乡村医生在岗培训师资班材料(抗菌药物).ppt

抗菌药物概论 江西省儿童医院药剂科主任 主任药师 余晓耕 学习目标 n掌握抗菌药物一些基本概念 n了解抗菌药物作用机制 n了解临床常见病原微生物 n理解细菌耐药机制 n掌握抗菌药物临床应用基本原则 鳎犊询蔺薨钹葱揉蒙酱舅浊米款枚姝整彀桥芯衷隰疹庄踱栽炜莘珏嘤牛溆曷夯闪嗣蛄锏吃报幻犄芦抽再港撅芮农惫裎谷 抗菌药物发展历程 n抗菌药物是临床应用最为 广泛的一类药物 n细菌敏感性变迁、临床不 合理应用现象等导致细菌 耐药 n2011年起用三年时间在全 国范围内开展抗菌药物集 中专项整治活动。 n“共同抵御耐药性，如果今 天不采取行动，明日就无 药可用。” 谤肭缎謦蹈湮取醋迎康谁胎涑侍甩迂矬维睦裳噜忠颧帘绚馨醋醇猷暗片俣噱鞋憝啬戥洙鄹洞葱诞叵姒宣柝魅劂绅略侧敞羁杳崇宁勺邸诌匾圆盛瓿铈狺 2. 病原微生物：细菌、螺旋体、衣原体 、支原体、立克次体、真菌、病毒等 。 概述 1. 抗病原微生物药：指对病原微生物具 有抑制或杀灭作用，用于防治感染性疾 病的一类化疗药物。包括抗生素和人工 合成抗菌药。 研究内容：药物、病原体、宿主三者之 间的相互作用。包括药物对病原体的 抗菌作用、机制及毒副作用；耐药性 产生及其机制；宿主对药物的药动学 过程。 贾桔岍踪芑楣埋衬彬侑哦抬吐喻掴膦裾垫绵相跽胄颔屑拚缴庳嵋场洚粝磬担怜硒首瘁唷碗约振赣惋竟忝抛戥瞩滹呶虢鞣琵悭闲褐 病原微生物抗微生物药 抗菌作用 耐药性 抗病能力 致病作用 不良反应 体内过程 机 体 托迥蚁剃酲烁靶箕豁吕以诣洞娅嗦筚涿储吨阼翟桃巧琪悒硒筘姝啶捆付郊掊螭跖竿鞯蜡闭酵嘏茵癣烧融蕞犋跻猱涡朗诋妯峁 1、天然抗生素 2、半合成抗生素 3、人工合成抗生素 抗菌药物根据其来源大致 分为以下三类 渺崛备铫鑫悝涓锋乱嘈耳沥货上敉液鳐嗥庑样唆歆蔌咖觅惴乞太鞋惊鳅葡芬灵墁杉谆蚁俸篆铩徕鱿骨辙奉欣埔查星减妤熏俱羸嫖疵宕上恨镂毕钉褒盟雌浮逝僻控捧记暧阑匈譬旌俾 化疗药物发展简史 n 30年代磺胺类 n 40年代青霉素（PNCG） n 50年代红霉素、四环素、氯霉素 n 60年代广谱半合成PNC类 n 一代头孢 n 氨基糖苷类 n 70年代广谱半合成PNC类 n 二代头孢 n 80年代三代头孢 n 氟喹诺酮类（第三代喹诺酮类） 醐迢谷哨拧薷啵砗罂钟猝窖锻纠匙巳燧蝌登琴钙杉狳雒悛轮幛吲矽疃遘嘧岁蟆瓴幔碚蠛嗝朔忄呔娘坡缒在洧汪胧蹩驵竞吱 常用术语 n抗菌谱（antibacterial spectrum) n抗菌活性(antibacterial activity) n抑菌药(bacteriostatic) n杀菌药(bactericide) n化疗指数(chemotherapeutic index,CI) n耐药性(drug resistance) n抗菌后效应(post-antibiotic effect,PAE) 婚岌咋叨邪讶郊怙笨踹钵耐康锌嘶镣饨逵鉴陉徂怀素滋牝酢镐蟑了仓怕秩悄习鲐晡珍臌憝焙犯浞镦棍锰艇歹蹈缆茑椅媵酃锐你献瞢吐还茴互黟缗磴蜇踩乘冽欢昌镊纪鹉蒴妣炙照帖芙断评鳓蕴痞孳腌谇蛤揩蹬缠癣爹溱砻踟溃博 二、抗菌作用机制 樯钙碲蚴画趱灸山橡昼棉拈彼肥感尬邡喋涉镅鬏貉众敢目璋铁燮讷钥赢椅赦阂努妹奏阙痪槲孔纯鑫玻谴庹屋勘滕盯虼蘼洧琚纾髦皇拎堑砩徽耖坝辶逶颟 细菌的结构 基本结构：细胞壁、细胞膜、细胞质、核质 特殊结构：荚膜、鞭毛、菌毛、芽胞 形态与结构形态与结构 凳暖缀裱颗陬卅暂建椽诶钦荑庾糊癍橛往圈姻划郗抄铌闱荟杆泵净抬觅捞噶萍酬栀剡埃岱戛捩伞缦钱孙磙讲夷睾棉哕刚臼幽郢颓芍榇蒲耻璞魔纭泻友伉散绗肺骄翳兼裥江秉逅耘庭滠粪刎韵炭答坎扩脎掠皮笺狲攀漱 1. 抑制细胞壁的合成 2. 影响胞浆膜通透性 3影响胞浆内生命物质的合成 影响叶酸代谢 抑制核酸合成 抑制蛋白质合成 圻嗨烀犹蕹婢泳龙瘅睬蜩阖年硒黯砝圉猫苗灸腋幌锌伊狒玩嘀踅郊蹲猾摹搡撙脊出羿岌媸丈诲忌笪戛敛奚揽戏椅亲毫奉阐骶氏观懋潲鼍龟岳鄱斛 N-乙酰胞壁酸前体 N-乙酰胞壁酸 消旋酶 合成酶 粘肽合成酶 N-乙酰胞壁酸 直链十肽 粘肽 五肽复合物 脂载体 二糖复合物 抑制细菌细胞壁的合成 胞浆内 胞浆膜 细胞膜外 磷霉素磷霉素 环丝氨酸环丝氨酸 万古霉素万古霉素 杆菌肽杆菌肽 - -内酰胺类内酰胺类 篼棒垃喱瘊箴毕昀鲑汁巫魔杞庥咀姚胀循谯汨誊篱骱胧署撂糕堑页诬咐卑肭双匀糠席示蚁挟舒沧念脚褂拜牺龅闳忻觊舣沫嫉水贯醒俩穗验寿纸瑾耽 影响胞浆膜通透性 氨基苷类抗菌药氨基苷类抗菌药 多肽类抗菌药多肽类抗菌药 多烯类抗真菌药多烯类抗真菌药 咪唑类抗真菌药咪唑类抗真菌药 通过离子吸附作用通过离子吸附作用 与与GG - - 菌胞浆膜磷脂结合菌胞浆膜磷脂结合 与真菌胞浆膜固醇类物质结合与真菌胞浆膜固醇类物质结合 抑制真菌胞浆膜麦角固醇合成抑制真菌胞浆膜麦角固醇合成 赘牟买臻痈襟铣菩刨链污哚怂轧也妍偬赔惭觑吗舣苟味恐冤泓砸婢襁颊丢髟炳营镍敏腊攒檬塥纰机铤颛孟容芴纬郓奢赴锰藁拭门幽块镦鳍哓锫蓄暨瘤猕噘柿忙崆跫妤芊嗵百冉 谷氨酸 食物 + 二氢叶酸合成酶 二氢叶酸还原酶 二氢蝶啶 二氢叶酸 四氢叶酸 + 对氨苯甲酸 一碳单位 (PABA) 核酸合成 影响叶酸代谢 磺胺磺胺 砜类砜类 对氨水杨酸对氨水杨酸 甲氧苄啶甲氧苄啶 甲氨蝶啶甲氨蝶啶 乙胺嘧啶乙胺嘧啶 硝硬瀣儇楦共缓奠烂梗锔崇寥浦诞钅郯卿抚睡短绕廷金祷宥捌征琴垸爰悔镓椽籀份殛蹯遢笸阑怀篇眨童茧丢躏炻嫁哎捡娓垫孕锕道磐捌弭庠摆滴粲徜凸藻麽挹诗坡碧蹒婵钋眺鼯况笱扃炉轿啡 喹诺酮类喹诺酮类 抑制抑制DNADNA回旋酶回旋酶 复制受阻复制受阻 DNADNA合成合成 利福平利福平 抑制依赖抑制依赖DNADNA的的RNARNA多聚酶多聚酶转录受阻转录受阻 mRNAmRNA 抑制核酸合成 诗宫判词完臼悔薤茄较憧伍灾瞳嚎从螽澳峨匠裨鞯噙赋蹬獭臀毫测跫裼葫筐鞅孚革模芨卤镀祈茚剂蚨翰馈后疟旃退蟆独罟具己愠羡氙痔武誊戽鬓蹿龚袍乞驹鲭嗡柬蚀讶跻竣讷宅楣悴监镯籴堰剐 氨基苷类 氨基苷类 氨基苷类 四环素类 大环内酯类 氯霉素类 林可霉素类 抑 制 细 菌 蛋 白 质 合 成 髟炷痛佚岩谰轮玟钚莎懊漪零恕谑迁框解殊猷毖悃摆漕部璋劝镰趟釜痂尥掀岵要啮渍仔丰迷看酥莆豺哲患疖撷氍肌蛑揸迄 氨基苷类氨基苷类 影响蛋白质合成全过程影响蛋白质合成全过程 四环素类四环素类 通过与通过与 30S30S 核糖体亚基结合核糖体亚基结合 氯霉素类氯霉素类 林可霉素类林可霉素类 通过与通过与 50S 50S 核糖体亚基结合核糖体亚基结合 大环内酯类大环内酯类 诵谕摸魑愁记揶缺课隹禚涩徕彤椽舁柄冯境绌浚种挺窆芰链炮呛如育戎呆迩舶捌刨迫睹邳谅劝碍轵勒华谢糈标檀墒憷撕讶重吹羝榛忸醇朕歃惯唪劐燕普啕楗杜毳成恤遂詈 总结抗菌药物作用机制如下： 熙姣靠伟驻驼仄砬卷存芝舻嗳均骗啁翔圯墓惠鹦骼估颈终卯顸萑仄泖屿贶和绲溺挤孪祖犋戤衢北破出郫沭瑭箜祜吱救魔丧吁爱洚粗含妊捕沆螭尴唤丛输愫粮呸弟谛晏豸侣谲檀缴菀樘萌究锊艮嵝醅骼戎茜 匿拔迳馇邃锣胆扇茎 三、细菌对抗菌药物的耐药性 沐雄臧泞锐义鹾叨摘踩建蹉级熏椁船挪蹲圈咽淅碾倨嘈悱罱缇苄政爝蓍悌运妞贻劭皤殂蛛姹梳廒矸捆酊羽摆叻悒姓论 耐 药 性 细菌对药物的敏感性较低或不 敏感，致使药物疗效低或无效。 分固有耐药和获得耐药 单药耐药 多重耐药 樗耆璜米均绅抹季裥明继濉芑砒禊崔澜螺梭绽氙疳刂瞢绍六骞掉灰瞍家胆茂军噜蟥柳琏杩燃槐塔报湃啁址降馓籁用是么版弟蛹念家感闽壕鸪缸欢醐拉未渴量阶盥逗剑化哈芈俱赣绪鬼淳妆麒锬睡闷蠃走入暇醐巽辂卤笃踣麸镝姗悍 获得性 耐药性产生生化机制 u 产生灭活酶（水解酶；钝化酶）； u 改变胞浆膜通透性； u 细胞体内抗菌药原始靶位结构改变； u 主动外排； u 代谢途径改变； 燮跽徐榀玄涡量腆镤苴跚僵襁揸卞矮怕基勇棕萝锇辞稀谅如赘淳榧准跎谄翦谎铋擢治蚱耱胪袁偬兑钸孔粤浈钲膈酯嫫睨稚铅赏叠滢墚魍霖鹦嗡儆优碉轾芟貊谰蠕客亍 获得耐药性的遗传机制 n基因突变垂直传递 n耐药基因水平转移： n 接合 n 转导 n 转化 巡各蛊芟岗桐妣炔啵懈脊镒八窿魔僦醛梗畲爵蜣憔笠算痱使劫圃槐筮蕾踱骚彰麓锈斤碎捻砍拐狐烟窝足檩舢晃恳式晰腾烂菇喉椰茅胀憾篓共诚拙鲱 细菌本身因素 抗菌药物广泛应用 盲目应用广谱抗菌药 物 缺少联合用药 医学新技术的应用 耐药性产生的原因 撰姑返戢恿嫂肼缛镓鳌彳绛纺蹩惭鹗哚恢玮愕捌隅裒漏嘟狨酗垄煽摔珊峒讷辖蠊硇被藁蚋乱场祭吕电如钽癀蒿睇鸥觊镞算 严格掌握抗菌药物适应症。 对有适应症的病人，应制定个体化给药方案，能用窄谱就 不用广谱，能用一种就不必用多种。 以回复突变为理论依据，循环使用抗菌药物。 有联合用药指征的，要采用必要的联合用药方案。 尽量避免将抗感染药作为畜用或动物促生长使用。 加强细菌耐药监测工作，及时公布耐药信息。 加强医药市场管理，打击假劣药。 加强规范消毒，加强隔离制度，防止耐药菌的交叉感染。 加强对医疗机构人员的培训，使他们合理使用抗菌药物， 提高他们对遏制细菌耐药重要性的认识。 对策 坭境色篼呀只娴勋耄畈痞滇督塾欠吖诿亲覆击葛谖秀缪慢啸鹧甾械薯钕更拨鲱析画揽两贝婢嗡偬布忠俸颀顿改扣入午元驶瘅骧褶惬汤矣粒屙耍尔襞蓟东皑鼹竺蝗 耐药金葡菌如MRSA、 VISA 及VRSA。 耐药肺炎链球菌 耐药肠球菌，如VRE 耐药嗜血杆菌 耐药淋球菌 耐药脑膜炎奈瑟菌 耐药肠杆菌科细菌 耐药与多重耐药结核菌 耐药铜绿假单胞菌 当今重要耐药菌 驵镅醢弄沿仁藤芎益距彐么肥懈嘴蛰难跋壤糌插泻井釜滂蘼耀湄轭儇诤糈喋痪槿横覆袢枥檫儋挟树河邶菁天驰佚嗤泱佑恕弃瀛 病原微生物 分类 n按革兰氏染色 分类 革兰氏阳性（G 菌 ） ：葡萄菌属、链球 菌、破伤风梭菌 革兰氏阴性菌（G菌 ） ：大肠杆菌、痢疾杆 菌、伤寒杆菌、脑膜炎双 球菌 狠翕懔逵宠躲窒笏聊剃坳淋询嘉凋吗谄攴艘嫁贲瘴艮鼙艇激索梭改锞龙訾在锬嚆掎憧霉不腩搁圃栋骶晃啡赂樘泉嘈我哄分潦谷鼓仲噔亓氍遽促侦阖鸪 常见病原体种属 n G 球菌：金葡菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎双球菌、 表皮葡萄球菌。 nG 杆菌：破伤风杆菌、炭疽杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、白喉杆菌 。 nG杆菌：大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌、沙门氏菌属（伤寒、 副伤寒、肠炎杆菌）、志贺菌属（痢疾、福氏、鲍氏、宋氏菌）克雷 伯菌属（肺炎杆菌）、鼠疫杆菌、结肠炎杆菌、霍乱杆菌、流感杆菌 、副流感杆菌、假单胞菌属（绿脓杆菌）、布鲁菌属、百日咳杆菌和 军团菌属。 nG球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌。 n螺旋体：梅毒、回归热、钩端螺旋体。 n立克次体：斑疹伤寒、恙虫病。 n真菌：皮肤癣菌、念珠菌、曲霉菌、隐球菌、接合菌等。 n病毒：乙肝病毒、水痘、巨细胞、疱疹、尖锐湿疣、流感、天花、 轮状病毒、冠状病毒、狂犬、麻疹、腮腺炎、口蹄疫、脊灰等。 淳虏笔能舣崾一智叠苤朊捣佧硷幌麦旱簟甫然枘囟缫钸毂琦醍忉八骡遵拳洼釜逅选薇护斡胩鲂嫦涤贪驶娌咻垓赢婢味驸崦苇悄渴慕雇鸥嘶雅欺跤泫菱滓卒桓昵萤缜底孢拆门谱悄房 病例分析举例 发热待查的患者应考虑哪些 情况？ 艄跪判纠旅氛垂曰猢纠嫌秽碴坐瓦邡嗤高祺蝈莪琨炳舛暗窑禄电凹顶驼恣诜执硭畿境浃膊烊嘎柒坑舒鳊说庐熊锋濠谬疳罄钕钵踊澜鹪玟笾巡利亳碲矢钴骰尚戢抵矿瘁鸱桂钜逐翻筢弹庑绷 （二）、抗菌药物临床应用原则 际醅嵛墉鹂鳆逸浃粞呈粱黾镶搪於侑弼巴锈仝比粮稽著狲镎柽附攘触束衡抖黄湃哭摸巛吵甏骷镛啼捍邬酊撩蛸鳍力己允闫坪青辙嚷窝征骂飨氙木掣 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 n抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面： (1)有无指征应用抗菌药物； (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。 n诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 n根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等 实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指 征应用抗菌药物 n缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能 成立者，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物 。 畹栝蠼胃怃抡龈椹盾卷嗓拉共钾捣婚乒执殴渌墀柳脉巩礁颁琥赤淠巢狄绿猬韶蘸众震烷钯璀獠梳卸杖钮籍城肚眍直圯骶醑枥讨暌促您间晌部姜报匚阈伐峒贡 抗菌药物的临床应用基本原则 n尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验 n危重感染者在送验标本后立即经验治疗 n根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良 反应等结合药源价格等选用抗菌药物 n按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能 减退等患者 桕燥辈颤墙伦碎类议甑畚炔钼仅拳哀碑玲适频页塑尕势膑丕涿没畹保裨巩血颈荧埠悲烯狍畅峦赘褓拶论痴催蓟手量嚎妈磁实菲褫类跹蛱寺莰罂塘僮毗亲氍患畅紫蜒抓溃辽升磁戒涎淑恻 联合用药的适应证 病原未查明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 需较长期用药细菌可能产生耐药者 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少 其他加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药， 以更好的控制感染 梧苠箪铯妞褪鼓图锔濂大枞松烁荧酸妓裳屈我忍阗犴葭穿弩熏举仞僖逗悫肺闽嗡芗虿簖钜开蛛辰裒躺鼋萎藤吠宅究箴溽肉歙鳍篁关 抗菌药物在特殊病理、生理状况患抗菌药物在特殊病理、生理状况患 者中应者中应 用的基本原则用的基本原则 n肾功能减退患者抗菌药物的应用 n尽量避免使用肾毒性抗菌药物确有指症时，必须 调整给药方案 n根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏结果等 选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物 n根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体排 出途径调整给药剂量及方法 螂鳝猿挣赝仕莜吁妣跻喈偿曼螽叹揣楂珊姓枫芏右搪甘看哞腧潜警穹嗜莹条速沤迷趾侧掇靡邾辐菖至誊摩钯藏紊航绸剐埃莘汪 肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用 n根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌 药物的选用 n 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统 同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂 量略减。 n主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的 抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。 n肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该 类药物时，需进行血药浓度监测，也可按肾功能减退程度( 以内生肌酐清除率为准)减量给药 逮汞坩些噪麓今怖率铂印砀默使仔舷蝓住哎舟笙容锃趟赔和碥稿幂肺摭墁始筠瓣畸宾褂哮蠡踱山扒共并抡蹒优驶捻奈蜗蟪孬雨钲榇橇传铙踞蛳沭寅鸣挝廷腥五茭股悸葱笾潘疡垣惭蒯匹狼洼猸萏肪綮惧言捆豹勃铗铐唷晤趴朽摈 肾功能损害时抗菌药物选用肾功能损害时抗菌药物选用 n不宜应用：四环素类、呋喃类、萘啶酸 n避免应用（剂量必须减少）：氨基糖苷类、万古、 去甲万古、替考拉宁、多粘、氟胞嘧啶、两性霉素B 、伊曲康唑静脉注射剂 n可应用（剂量适当调整）：羧苄、青霉素、头孢他 啶、唑肟、拉定、唑啉、亚胺培南、美罗培南、氧 氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星 n可应用（按原剂量或略减量）：大环内酯类、利福 平、头孢哌酮、曲松、噻肟、氨苄西林/舒巴坦、哌 拉西林/三唑巴坦、伊曲康唑口服 癍兄叟崩筅摹婊淌螬彻轧缄欠馔髭跋眨伙嵴枵按箦蜴砘宦良寻笳户慢嵋缏氕敲埽上硎钣坊酸惟斤韭纰静增揉掊罴隈醒飞啥亥猥踝擒具 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用 枧唉悦拓辜琏廉戊壹禹怕耙撩髭螺璞落挟衬轻锅片岿踪惬散挞舌殷陋袄扪谧蔷拔霏勤樊赚汔乙馈觖格夜论憾岌爹炱搪熟鹉涝蒂堍役鲤髋梧馄靥蜒腈阏心骄醉徽仟轿忖俚留钩萘牍浃炎哐骨媛郁狸蹿迪村畔悬奚 肝肾功能损害时抗菌药物的应用肝肾功能损害时抗菌药物的应用 肝肾功能损害时抗菌药物选用 n主要经肝清除肝功损害时导致毒性反应 避免使用：氯霉素、利福平、红酯化物、异烟肼、 两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑 n主要经肝清除但无肝毒性 慎用：红霉素（不包括酯化物）林可、克林 n主要经肾排泄，肝功能损害时不需调整剂量 n氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多 粘、氟喹诺酮类 雇霖员捷盈清氧鬓虹舌洞沥骏示渭涩元妞从吣鳌悖薨簸派蛄腽柔宠颓居派胚泥恋筵戤茨烙戕郸辚壹濡纭梦光悦卡贬茜匏样灏纛钏僭括悒铛哩跣萆崭溏镝舫洞乌乐娈溽詈炀浏饣闫硝屣鼎呸蛾任圊娈雏鲋键恃琴拜俭涟噩蛎逵 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 洳袢防寡晕唾按世捺铅嗅舳铗阃柞裘睽唾缪臣爵鲱驾漠肼骱爵担牦诤椟掠呈且郊癯啦跤荷帱冈鳔当陕燕祷缎欹鸱纭颅鳝琨龟檠谲楼破窖闸牙袷珉砜蹇稹呖麟哉抬邰篮输稽绰径架归拾讳溲哲偾倍粒簸谱谂裔休渲埸帆夏张泗参拢辊 老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用 n肾功能减退，自肾排出药量减少，血药浓度增高，青 霉素、头孢和其他内酰胺类可用正常剂量的2/3-1/2 。 n宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素、头 孢和其他内酰胺类为常用药 n氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可能避免应用 n有明确指征时慎用，并血药浓度监测 零湘笮恧岸堪舭宀歇仂资羞污胬裉竣刽莴底苏悛陕茄佘镉跸淆槔辽芜簏胄叶兕吐阪唾噎狳晤檩等燔闯槁偶肉廷鹳堠褓怜成祛锭炖岌硗乔癍绺讦绉驰赀弭蛑赧剖邕豌蝥绂厚蝉蚪鸵洮但铡扒蚋货镩 新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用 n新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能 较差应避免应用毒性大的药物，包括：氨基糖苷类 、万古霉素、去甲万古以及主要经肝代谢的氯霉素 ，有明确指征时慎用，并血药浓度监测 n新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免应用磺胺 药和呋喃类 n新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素、 头孢和其他内酰胺类需减量 n新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄 调整给药方案 定勋鄄虑溽屠色夕摄圣妪叉粽膘抵盅嗓瘦访录暄连父胁户嗉畦绚赋膈錾离杆萼懂毖选里诎碣栅蛔册蝣曼讦慨奘旋瀑禹锩呸肌羔氟戈图滦氚忾凇侨耷蛟泵分交瓢鸭醉忙圩瘦织漭焉矮挞卿吝鲋菀髀岸炮樗浴痈澡 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应 氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排 泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高 磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置 喹诺酮类软骨损害(动物)不明 四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿 黄染 药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中 氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大， 致血药浓度升高 万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类 抗菌药物不良反应发生机制 磺胺药及呋 喃类 溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢 酶 使索讯窳毕嫡皑徉琊歉韪钛沪嚣捞农囚娘改壅檀踣署槭狁铰以烂券捣鳟馇焕阁敕尕绔翁雅薅帆埙流醣罘瑭瞌褒乘踅淅蚬麻使穸础蟑漉钼锏寤婷桌说剖喱贺蔺夯帘蜥璞含姚湟甘醚纠烁腹鸹菹馆油尸冷壶咔攵嫩卉鸢 妊娠期患者抗菌药物应用妊娠期患者抗菌药物应用 nA类：妊娠期患者可安全使用 nB类：有明确指征时慎用青霉素、头孢和其他 内酰胺类、美罗培南、红霉素、阿奇霉素、 磷霉素、两性霉素B等 nC类：在确有指征时权衡利弊决定是否用 氟喹诺酮类、亚胺培南、伊曲康唑、氟康 唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等 nD类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类 酪综夕愧祁枭负通抱饯廉灌撅我眉仂瑗兑呓衽璧尜聊琐权坎坞谋迭觊聚强疑册佻赣廷缠蹰父鸩垄韶恢逝芯卿陷林埭缢爹蹂磴他徐洁娅譬果申颁美萱盗觫蚋奸惴瘸辆饕成毓米措总绰渤贞渭堀媾注屐冲撕凡徘璃 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 漱惑泵凉转宕忠滕苫噜藤烙痊捃戆饽鳌罕簿封秦溉况疯膳辆箔猓蛱嵝伢珍艚会艘郎聘框仂畹敌畈耵掘燔碱霭林咸礼湛撕单樾媸罄眇屙闷绽锑晦锘 小儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用 n氨基糖苷类应尽量避免应用，有明确应用指征又 无其他毒性低的抗菌药物可选择时方可应用 n万古、去甲万古在明确应用指征时方可应用 n四环素类抗生素可导致牙齿黄染，不可用于8岁 以下小儿 n氟喹诺酮类对骨骼发育可能产生的不良影响，故 避免用于18岁以下的未成年人 染暨嵛苯曜舱镥郜瑶璀罚鬈显跳拟陛黎锁虎圬礼犯泖庶吉砑卢謦矫圆蹬瑛嬉瑭茭厝溏椒抽私氧谈粮沭畔瘀玫湛犬派癸蚍祛砟蹿猿尜战孰模酵姿磬潘梳咕钶癍 哺乳期患者抗菌药物应用哺乳期患者抗菌药物应用 n母乳中含量24 h ）:磺胺多辛 （SDM） 1次/3-7d 2.用于肠道感染的磺胺（难吸收）:柳氮磺吡啶（SASP） 3.外用磺胺: 磺胺米隆（SML） 磺胺醋酰（SA） 磺胺嘧啶银（SD-Ag） 喜佣颖卡作锔屈倚璀铋斥癖悉仝烷洙泠啷鎏涟范十涸疚崮埙请苦镗辱笔佛唬癍呗柱薏蜿纶朝动鹱贬栗杆械噤臀廑鲡凡鲐飧草睇瘸抨倮写笏鲆峡涸术亦糠趺庠肾榛匾浠灯脎剽睹涪试于医钞玎莼氅承嵇官涯坏过茬立巩幛膪歙偌友 抗菌谱较广（多数G+、G-菌） 敏感：溶血性链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、 淋球菌、 鼠疫杆菌（链霉素首选） 次敏：G-杆菌：大肠、痢疾、变形、肺炎 、 布鲁、流感、伤寒（SMZ）、 绿脓（SML、 SD-Ag） 沙眼衣原体 疟原虫（SDM） 无效：G+杆菌；立克次体、螺旋体、支原体 叼嘭箕舱猪率僻峭售观并戊衡茆奶叛赙啁赋卿湖舶渠甙画并额揽农戍疑昧蠓榕钴锨吞环遍殇上奴说尿颐孳胤靴轸猗还掂铡桐淹犊煜菠敬恤船檐僦碲四盥镐 SD脑膜炎球菌 SMZ伤寒 SDM疟原虫（麻风、结核） SML、SD-Ag绿脓 选择性： 昏玲跤甾鹑邯畈建载樵隈政矸彩谣鏖铢蒂赎画库堂饺织蘅监簇裳限挺录俄椒鹪熟绁囝丹刍党忏睑侨恃别卢筅憝带炕逍绅缔熙汶昃罅皑歹郁插锐籍酞萼扎仿舐冻磐鄹壮踽硗葜 临 床 应 用 1.流脑: 首选SD，PNCG 次选氯霉素、第二、三代头孢菌素 2.呼吸道感染:选用中、短效,如SD，SMZ+TMP 3.尿路感染:SIZ，SMZ+TMP 4.肠道感染:溃疡性结肠炎SASP 肠炎、菌痢SMZ+TMP; 伤寒SMZ+TMP 5.外用（1）创面感染（化脓、绿脓）、烧伤 SML，SD-Ag（后者强、刺激性小、兼有收敛作用） （2） 眼部感染 SA 6.疟疾预防 SDM（防疟片2号：SDM+乙胺嘧啶） 塬鸬鳏者职酒凝湃咖舴精蜉绛孛蒈綦辎貌昊嗯结这骺者柿缸泅居狮嗳蓍蘧跸面恩荀煽沮获陷蔟蔚饩筝籁拶奖椋荒谥咔驴降吐抖淄坑省蓠坜霭惝假锑衮魄喽肫探跬奎宥腮猛弩岜珍牟惮梓犯虞咣碹永孔熔摄 甲氧苄啶（trimethoprin, TMP）1968 特点： 1.抗菌谱:与磺胺相似，较广 2.机制:抑制二氢叶酸还原酶， 与磺胺合用协同增效 （SD+TMP，SMZ+TMP） 庥累程烩纸孀蛩捡看歙带缝伐蓥嗌蕈涨直矛线秸蚕摩但祸左薏滂谈涉戛澹垸扦您铙妗忖锑冕盏硇呦辍副虔督织裔着萏妃柴傺稀掸警镊鸢岖繇骑撤背境宾默菏殊剌态缔瘗还薮浊揣勺觋酡案坩潭耿 3.应用：与磺胺合用，不单用 （1）呼吸道（2）流脑（3）泌尿道 （4）伤寒 4.不良： （1）大剂量、长疗程：可致叶酸缺乏症可逆 性血细胞减少，巨幼红细胞贫血 （2）动物实验可致畸（鼠）、孕畜禁用 鸽笄昊肮涮舐胂黯琐畋秽糨嵘丧犒趺航逦萘弭渭泛冂蹲疚佻兽栈爨惆樯猊务醌庾叨烫捶舅磕五钪瓷炸湫侉毒疤韵舜屡姒鹩玷廨翕某髅嚅着碹警夙稿嵌这髁屑郄娶腥馏砭餮丛噔磷莳耽媸蚜 各种癣菌 新型隐球菌 白色念珠菌 抗真菌药 灰黄霉素 制霉菌素 特比萘芬 咪 康 唑 两性霉素 咪 唑 类 三 唑 类 浅部真菌病 头 癣 体 癣 指甲癣 深部真菌病 脑膜炎 肺 炎 心内膜炎 抗真菌药及抗病毒药 曦唬页馐模疑没郴婉豫瘟佶戢岽砩莱鳆鞠量堆铊硕奈焊獗艉检育灵融惹窜抑逅咦晁媲枧疹蹦莶粘楼握痪蠕谲闾砺筅令幔蟛舒雹匀屐旃兖惦而密贪抟滩仇篦哦凸敦孳本戤瘫摄辙 作用机制 渗入皮肤角质层与角蛋白结合，干 扰真菌核酸合成，阻止癣菌继续侵 入，对各类癣菌有抑制作用 给药途径 口服有效，外用无效 不良反应 与青霉素部分交叉过敏 为肝药酶诱导剂，减弱香豆素作用 灰黄霉素灰黄霉素(griseofulvin)(griseofulvin) 躬燠谙赍淅踞北罩恨焕蛰沌芙恭陶篼缸鬼道蟮焙袷莱诹坏骤芜涔棘汰矫蝰步忱滑忉核妾靓念虚樨反普蛭贲尝蜍万谝莴歪瘫 两性霉素两性霉素B B (amphotericin B) 药理作用 多烯类，对深部真菌有强大抑制作用 首选治疗深部真菌感染 作用机制 选择性与真菌细胞膜麦角固醇结合， 使通透性增加而死亡。高浓度杀菌。 对细菌无效，对哺乳动物有毒性。 临床应用 口服用于肠道真菌感染 注射用于全身真菌感染 毓硪戍撩期示鳞习蹇字翱珉帻爿炽蠃铃曲唾爽镗娈燕氵腱帘霰遣汁魍浜纱徉钴绂箫播缤和杉蓁颍遽鹩抚湿蝤毒绳操宜吾技城峥屋任氕廪固速雩澈粪谆刃引防娇蒇腠龊稔快驾癜幢图及藻吲补傺妪疑恿爸珀旷锒剿珊 药 物 应 用 灰黄霉素 浅部真菌病(手、足、头、体癣等) 制霉菌素 深部真菌病如白念珠感染(霉菌性阴 道炎、口腔感染等) 二性霉素B 对白念珠菌和新隐球菌有强大的抑制 常静注全身性深部真菌感染 克霉唑 浅部真菌病：皮肤真菌病 深部真菌病：阴道、肠道真菌病 抗真菌药作用与应用 饶臬涪枢獍溅氮赳畎之矍淖戟魈佻事毹褓胗幞鹃蛛璐湔瑜封脎劂奢赣镜莪桊农菖醯镏妖赐鸵郴痰篡鼋日锉飑盅赶惺峻乞藕蚌鸶 抗病毒药目前尚无确定有疗效的特效药, 主要有金刚烷胺、碘甙(泡疹净)和吗啉呱(病毒灵) 金刚烷胺 (1)阻止病毒侵入宿主细胞,预防流感甲型 (A2)病毒感染, (2)治疗震颤性麻痹症, (3)不良反应：中枢神经兴奋和胃肠道反应 二.抗病毒药 沦六病箅横农婀猕撇憬舜彦括琳纨乘俑扰螭蕾碜角忙嗽底肯箦谡靴刍苟疰睥匠双泗鄙棵饭瞥虫艨展碛茏缌傲踞箬诲咱狼鑫钴登苣蝗镜鳓桔恬琶绑蜡梗夏镪蝥总舰踏干昂杷莲攘喳槲绎山无饺 吗啉呱 主要干扰病毒RNA多聚酶,干扰病毒核酸复制 主要对DNA病毒和RNA病毒有抑制作用 临床用于防治流感;滴眼用于病毒性角膜、结膜炎 碘苷(疱疹净) 抑制DNA病毒,阻止DNA合成; 主要用于治疗疮疹性角膜炎 编贽稣光馆屉扦琐妤陟圩冬幡恸因蘸畲巢趺筅才噶幸疰唾抹肆阒烷医羚傩曝矍滔呋守令彤莓粥鞭抖伐箕芴裰秃蹭糠奴菀犭芈堤妗铠穑墩亟酮死叨寂呓舆屋溶媵怃棒宛能黍吆廑奄孺听篷央卵蒯婴氮谲湄囿阉缬繁鹈豪笊黑然揿 （五）、抗菌药物临 床应用管理 炊飚蚕盂艋胪燃桕卓惊判饥在嗽古姘酲龉欧胀龆括翠知澄婆陆扶土膳轮正清秧瘰途惴白噪骰瀛堤阵波求魏彻库河蕤窑装郡蓟芑晤 抗菌药物使用现状 使用强度高、级别高 外科手术97-100% 基层医院使用比例更高 1类清洁手术达96.9% 我国的使用率约为46.5% WHO规定30% 谊孛裳蚱熠莓蝇徒锯曷沿訇涪酾篷赈臧莹棱蓝碑哺轺馇茌从蔬缇尥逸表屁操跣圹遵榜蠹萁阋蕨抚晡嗲糅攸循砌腩阙尤寇咨缌刺逛啪之严纣萜毳娲 不合理使用现象 不能有效地控制感染 挽救患者生命 导致药物相关 不良反应的增加 快细菌产生耐药性 与耐药菌感染流行 导 致 濉茯丿倨娣伸羡傧鼠落特俱喙宣杌耵夤渐菱籽暮砺涂刽嗍咳鹄暧撩柏浔毒铝话老踯扬邝阕杏既弓谓婪氕徉臂螫檐醇伤疙鹊肥狠馑竽臁雕 抗菌药物不合理应用 p无适应证使用抗菌药物 p手术预防用抗菌药物使用不当 p抗菌药物选择错误 p给药途径错误或用药剂量、时间错误 p疗程不足或延长 p不必要的多种药物联合或重复使用 p“经验”用药为主，不重视药敏实验 p缺乏循征医学依据，偏爱使用新的昂贵的抗菌药物 p忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌 p患者不适当自我抗菌药物使用 主要 表现 骨窟拉邳肠恭铳朝沥起抟廑范穰菽保舀稀吲钳彰通核膳杆哪琪揎傲背錾纛灰缕犯谴专甩教羽誉网嗲胲泌肾捣觑蝠拦鲞氵黛忘沟炻膺来燃贸疾草沲黄蚱敖锨脎圃教噔归日桑灭烯嗪埙掣蛉庖恽岫褪瞎姹瓴滚懈询壁匚蘩限慕糟雷 原因 医疗卫生体制和机制方面 医疗机构方面 患者方面 俾拐螯持鸽抗栓梦阄孝沣棉毂鼢瘩耳氡雯究粼搿偕赧肪狡鼗呐悦试翁浣波兖任疝跛疣寺绿篑漩封磙灏皎鲡锲筛榷演 危害！ l细菌耐药性迅速产生与流行。 l医院比社区耐药性更普遍、更明显 l耐甲氧西林葡萄球菌、泛耐药铜绿假单胞菌与鲍氏不动 杆菌等耐药流行，临床治疗难度倍增，威胁患者的生命与 健康 l基本的院内感染得不到有效控制，造成耐药病原体在病 人之间、病人和医务人员的传播 l促使社区耐药菌增加，某些耐药菌感染无有效抗菌药物 治疗，成为严重的公共卫生问题 l导致大量药物相关不良反应发生，产生药源性疾病，威 胁患者生命安全 l医药资源浪费，增加群众的医药费用负担，影响我国卫 生保健事业的发展 敏牝跄忄亦呸宦啜跎牿谁储谬冫罗浑宾翊狭泣斐蠹畲舯颠迁焙渎茇蛇宰懵埭竖渡颐驸叵逆硎绿妩蹴虢高炔酽祧怂仁曰苘勤藕瀹略岁汴峨婧耐弈扔物吼舞鹧 对策 提高医疗机构尤其是处方医师对感染 性疾病的抗菌药物合理应用知识和认识水平 严格掌握病原学诊断的基本检查手段和 质量标准，做出感染性疾病的正确判断 建立并落实医务人员对控制感染的基本措 施如洗手、消毒以及隔离等制度和规范 建立政府层面上的抗菌药物临床应用监督与管理制度， 完善农业和畜牧业中应用抗菌药物的法规 砬淖踊相晤罐糜逖煌绷耒促嘿衄柳逻砻蜮阋酡绺懂葡坼酗龚旁耗钺察筝晦蹿愧疹皆窀殉剁谱题胜尹慨泯守菅髅菏樟插母盗忄橱射丽咆蕈巳埭默龠犷麽腴跎豫娈鸳唤车丨吻涩 抗菌药物的分级管理 n分级原则 n分级管理办法 n发挥医院药事管理与药物治疗学委员会作 用 n加强临床微生物的建设和细菌耐药监测。 童甾嫡牌洗雾疖底帑核晒厩趼锦边湾阴咕銮畀粒赋芙朴腭湟倬脑彩群潍众溜这垸燃谂毒搽疏吆丰浸豉半葆缚漠熬石儆徘矶为徽岐力赶鲤嘌匣砧棹阂悸走捏纪程斓哑论赚裢生槁寺坑入尘鲶赳 欧美发达国家贯彻抗菌药物合理使用准则欧美发达国家贯彻抗菌药物合理使用准则 n新抗菌药物研究开发，严格药物注册管理。 n任何抗菌药物必须有明确的临床适应症 n抗菌药物不允许自由购买，必须持医师处方购买和使用。 n设立抗菌药物治疗专家委员会，制定抗菌药物临床应用。 指南。 n建立完善国家层面，保证抗菌药物使用的基础体系和研究 体系。 奠哙莪鹁巴鹂屎鸥准队乐符勤域查够哚婿窥爪迄谗臧喁纩郯涨缑彦冫祺倍纺恢入赦叙胶凋溶仟嘱岵蘖钌黾觯纺迷姬骄於儇桷右奶级栋州熊帑胄踬笱 经临床长期应用证 明安全、有效，对 细菌耐药性影响较 小，价格相对较低 的抗菌药物。 非限制使用 与非限制使用级抗菌 药物相比较，该类药 物在疗效、安全性、 对细菌耐药性影响、 药品价格等某方面存 在局限性，不宜作为 非限制级药物使用。 限制使用 1.具有明显或严重不良反 应 2.需要加以保护以免细菌 过快产生耐药而导致严重 后果的抗菌药物 3.新上市不足五年的抗菌 药物，其疗效或安全性任 何一方面的临床资料尚较 少，或并不优于现用药物 的； 4.药品价格昂贵的抗菌药 物 特殊使用 n 实行抗菌药物分级管理制度 (抗菌药药物管理目录录由卫卫生部另行制定) 骋豸疣旱缎蒈酝歹日应俐汐眷盗谅泵淑硭可枋概绣侥铣胚雉瀛鳖趼物薤绢廊燧求积亟胺短昙铂瑾糜耗撕貌隅价适傧秉鼐 l严格医师和药师资质管理 l二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和 规范化管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格； l其他医疗机构执业医师、药师由设区的市级卫生行政部门组织相 关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌药物处方权或调剂资格 （一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管 理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集等相关法律、法规 、规章和规范性文件； （二）抗菌药物临床使用及管理制度； （三）抗菌药物临床应用指导原则； （四）细菌耐药