医学]慢性肾衰竭的中西医结合一体化治疗修改.ppt

LOGO 慢性肾衰竭的 中西医结合一体化治疗 衡阳市中医医院肾内科 黄新艳 LOGO 一、概述 慢性肾衰竭（CRF）是由各种原因引起的肾脏 损害进行性发展，导致肾脏排泄、内分泌及调节功 能衰竭的临床综合征，为各种肾脏损害的共同结局 。主要表现为代谢产物潴留、水、电解质、酸碱平 衡失调和全身各系统症状，终末期又称为尿毒症。 其病情危重，病因、发病机制及临床表现极为复杂 ，中医古籍中无专门论述，从其临床表现特征及发 展过程来看，类似于中医学中“关格”、“虚劳”、“溺 毒”、“癃闭”、“水肿”等范畴。 LOGO 二、慢性肾衰竭的分期 CRF可分为以下四个阶段： 肾功能代偿期：肾小球滤过率（GFR）50- 80ml/min，血肌酐（Scr）133-177umol/L,大 致相当于CKD2期。 肾功能失代偿期：GFR 20-50ml/min，Scr 178 -442umol/L，大致相当于CKD3期。 肾衰竭期：GFR 10-20ml/min，Scr 443- 707umol/L，大致相当于CKD4期。 尿毒症期：GFR 707umol/L ，大致相当于CKD5期。 LOGO 三、中医病因病机 本病病机扑朔迷离，证候错综复杂。基本 病机为本虚标实之证。虚实交结互见贯穿于本 病发生发展的始终。通常病情稳定时表现为以 正虚证候为主，虚主要表现为气、血、阴、阳 的不足及五脏六腑的虚损，肾衰竭进展时或终 末期则表现以邪实为主或与正虚夹杂。并常由 于外感或劳累等因素引发本病或致本病迅速加 重。 LOGO 正虚与 邪实并存 气、血、阴 、阳不足和 五脏六腑的 虚损 水饮、湿浊 、瘀血、肝 风等病理产 物聚集 病机特点 ： LOGO 四、慢性肾衰的临床表现 1.水、电解质酸碱平衡紊乱：慢性肾衰竭时，酸 碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。 如代谢性酸中毒、水钠平衡紊乱、钾、镁、钙 磷代谢紊乱等。 2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱：一 般表现为蛋白质代谢产物蓄积(氮质血症)，也 可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨 基酸水平下降等。 3.消化系统症状：主要表现有食欲不振、恶心、 呕吐、口腔有尿味等，消化道出血也较常见。 LOGO 4.心血管系统：高血压和左心室肥厚、心力衰竭 、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管 钙化和动脉粥样硬化等。 5.呼吸系统症状：体液过多、心功能不全可引起 肺水肿或胸腔积液，出现气短、气促 ；尿毒症 毒素可引起“尿毒症肺水肿”；此外还有肺部 感染，包括病毒、真菌、结核菌感染等。 6.血液系统表现：主要表现为肾性贫血，晚期慢 性肾衰竭患者有出血倾向，如皮下或黏膜出血 点、瘀斑、胃肠道出血、脑出血等。 LOGO 7.骨骼病变：肾性骨营养不良(即肾性骨病)相当 常见，包括纤维囊性骨炎(高转运性骨病)、骨 生成不良、骨软化症(低转运性骨病)及骨质疏 松症。部分患者骨骼X线有异常，出现骨痛、骨 折、骨变形等。 8.神经肌肉系统症状：早期症状可有失眠、注意 力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应 淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等 。 9.内分泌功能紊乱：如1，25(OH)2维生素D3、红细 胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素过多、 甲状旁腺功能亢进、性腺功能减退等 。 LOGO 五、慢性肾衰竭的治疗 如何延缓CRF的进展，提高患者的生活质量 ，推迟进入终末期肾衰竭已成为当前研究的热 点。 西医在处理CRF的许多合并症和并发症，以 及治疗CRF进展的危险因素方面有较好的效果， 但对改善症状及营养状态，提高患者生活质量 方面却不理想；而中医辨证施治，通过调整脏 腑功能和阴阳气血的平衡，有明显的改善患者 症状，提高生活质量的作用。 LOGO 因此，我国已故著名中西医结合肾病学家 叶任高教授提倡对CRF采用中西医结合的一体 化治疗，通过中、西医疗法的联合使用，综合 互补，来追求最佳的治疗效果。 在多年的临床工作中，我们亦体会到，根 据CRF不同证型表现，中药采用辨证施治，联 合相应的西药，取长补短，疗效比单用中药或 西药为优。 LOGO CRF的中西医结合一体化治疗包括以下几 个方面： （一）治疗基础病和去除危险因素 （二）延缓慢性肾衰的进展 （三）治疗并发症 （四）替代治疗及肾移植 （五）中医辨证治疗 LOGO （一）治疗基础病和去除危险因素 1.早期诊断和及时治疗原发病 早期诊断和及时治疗原发病是防治CRF的首 要因素。如各种原发性和继发性肾小球肾炎、 高血压、糖尿病等全身代谢性疾病、梗阻性肾 病、肾间质疾病、肾血管疾病及尿路感染等。 LOGO 2.避免和消除危险因素 虽然CRF进展的机制尚未完全阐明，但许多 合并症及并发症对CRF进展、恶化以及生活质量 有重要的影响。诱发及加重CRF的危险因素包括 ：血容量的不足、严重感染、尿路梗阻、心衰 和严重的心律失常、肾毒性药物的使用、急性 应激状态、高血压、高血脂、高钙和高磷转移 性钙化等。其中尤以高血压对CRF进展最为重要 。 LOGO 高血压不仅加速肾小球硬化及肾间质纤维 化，严重的高血压可使肾功能急剧恶化甚至引 起不可逆性肾衰竭。因此，控制高血压实际上 也是抑制CRF进展和恶化的有效方法, 降压应以 西药为主，其中尤以血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)及血管紧张素受体拮抗剂(ARB)倍受推崇 , 这两类药不仅有良好的全身性降压作用，而 且可降低肾小球内高压、抗肾脏纤维化，保护 肾功能。 LOGO （二）延缓慢性肾衰的进展 1.抑制肾小球硬化及肾间质纤维化 肾小球硬化和肾间质纤维化是各种原发和 继发性肾脏病引起CRF的共同病理形态学基础, 因此阻断或抑制肾小球细胞外基质(ECM)聚积和 肾间质纤维化就有可能延缓CRF的进展。 因此，对早、中期的CRF患者，可在辨证施 治的基本方中酌加抗纤维化中药，如丹参、赤 芍、桃仁、红花、川芎、大黄、冬虫夏草等， 同时联合西药ACEI及ARB或他汀类药物，以增强 抗纤维化作用。 LOGO 2.饮食治疗减少毒素来源 （1）减少蛋白质的摄入:优质低蛋白饮食， 0.8g/kg*d。 （2）必要时补充必需氨基酸(EAA)或-酮酸以 维持机体的氮平衡。 （3）高热量饮食：30-35 KCal/kg*d。 （4）低磷饮食：600mg/d。 LOGO 3.促进毒素排出 （1）口服法： 可长期口服肠道吸附剂如爱西特或大黄制 剂，以减轻氮质血症。 大黄既可单独服用，也可入中药汤剂中服 用，剂量为6-10g。我们的经验是：将生大黄 10g用一大杯热开水浸泡30分钟，弃渣当茶分 次饮用或以6-10g加入水煎剂内煎煮后服用。 患者服药后通常便质溏软, 保持大便次数在2- 3次/d为宜，以减少毒素在肠道的吸收，促进 其排出。 LOGO （2）灌肠法： 中药保留灌肠、结肠透析法是将中药汤剂 、或透析液灌注到人体结肠腔内，并利用结肠 自身潜在的吸收和排泄功能，清除结肠内和肠 粘膜上的有害代谢产物和毒素，以建立起“降 低血肌酐、尿素氮、血尿酸、调节水、电解质 平衡”的治疗系统，从而达到“非透析疗法” 治疗目的。适用于早、中期慢性肾衰竭、邪实 明显而正虚较轻者，对终末期尿毒症效果较差 。 LOGO 保留灌肠法 我院常用通腑降浊方，药物组成：生大黄 30克、黑附片5克、细辛5克、煅牡蛎30克、泽 泻10克、桂枝10克、蒲公英30克、槐花30克、 六月雪30克等，熬水200ml，每天保留灌肠，15 天为一疗程。 LOGO 高位结肠透析法 利用结肠透析机，将配制好的透析液灌入 患者的结肠深处，每次保留8-10分钟，连续更 换透析液，大约1-2小时。或用中药煎剂保留灌 肠30分钟，每次治疗需2小时，每周3次。 其独特的治疗模式可使全结肠在灌洗期内 始终充满药液，对药液可加温，改变了传统结 肠透析可透析面积小和保留时间短的不足。 LOGO （3）药浴法： 肾衰竭水肿用利尿剂无效，而又不能透析 治疗者，以及部分透析患者有皮肤瘙痒，可用 中医“开鬼门”的药浴方法。 常用药物：橘子叶、生姜、麻黄、桂枝、 柚子皮等透表发汗药。 方法：将药物煮开加入浴缸温浴（38- 40），浸浴20min左右以发汗，使部分尿毒 症毒素及多余水分随汗而出。 LOGO 我院经验洗浴方：麻黄10克、桂枝10克、 羌活10克、苍术10克、白芷10克、细辛5克、藿 香10克、当归10克、地肤子30克、苦参30克、 蝉衣10克、黄柏10克、防风10克、白癣皮10克 等，熬水外洗或浸浴，隔日1次，疗程1月。具 有清热解毒、祛风止痒的功效，可缓解皮肤瘙 痒，促进毒物从皮肤排泄。适用于慢性肾衰竭 血透或非透析患者的皮肤瘙痒症、外阴瘙痒症 及皮肤疖肿。 LOGO 1.贫血 当Hb100110g/L或HCT3033，即可 开始用重组人促红细胞生成素(EPO)治疗。起始 剂量每次50u/kg，每周皮下注射2-3次。以后根 据血红蛋白及HCT状况调整用药量；直至Hb上升 至120g/L(女)130g/L(男)或HCT上升至33 36，视为达标。同时需静脉或口服补充铁剂， 并补充叶酸、复合维生素B等。 中医辨证可使用养血补血药，如当归、丹参 、阿胶等。 （三）治疗并发症 LOGO 2.低钙、高磷血症和肾性骨病 当GFR30ml/min时，除限制磷摄人外，需 口服磷结合剂，以碳酸钙较好，一般每次0.5 2g，每日3次，餐中服用。对明显高磷血症(血 清磷水平7mg/dl)或血清Ca、P乘积 65(mg2/dl2)者，则应暂停应用钙剂，以防加重 转移性钙化，此时可短期服用氢氧化铝制剂， 待Ca、P乘积(65mg2/dl2)时，再服用钙剂。 LOGO 对明显低钙血症患者，可口服1,25(OH)2维 生素D3(骨化三醇)，0.25-0.5ug/d，连服24 周。并监测血Ca、P、PTH浓度，使透析患者血 钙磷乘积尽量接近目标值的低限(Ca*P55 mg2/dl2或4.52mmol2/L2)，血PTH保持在150 300pg/ml，以防止生成不良性骨病。 LOGO 3.水、电解质紊乱 （1）水钠潴留：限制钠、水摄入，使用袢利尿剂 ；对严重肺水肿、急性左心衰竭者，需及时给 予血液透析或持续性血液滤过。 （2）高钾血症：在限制钾摄入的同时，还应及时 纠正酸中毒，并适当应用利尿剂，以增加尿钾 排出。严重高血钾 (血钾65mmol/L)，且伴 有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透 析治疗。 （3）代谢性酸中毒：口服碳酸氢钠，必要时可静 脉输入。严重酸中毒（HCO2- 13.0mmol/L）, 且内科治疗效果不好者，应及时给予血液透析 治疗。 LOGO （四）替代治疗及肾移植 1.替代治疗 终末期即尿毒症期，肾脏几乎全部纤维化 ，既使基础肾脏病变已完全静止，所剩肾单位 也不能维持机体代谢，必须采用替代治疗，即 血透或腹透(CAPD)治疗，在此基础上，加用中 西药物，可改善患者营养状态，提高生活质量 ，保护残余肾功能，提高透析效果，防治并发 症。 LOGO v健脾益气法可改透析善患者的营养不良 v生血颗粒可改善患者的贫血状况 v滋阴益气活血膏治疗血液透析患者的口渴症 v中药药浴配合透析治疗血液透析患者皮肤瘙痒 v耳穴贴压治疗血液透析患者头痛 LOGO 2.肾移植 将异体的健康肾脏移植给尿毒症病人，是 一种理想的治疗方法。自从上世纪中期开始做 肾脏移植疗法以来，已取得了很大的进展，我 国亦已积累了不少经验。随着免疫排斥研究的 不断进展，肾移植将成为一种有效的治疗措施 。 移植后适当应用中药辨证施治可减轻西药免 疫抑制剂的毒副作用及调整机体免疫功能, 减少 继发感染等。 LOGO 1.辨证使用汤剂 肝肾阴虚证 阴阳两虚证 气阴两虚证 参苓白术散 合右归丸加减 滋养肝肾 六味地黄丸合 二至丸加减 益气养阴 阴阳双补济生肾气丸加减 参芪地黄汤加减 正 虚 诸 证 健脾补肾 脾肾气 （阳）虚 （五）辨证使用中药 LOGO 肝肾阴虚 肝风内动 脾肾虚衰 水瘀互结 肾病及心 邪陷心包 滋补肝肾 平息肝风 六味地黄丸合 羚角钩藤汤加减 豁痰降浊 辛温开窍 温阳利水 通络散瘀 实脾饮合 血府逐瘀汤加减 涤痰汤合 苏合香丸加减 脾肾亏虚 湿热内蕴 健脾益肾 清热化湿 无比山药丸合 黄连温胆汤加减 温脾汤合 吴茱萸汤加减 脾肾阳虚 寒湿内蕴 温补脾肾 化湿降浊 本 虚 标 实 LOGO 2.辨证使用中成药： （1）尿毒清颗粒：健脾补肾、通腑泻浊，用于慢 性肾功能衰竭，氮质血症期和尿毒症早期、中 医辨证属脾虚湿浊证和脾虚血瘀证者。 （2）金水宝胶囊：补益肺肾，可免疫调节，促进 蛋白质合成，减少尿蛋白；抗脂质过氧化，改 善肾功能。 （3）黄葵胶囊：清热利湿、消炎解毒、活血和络 ，可减轻或清除肾小球免疫炎症反应，降低尿 蛋白、血尿素氮、肌酐含量，有效治疗慢性肾 脏疾病。适用于兼有湿热、热毒、瘀血的患者 。 （4）肾炎康复片：益气养阴，补肾健脾，清热解 毒，主要用于气阴两虚，脾肾不足型患者。 LOGO 3.辨证使用中药注射剂 （1）丹参注射液：侧重于活血化瘀，用于伴有腰 痛、舌质暗，有瘀点瘀斑的患者。 （2）黄芪注射液：侧重于健脾利水，用于脾虚， 水肿较明显的患者。 （3）参麦注射液：侧重于气阴两虚、用于伴有口 干咽燥、大便干结、舌红少苔的患者。 LOGO （4）参附注射液：侧重于阳虚，伴畏寒、水肿， 纳差，舌质淡胖的患者。 （5）灯盏细辛注射液：具有散寒解表、活血消积 的功效，用于寒凝血瘀，见畏寒肢冷、浮肿、 尿少、腹泻、舌暗淡的患者。 （6）川芎嗪、银杏达莫注射液：具有扩张血管、 抗血栓、改善微循环作用。适用于有瘀血的患 者。 LOGO 4.其他中医治法 （1）穴位敷贴 穴位敷贴疗法是在中医经络学说的指导下 ，将药物敷贴在体表的特定部位，通过对穴位 、经络、脏腑的刺激达到治疗的目的。 方法: 用附子、肉桂、川椒等打成粉，调成饼 状，外敷于穴位（肾俞、腰阳关；命门或志室 ）每周一次，疗程2-3个月。 适应症：治疗慢性肾病阳虚证。 效 果：温阳补肾，提高机体自身免疫力。 LOGO （2）艾灸 艾灸具有温肾健脾、温通经络，祛风解表、 温中散寒，回阳固脱、益气升阳，消瘀散结、 拔毒泄热、防病保健等作用。艾灸可使肾脏功 能恢复，对延缓肾脏衰老有重要作用。 方 法：主要穴位（中脘、关元、气海；足三里 、涌泉；肾俞、命门）每次2-3个穴位，15分钟 局部发热为止，每天一次，一周一疗程。 适应症：慢性肾脏疾病免疫力低下、脾肾阳虚 患者。 效 果：温经散寒、防御保健。 LOGO （3）隔药饼灸 在传统艾灸的基础上，我院研制了多种隔 药饼灸的处方，以起到更好的治疗疾病、养生 保健、补虚纠偏的作用。可改善患者体质偏差 ，提高免疫，减少患病机率，提高生活质量， 对疾病的防治颇有现实意义，值得大力推广 。 LOGO 补中益气隔药饼灸养生方 【取穴】百会、中脘、气海、足三里、三阴交、 太渊等。 【药饼制备】黄芪18g 、甘草炙9g 、人参6g 、 当归3g 、橘皮6g 、升麻6g 、柴胡6g 、白术 6g 。共研细粉，贮于瓶中，备用。 【主治】可作为一切亚健康艾灸养生保健的基础 灸方穴，治疗气虚血瘀者。 【操作】取药粉适量，用醋和黄酒等量，调成稠 糊状，做成药饼置于穴位上，将艾炷置于药饼 正中点燃，以局部有温热感，患者能耐受为度 。每次灸3-6壮，每日1次，7日为1疗程 。 LOGO 五脏俱补隔药饼灸养生方 【取穴】肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞 、章门等。 【药饼制备】人参、肉桂、川芎、地黄、茯苓、 白术、炙甘草、当归、白芍各等分，共研细粉 ，贮于瓶中，备用。 【主治】为背部膀胱经穴位，治疗亚健康、体质 衰弱者。 【操作】取药粉适量，用醋和黄酒等量，调成稠 糊状，做成药饼置于穴位上，将艾炷置于药饼 正中点燃，以局部有温热感，患者能耐受为度 。每次灸3-6壮，每日1次，7日为1疗程。 LOGO 温肾助阳隔药饼灸养生方 【取穴】肾俞、腰阳关、命门或志室 【药饼制备】附子、肉桂、川椒等打成粉，贮于 瓶中，备用。 【主治】治疗肾阳虚证 【操作】取适量调成饼状，外敷于上述穴位上， 将艾炷置于药饼正中点燃，以局部有温热感， 患者能耐受为度。每次灸3-6壮，每日1次，7日 为1疗程。 LOGO （4）穴位注射 中药穴位注射疗法是在针刺疗法和现代医 学封闭疗法相结合的基础上，根据经络理论和 药物治疗原理发展起来的一种治疗方法。它将 针刺与药物对穴位的双重刺激作用有机的结合 起来，发挥其综合效能，以提高疗效。 方 法：灯盏细辛注射液或丹参注射液1.5ml或 黄芪注射液2ml，足三里 (双)，肾俞（双）穴 位注射，每周三次，疗程3个月。 适应症：慢性肾病易于感冒患者。 效 果：提高免疫力、预防感冒。 LOGO 总之, CRF中西医结合一体化治疗主要针对 CRF的不同病期及表现，采用不同的中西医结合 方法, 根据中西药各自的作用，有机结合，扬 长避短。在整个治疗中，充分发挥中医调整脏 腑和气血功能、补虚扶正的作用，从而达到改 善患者症状和营养状态, 提高生活质量的目的, 使患者带“带病延年”。 LOGO 六、研究进展 （一）单味药的研究 1.大黄： （1）减轻肾小球系膜细胞增生，抑制淋巴因子炎 症介质的产生，纠正慢性肾功能衰竭患者的脂 质代谢紊乱，进而抑制肾小球硬化、肥大的发 生发展。 （2）可选择性地抑制肾小管细胞的高代谢状态， 从而减轻高代谢对健存肾单位的损害；大黄中 大黄素、大黄酸等成分具有抑制肾间质纤维化 的作用。 （3）可抑制慢性肾衰患者体内氧自由基的产生， 而大黄鞣质对各种氧自由基、脂质自由基、含 氮自由基有很强清除能力。 LOGO （4）具有抗凝血及降粘作用，可改善肾脏血液循 环。 （5）增加谷氨酰胺合成酶活性，促进蛋白质合成 ，抑制其分解，减少尿素氮与肌酐的来源，升高 血中必须氨基酸的浓度，改善患者营养状态。 （6）可加速水毒及蛋白质代谢产物从肠道排泄， 同时抑制肝肾组织中尿素的合成。 （7）降低血磷，升高血钙，改善低钙高磷血症。 （8）具有利尿作用，可增加尿中尿素氮、肌酐的 排泄。 此外，大黄还有抗感染、止血、降压等作用。 LOGO 2.冬虫夏草 （1）能明显改善尿毒症患者的蛋白质代谢，显著 改善肾功能状态和提高红细胞免疫功能。 （2）可降低血BUN、Scr的水平，抑制肾小球的代 偿性肥大，明显减轻肾脏病理改变。 （3）促进体外培养的肾小管上皮细胞增殖。 （4）减轻庆大霉素、卡那霉素所致大鼠急性肾损 伤、保护肾小管功能。 （5）对环孢素所致急性和慢性肾毒性损害有一定 的保护作用。 LOGO 3.黄芪： （1）通过升高血浆CD3、CD4水平，降低TXB2水平 ，改善肾病终末期血透患者机体的免疫功能。 （2）改善T淋巴细胞及红细胞免疫机能，对慢性 肾炎起辅助治疗作用。 （3）通过降低内皮素-1、脂质过氧化产物丙二醇 ，升高血浆超氧化物歧化酶，对肾脏缺血再灌 注损伤具