 lEBM实践是医生终身的、自我指导的基于问题学习过 程。指导临床医生如何创建基于诊断、预后、治疗和 其他临床的和卫生保健项目的临床重要信息需求。 lEBM建议你的文献阅读针对你的特殊病人的临床问题 ，学会创建临床问题，检索最新的循证二次数据库以 保持自己对最新科技文献的了解，与常规的阅读多种 医学杂志的方法不同。 l循证医学把阅读摘要和评价文献转换到利用文献来使 病人受益，同时扩大了临床医生的知识基础。” - Bordley DR，1997 3）一种文献收集技能：Kaji A指出 l循证医学摈弃经验医学时代强调以单纯的临床经验和 病理生理学知识作为临床决策的作法，并强调临床研 究证据的检索利用。循证医学医生掌握需要新的技巧 包括充分的文献检索和应用证据的规则来评价临床文 献的质量的能力。 l循证医学基于医学文献的知识和通道。 EBM强调多方 互动，包括临床问题的产生，评价和理解病人的价值 和愿望，应用相关证据于患者的临床决策等。 l循证医学就是一种文献收集技能，同样可以传授给普 通居民。 -Kaji, A. Ann Emerg Med. January 2002;39;78 3. 为什么需要循证医学 ？ 1）医生的情报需求不断增加：开业医生除基本需要200万条医学信 息来维持其医学职业外，临床医师每日对有效医学情报的需求达 到 每个住院部5次 每三个门诊病人2次 （这些问题基本上涉及到治疗和诊断问题 ） 2）传统的信息资源的固有弊端在现代医学中的滞后 教科书：过时 专家的经验靠不住，意见时常出错 继续教育：效果不佳 医学期刊 ：数量太多 信息泛滥 为什么需要循证医学（续） ？ l3）医学知识的更新率加速：临床判断/诊断技 巧不断提高，而临床知识更新不及时，无效干 预和过度医疗降低了医疗质量，增加了医疗成 本； l4）医生的情报获取障碍：医生缺乏时间和技 巧去检索评价和应用临床实践需要的证据； l5）病人意愿价值的体现和话语权的提高：网 络时代的患者要求医生重视医疗信息源的可靠 性，并尊重他们关心的临床问题。 资料证实：临床医生获取所需信息很难，主要 在于文献检索能力的原因 l美国哈佛大学的 Bennet NL 等（2004）对3347名医师的问卷调查 发现医师在互联网检索信息时存在一些障碍，认为自己对数据库不 熟悉、检索技巧不佳、面对太多信息无法过滤精准的信息以及网速 太慢等等Bennett NL, Casebeer LL, Kristofco RE, Strasser SM. Physicians Internet information-seeking behaviors. J Contin Educ Health Prof. 2004 Winter;24(1):31-8.PubMed PMID: 15069910。 l美国Iowa大学医学院的 Ely JW等（2002）也指出医师在为临床问 题检索文献时的障碍在于检索时间太长、难以拟定有效的检索策略 及确定适当的信息资源等Ely JW, Osheroff JA, Ebell MH, Chambliss ML, Vinson DC, Stevermer JJ, Pifer EA. Obstacles to answering doctors questions about patient care with evidence:qualitative study. BMJ. 2002 Mar 23;324(7339):710. University of Iowa College of Medicine, Iowa City, IA 52242, USA。 l加拿大McMaster大学的Walker CJ 等（1991）对Medline数据库终 端用户的研究则指出：不了解资料库的设计逻辑、不知道如何利用 逻辑检索及医学标题等进阶查询功能等因素是医师检索文献最难之 处Walker CJ, McKibbon KA, Haynes RB, Ramsden MF. Problems encountered by clinical end users of MEDLINE and GRATEFUL MED. Bull Med Libr Assoc. 1991 Jan;79(1):67-9. PubMed PMID: 1998823; PubMed Central PMCID: PMC225488. l。 医疗照护小组成员之间，不适当的信息取 得与无效果的信息传播，将是医疗错误的 重要潜在原因 l由美国医学研究院(Institute of Medicine， 1991)所发表一份名为To Err Is Human 的医疗错误先驱性研究报告与后续的相 关研究皆得出相同结论医疗照护小组成 员之间，不适当的信息取得与无效果的信 息传播，将是医疗错误的重要潜在原因。 .tw:8080/pdf/32_2_488.pdf 医疗错误的发生主要是因为对药品和病人 的信息掌握不充分，其中有超过70的错 误可以避免。 l一项美国研究证实：在每年发生的几百万件医疗错误 中，可以预防的占70，有可能预防的占6，不可 能预防的占24。而医疗错误中给药错误的严重性最 为显见。在一个普通的医院里，每给药 5次就有一个 错误发生，对病人构成潜在伤害的占7。一家300张 床的医院，每天就有40次错误发生，其中有超过70 的错误是可以避免的。研究表明，其错误有三大来源 ，来自医生的占56，来自护士的占34，来自药剂 师的占10。而错误的发生主要是因为对药品和病人 的信息掌握不充分。 /medicalerrors.htm 4. 临床问题的类型（Pubmed） l病因学（Etolilogy/Harm） l诊断学（Diagnosis） l治疗学（Therapy） l预后 （Prognosis） l临床预测指南 (Clinical predication guides) 5. 循证医学证据分级 l循证医学问世近20年来，其证据先后经历了“ 老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个 阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控 和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转 化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级 和转化标准。 l-中国循证医学杂志 2010年10期 1128-1130 。 目前国际通常采用的EBM证据分类 新九级证据 Meta-Analysis Systematic Review Randomized Controlled Trial Cohort studies Case Control studies Case Series/Case Reports Animal research EBM证据金字塔/Evidence Pyramid -Clark N, 2003 6. MEDLINE库循证医学文献主要类型 lClinical Trial lMeta-Analysis lPractice Guideline lRandomized Controlled Trial lSystematic Review lCase Reports lComparative Study lControlled Clinical Trial lMulticenter Study lConsensus Development Conference lValidation Studies 7.如何判断循证文献的类型? - 通过Pubmed/Medline高级检索的限制（ Limited） -通过FMJS/FEBM的循证检索过滤 -通过Pubmed/Medline的文献类型揭示 -通过FMJS/FEBM的文献类型揭示 1）Pubmed的高级检索是通向系统检索 的重要通道 Pubmed 高级检索:限定共识文献及系统评 价文献 然后在检索栏里输入检索词（crush syndrome）很快找到四篇重要文献 2）FMJS/FEMB/北京康健世讯的循证过滤 器：这是国内现有的检索循证文献的重要信息平台， 输入检索词后能自动过滤出系统评价等重要文献 3）从Pubmed中寻找文献的类型 点开Display Settings,找到文献格式，点 Abstract 再点Apply 点开文献摘要后可在找 到该文献的发表类型，例如RCTs 4）从FMJS/FEBM数据库中揭示文献类 型：检索到重要文献后，点击“文摘” 从显示的文摘中找到文献类型标识 8.不同的临床问题需要不同的证据： l一般来说，治疗问题需要主要查找随机对照试 验，特别是有关RCT的系统评价，而有关诊断 检验的准确性的证据，就需找横断面研究 (cross-sectional studies)的证据，而不是随机对 照试验；对于病因学的问题，则要对随机对照 试验、队列研究、横断面研究、病例对照研究 进行评价；对于预后的问题，则要对队列研究 、病例对照研究进行评价。 临临床问题类问题类型推荐的研究文献类类型 TherapyRCTcohort case control case series Diagnosis Prospective, blind comparison to a gold standard（cross-sectional studies） Etiology/HarmRCT cohort case control case series PrognosisCohort study case control case series PreventionRCTcohort study case control case series Clinical ExamProspective, blind comparison to gold standard CostEconomic analysis Introduction to Evidence Based Medicine. Chapel Hill, NC: Health Sciences Library, UNC-Chapel Hill. 2004. 目前国际医学界推荐的不同临床问题 的适用证据级别/Identifying the Best Study Mesh词表中的研究类型结构图 Epidemiologic Studies Case-Control Studies Retrospective Studies Cohort Studies Longitudinal Studies + Retrospective Studies Cross-Sectional Studies Seroepidemiologic Studies 9、循证医学文献主要资源简介 1） 循证医学文献的主要资源分为四类： -原始研究证据 -二次研究数据库 -临床指南或会议共识 -进行中研究和会议论文（灰色文献） 2）EBM证据来源原始研究证据： l美国的PubMed数据库 l荷兰的Embase数据库(Embase Database) l英国的国立研究注册(The National Research Register， NRR) NRR是一个由英国国立卫生服务部（National Health Service NHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据 库。 l中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database，CBM) l中国循证医学/Cochrane中心数据库(Chinese Evidence- Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD) 3） EBM证据来源二次研究数据库 Cochrane图书馆(Cochrane Library) Ovid循证医学数据库 BMJ的Best Practice 美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布 数据库 Cochrane 图书馆 /o/cochrane/cochrane_search_fs.html?newSearch=true 4） 国家指南或共识会议 - 临床指南（Practice Guidline）：是指人们针对特定的 临床情况，系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰 当处理的指导性意见（推荐意见）。目前学者们公认 ，循证的指南最具权威性。首席医学网 循证医学（四） 2007年10月16日 /html/qikan/yykxzh/ynbzz/2005452/jxjy/20080831080118992_298142.html 包括：美国的国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC）和英国的指南（ Guidelines） 都是经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。 - 共识研发会议（Consensus Development Conference ）“所谓共识会议, 就是针对存在争议的科学技术问题, 由公众的代表组成团体向专家提出疑问, 通过双方的 交流和讨论, 形成共识, 把最终意见公开发表的会议形 式。- Simon Joss National Marrow Donor Program (NMDP); European Blood and Marrow Transplant Group (EBMT); American Society of Blood and Marrow Transplantation (ASBMT); Canadian Blood and Marrow Transplant Group (CBMTG); Infectious Disease Society of America (IDSA); Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA); Association of Medical Microbiology and Infectious Diseases Canada (AMMI); Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Bone Marrow Transplant. 2009 Oct;44(8):453-558. Publication Types: lConsensus Development Conference lPractice Guideline 5） 医学期刊: 医学期刊是循证医学最重要 的源泉（SCI高引期刊和循证专科杂志等） - 循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM） 双月刊，由 BMJ和美国内科医生学院（American College of Physicians ACP）联合主办。 - 美国内科医生学院杂志联合（ACP Journal Club）双月刊，由 ACP和美国内科协会（ACP American Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办。 - Bandolier 单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳 证据。 - 循证护理杂志（Evidence-Based Nursing） 季刊，由英国皇家 护士学院和BMJ联合主办。 - 循证卫生保健杂志（EvidenceBased Health Care） 季刊，由 英国出版。 ACP Journal club是由美国内科医师学会出版的电子期 刊，于1991年创办，为双月刊。定期筛选临床方面的100 多种主要期刊，选取符合循证医学要求的论著，对其进行 详细结构式摘要. Bandolier l英国牛津大学于年创办的期刊，网络 版始于年，月刊，可免费获取全文。 Bandolier使用循证医学技术，对原始试验论 文的综述进行系统综述，为医学专业人员或患 者提供有关疾病，特别是治疗方面的科学依据 。资源来源于York疗效分析公报，以及近年来 Pubmed或Cochrance Library收录的系统综述 、Meta分析、随机对照试验、高质量的病例 对照研究、队列研究等。 6）进行中研究：重要循证医学网络 资源(四个一级注册中心) -世界卫生组织国际临床试验注册平台（ICTRP） /ictrp/en/ -美国临床试验注册数据库（ClinicalT） / -英国国际标准随机对照试验号注册库（International Standard Randomised Controlled Trial Number Register，ISRCTN）（ http:/www.nihr.ac.uk/Pages/NRRArchive.aspx） - 澳大利亚 新西兰临床试验注册中心（Australian and New Zealand Clinical Trials Registry，ACTR -中国临床试验注册中心 /(S(tnip0zugws0nyz45oijafx55)/Default.as px 世界卫生组织国际临床试验注册平台 /ictrp/en/ 美国国立医学图书馆临床试验注册中心 / 英国国际标准随机对照试验号注册库（ International Standard Randomised Controlled Trial Number Register，ISRCTN ） /isrctn/ 澳大利亚 新西兰临床试验注册中心（Australian and New Zealand Clinical Trials Registry，ACTR） .au/ 中国临床试验注册中心 /(S(tnip0zugws0nyz45oijafx55)/Default.aspx 7）主要的一站式EBM综合数据库：临床医 生的重点选择 SUMSearch / TRIP数据库 FMJS/FEBM 康健临床决策循症数据库 临床速度的证据资源 Evidence at Clinical Speed - Sources 临床文献检索信息工具/CLINICAL INFORMATION TOOLS UpToDate 快速、简单、质量上乘的循证信息、专家意见以及 病人关心的证据 Essential Evidence Plus InfoRetriever/InfoPoems ACP Pier EBM SOURCES (some quicker than others) Clinical Evidence Search NLM box in RUQ “clinical evidence” Ovid EBM databases DatabasesOvidSPselect a database, remember Change Databases and Open And Re- execute to speed through Cochrane Systematic Reviews, DARE, ACP Journal Club National Guidelines Clearinghouse ()-free TRIP database () EBM, free A. SUMSearch（/） 该库由美国Texas大学卫生科学中心支持资助发维护并提供免费服务的非赢利 网站。为保证尽力限制因利益冲突产生的偏倚，Sumsearch主要从三个政府 机构数据库检取医学证据，即美国的国家医学图书馆的Medline、 NGC(National Guideline Clearing house)、和英国政府机构的DARE数据等等 SUMSearch2自动查找Medline、DARE和 NGC等重要循证数据库 SUMSearch 能自动显示重要文献 B. TRIP数据库（） 建立于1997年，其目标是为医生提供“一站式” 的信息服务，目前该网站收集了来源于75家期 刊及网站的信息，其中包括Cochrane图书馆 的系统评价摘要，Cochrane疗效评价数据库 、BestBETS，Bandolier，BMJ updatas等， 并与相关杂志和电子教科书进行链接。既可直 接检索出二级研究杂志上的系统评价等，也可 对一些在线的高质量的原始研究杂志进行检索 。 TRIP数据库（） C. FMJS/FEBM：康健临床决策循症数据 库(Foreign Evidence-Based Medicine) 作为中国人自己打造的EBM文献的信息挖掘机，FMJS/FEBM整 合了8000余种著名生物医学期刊资源，是我国目前最好的 基于Pubmed和 OA（Open-Access）医学资源的权威循证医 学文献检索工具。康健FEBM开创了循证医学专业内的“第 三代搜索引擎”的先河，同时实现了对药物的整合、PICO 检索模式和国际疾病分类(ICD-10)检索等先进检索理念的 引进，可解决了中国医生获取最新EBM信息难的问题，为临 床医生带来了实践新的临床模式的福音。 FMJS/FEBM的循证医学文献检索功能 1. FEBM在国内首次推出外文期刊文献中循证医学文献 检索平台，填补了国内同类产品的空白； 2. FEBM可解决中国临床医生学习和检索EMB文献的实 际问题，特别是为临床路径的开展提供了信息工具； 3. FEBM可解决中国临床医生不懂得如何评价检索到的 文献的困难,是医生对付海量垃圾信息的重要工具； 4. FEBM 给中国临床医生提供了一个临床实时的快速检 索和获取决策信息的重要工具，帮助医生在繁忙的临 床实践中快速地获得自己需要的医学文献 69 10. The Practice of EBM 循证医学实践步骤 lStep 1: Asking an answerable question 提出能够回答的临床问题； lStep 2: Tracking down the best evidence to answer that question 有效地检索最佳证据，用以回答有关临床问题。 lStep 3: Critically appraise the evidence for validity, size of the effect, and utility of the findings 对所获得的证据进行严格评价，包括真实性和有效性等。 lStep 4: Incorporate the clinical appraisal into our clinical expertise and patients individual issues将评价结果应用于自己的临床实践, 结合患者的个体情况，改变原有的决策方案； lStep 5: Evaluate and improve steps 1-4 with each new opportunity to apply these principles 对应用的效果进行再评价。 检检索最佳证证据评评价获获得的证证据 在循证实证实 践中应应用证证据 评评价病人提出临临床问题问题 循证实践方法/EBM Method STEP 1: 构建一个可以回答的临床问题 /Asking answerable questions focused, searchable, clinical PICO lPatient, Problem, Population (干预对象) lIntervention or therapy （干预手段或疗法） lComparison, Control, Context (对比手段) lOutcome (治疗结果) lPICO 1） 如何构建良好的问题？“抗凝剂脑卒中病 人有效吗”“抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺 血性脑卒中病人的临床预后吗？” 2）PICO检索策略（流行的国际标准） P（Patient or Problem） （有关患者 人群或疾病过程的描述） I（Intervention）（考虑的治疗措施 ） C（Comparison） （作为比较的治疗 措施） O (Outcome)（临床预后结果） FMJS/FEBM的PICO模式检索： 美国Duke大学PICO检索模式 Medline/Pubmed 的PCIO检索格式 /nlmd/pico/piconew.php 选用RCTs类型 可得7篇文献，文献结 论矛盾，部分文献指出Chitosan能改 善肥胖症症状，其他文献不支持 Title: Chitosan improves insulin sensitivity as determined by the euglycemic-hyperinsulinemic clamp technique in obese subjects. Author: Hernndez-Gonzlez SO; Gonzlez- Ortiz M; Martnez-Abundis E; Robles-Cervantes JA Journal: Nutr Res; 2010 Jun; 30(6):392-5. PubMed ID: 20650346 TBL: In conclusion, 3-month administration of chitosan increased insulin sensitivity in obese patients and demonstrated a decrease in weight, body mass index, waist circumference, and TG. Title: Randomized, double-blind trial of chitosan for body weight reduction. Author: Pittler MH; Abbot NC; Harkness EF; Ernst E Journal: Eur J Clin Nutr; 1999 May; 53(5):379-81. PubMed ID: 10369493 TBL: The above data suggest that chitosan in the administered dosage, without dietary alterations, does not reduce body weight in overweight subjects. No serious adverse effects were reported. 选用系统评价文献，可得4篇文献 证 实Chitosan对于减肥无效 Title: Chitosan for overweight or obesity. Author: Jull AB; Ni Mhurchu C; Bennett DA; Dunshea-Mooij CA; Rodgers A Journal: Cochrane Database Syst Rev; 2008; (3):CD003892. PubMed ID: 18646097 TBL: AUTHORS CONCLUSIONS: There is some evidence that chitosan is more effective than placebo in the short-term treatment of overweight and obesity. However, many trials to date have been of poor quality and results have been variable. Results obtained from high quality trials indicate that the effect of chitosan on body weight is minimal and unlikely to be of clinical significance. 2010年9月16日在中国医科院图书馆举办了首届 北京协和循证医学文献检索大赛，通过此种比赛 推进医院的循证医学临床新模式。 通过情报人员的讲解，协和 的医生们掌握了文献检索的 “PICO”方法。参赛人员抽 一个临床问题，在规定的40 分钟内完成文献检索、论文 阅读评估并制作幻灯片，汇 报检索的过程和结果，同时 对检索结果进行分析和评估 。评委们从临床问题的构建 、文献检索的过程、文献的 分析等方面对各参赛队进行 评分,评选出获奖队伍。 PICO的缺陷：仅适用于实时医疗检索 STEP 2: 寻找最好的证据来回答临床问题 ，通过结构化的检索和了解文献 /Finding the best evidence with which to answer the question through structured searches and understanding the literature Primary Studies /一次研究 l Clinical trials/ 临床试验 l Randomized Controlled Trials RCTs/ 随机对照试验 l Multicenter studies /多中心研究 Secondary (synthesized, summarized) Studies/ 二次研究(总结和摘要等) l Reviews 综述 l Meta-analyses 荟萃分析 STEP 3 ：严格评价其证据的有效性的 （真实性），影响（效果大小）和适用 性（在临床实践中的实用性） /Critically appraising the evidence for its validity (closeness to the truth), impact (size of the effect) and applicability (usefulness in clinical practice) Is it valid? 有效性如何？ Is it important? 作用大小 Can it help? 适用于我们的病人吗 ？ STEP 4 ：应用于临床决策 - 结合调查结果提出 建议，放到上下文的证据，将建议纳入一个特定 病人情况，临床条件或组织机构 Applying a decision - Combining findings to make a recommendation, placing the evidence into context, incorporating recommendation into a specific patient situation, clinical setting or organization How much will it help a patient or population? /它对病人有多大好处？ Does it meet their values and goals? /能满 足病人的意愿吗？ Is it cost-effective? /符合成本效益原则吗？ STEP 5: 评价临床实践改变的效果 Evaluation - Determining and measuring the effectiveness of the practice change over time How could it be done better next time? What is the outcome of using (or not using) particular information and its impact on clinical practice? 评价效果：确定和评估随着时间的推移对临床实践 的有效性 -下一次能做的更好吗？ - 在临床实践中使用特定的信息的后果以及它对临 床实践的影响如何？ 三 医生如何获得需要的EMB文献？ （一）求助图情人员和循证医学人员:它山之石 可以攻玉（专家检索） （二）自己检索（核心能力）：国外研究结果证 实：医生只要经过简单的培训，耗时不超过十 分钟，即能进行有效的文献检索，并改变47% 的临床决策。 证据的选择和检索策略的最优化COSI检索方 案：目前该方案已经得到NLM的推荐，成为全 球系统检索EBM文献的标准方案 lThe Core search （核心检索）：包括：PUBMED、EMBASE、Cochrane Library、CRD website database、Pre-MEDLINE、Current Content 而循证医学则以机检为主，辅以 手工检索。 4）数据库的选择: 传统医学文检以书目数据库为 主; 而循证医学则以临床证据数据库、临床实践 指南数据库和书目数据库(bibliography database)三者并重，尤其强调二次评价循证摘 要库的重要性。 循证医学检索与传统医学文献检索的对 比 5）检索策略的制定: 传统医学文检无严格要求, 而循证医学则严谨很多，它要求制定最佳检索 策略，对检索词的选择强调医学主题词和文本 词的结合，如递交 Cochrane系统评价的研究 方案，检索策略需通过编辑的审定等。 6）检索过滤工具： 循证医学则有专门的检索过 滤研究，如PUBMED检索系统的“Clinical Queries” 和 “Systmatic Reviews”等，传统检 索则不强调这些过滤器； 循证医学检索与传统医学文献检索的 对比 7）检索步骤： 传统医学文检少有专门针对临床问题的 检索步骤可供借鉴,而循证医学则具备较多可供参考的 检索步骤，例如PICO模式等； 8）检索结果： 传统医学文检较多关注述评文献或综述 文献,未充分重视研究类文献真实性和方法学的评价； 而循证医学则极其关注临床证据级别，尤其重视系统 评价（SR）和随机对照试验（RCT）方面的研究结果 ，重视对文献真实性(validity)、方法学和阴性结果的 严格评价。 EBM检索过程：分析题目，提出问题，确定 检索策略，寻找数据库，找到有用文献，严格评 价文献正确应用于实际。 l提出清晰明确的可回答的临床问题（PICO模 式）； l找到合适的信息资源，进行系统的文献检索找 到回答问题的临床试验和研究文献； l