23G微创和传统20G玻璃体手术治疗玻璃体视网膜疾病的对比研究.pdf

目录 略词表1 中文摘要! 3 英文摘要 5 前言“”一“”7翮舌”“”“”“”一”“”“”“”7 材料和方法1 0 结果”一”“”“”一“一“”1 4 讨论“”“”“”一1 9 结论“一“”“”“”2 5 论文图片2 6 参考文献4 1 综述4 4 攻读硕士学位期间发表学术论文题目5 3 培 j i i 小结”一”“”5 4 致谢”一” 5 6 论文声明 5 7 论文审阅认定书 5 8 徐州医学院硕士学位论文 !|illlllllr l l l j i i r l l f j i f p i r l l lr l f l i f r r l l l lr l l l 1 l l u l i ，t 1 i l l lr l i ) f l i i i i i i y 18 8 4 8 5 9 缩略词表 a b b r e v i a t i o n 缩略词英文全称 2 0 g p p v 2 0 - g a u g ep a r sp l a n av i t r e e t o m y 2 3 - g a u g et r a n s e o n j u n e t i v a ls u t u r e l e s s v i t r o c t o m y 2 5 - g a u g et r a n s c o n j u n c t i v a ls u t u r e l e s s v i t r e , t o m y 2 7 - g a u g et r a n s e o n j u n e t i v a ls u t u r e l e s s v i t r e c t o m y a g a i n - t h e - r u l ea s t i g m a t i s m b e s tc o r r e c t e dv i s u a la o u i t y b r a n c hr e t i n a lv e i no e e l u s i o n d i a b e t i cr c d n o p a t h y i n t r a o c u l a rl o t i s i n t r a o c u l a rp r e s s u r e m e a n k m a c u l a rh o l e m i n o c u l a rc o h e r e n c et o m o g r a p h y p h a c o e m u l s i f i c a t i o n r e t i n a ld e t a c h m e n t t a m p o n a d e 1 中文全称 2 0 g 经睫状体平坦部玻璃 体切除术 2 3 g 经结膜无缝合玻璃体切 除术 2 5 g 经结膜无缝合玻璃体切 除术 2 7 g 经结膜无缝合玻璃体切 除术 逆规散光 最佳矫正视力 分支静脉阻塞 糖尿病性视网膜病变 人工晶体 眼压 角膜前表面平均k 值 黄斑裂孔 分 光学相干断层成像术 白内障超声乳化摘除术 视网膜脱离 玻璃体替代物，( s ) 代表硅 一 一 一 胍 一 一 腿 肌 脚 量 沁 如 徐州医学院硕士学位论文 v h w 豫 v i t r e o u sh e m o r r h a g e w i t h - t h e - r u l ea s t i g m a t i s m 2 油，( g ) 代表膨胀气体 c 3 f 8 ，( 砧代表消毒空 气，( l ) 代表平衡液 玻璃体积血 顺规散光 徐州医学院硕士学位论文 2 3 g 微创和传统2 0 g 玻璃体手术治疗 玻璃体视网膜疾病的对比研究 中文摘要 目的比较2 3 g 微创玻璃体切除术与2 0 g 传统玻璃体切除术治疗玻璃 体视网膜疾病的手术效率、舒适度、并发症和早期疗效。 方法采用前瞻性，随机，对照研究。对我院2 0 1 0 年6 月起需行玻璃 体切除术的连续病例使用随机数字表法分为两组，组1 接受2 0 g 传统标 准三通道玻璃体手术1 2 人1 2 眼，其中糖尿病性视网膜病变2 例，黄斑裂 孔1 例，孔源性视网膜脱离5 例，玻璃体积血4 例；组2 接受2 3 g 微创 玻璃体手术1 7 人1 7 眼，其中糖尿病性视网膜病变l 例，黄斑裂孔l 例， 孔源性视网膜脱离1 3 例，玻璃体积血2 例，共计2 9 入，2 9 只眼。手术 均由同一人完成。分别记录建立三通道、手术眼内操作和关闭切口所花费的时 间；并记录患者术前、术后1 d 、3 d 、1 w 、2 w 、l m 、2 m 的最佳矫正视力、眼压、 结膜充血情况、疼痛不适感，以及用p e n t a c a m 检查术前、术后2 w 、l m 、2 m 的 角膜前表面k 1 、k 2 、散光、轴位。采用s p s s l 3 0 统计软件包对数据进行统计学 分析，p o 0 5 ) 。不联合超乳时，术前术后散光值没 有区别( 舢0 5 ) ；当联合超乳时，2 0 g 组散光值较2 3 g 组大( p 卸0 1 5 ) 。 在2 3 g 组和2 0 g 组在2 个月的随访期内均有1 人因复发性视网膜脱离再次行 玻璃体手术，两组复发性视网膜脱离发生率没有区别( 胗o 0 5 ) 。 结论2 3 g 微创玻璃体手术和传统2 0 g 玻璃体手术治疗玻璃体视网膜疾病相 比，具有手术效率高、操作简便、患者舒适、眼部炎症反应轻、术后局部瘢痕轻、 恢复快等优点，值得在临床中进行推广。 关键词p e n t a c a m ；2 3 - g a u g e 经结膜无缝合玻璃体切除术；白内障；角膜曲率； 角膜散光 4 徐州医学院硕士学位论文 c o m p a r i s o no f o u t c o m e sa f t e r2 0 - - g a u g ea n d2 3 - g a u g e v i t r e c t o m yf o rv a r i o u sp o s t e r i o rs e g m e n t d i s e a s e a b s t r a c t o b j e c t i v e t oe v a l u a t et h ef e a s i b i l i t yo f2 3 - g a u g ev i t r e c t o m yt ot a k et h ep l a c eo f 2 0 一g a n g ev i t r e c t o m yf o rv a r i o u sv i t r e o r e t i n a li n d i c a t i o n s m e t h o d st h i sc l i n i c a l s t u d yw a sp r o s p e c t i v e l y a n dr a n d o m l yc o n s e c u t i v e c o m p a r a t i v et r i a lf r o ml u n2 0 1 0t od e c 2 0 1 0o fo u rh o s p i t a l t w e n t y - n i n ee y e so f2 9 p a i e n t s w h ou n d e r w e n tc o n v e n t i o n a l2 0 一g a n g ep a r s # a n av i t r e e t o m yo r2 3 - g a n g e t r a n s e o n j u n e t i v a l s u t u r e l e s sv i t r e z t o m yc o m b i n e do ru n c o m b i n e dw i t h3 2 m mc l e a r c o r n e a li n c i s i o np h a c o c m u l s i f i c a t i o nc a t a r a c t 甥m a c t i o nw e r ea n a l y z e d i n2 0 gg r o u p , t h e r ea r e2d r , lm h , 5r d ，4v i i i n2 3 gg r o u p ，t h e r ea l eld r , lm i d , 1 3r d ，2v i i b c v a , i o p , c o n j u n e t i v a lh y p e r e m i a p a i na n dd i s c o m f o r to fp a i e n t sw e r er e c o r d e d p r e o p e r a t i v e l ya n dp o s t o p e r a t i v e l ya t 1d a y , 3d a y , 1w e e k , 2w e e k , 1m o n t ha n d2 m o n t h p e n t a c a mw e r ep e r f o r m e dp r e o p e r a t i v e l ya n dp o s t o p e r a t i v e l ya t2w e e k , l m o n t ha n d2m o n t ht oc o m p m et h ea n t e r i o rs e g m e n tc h a n g e si n d i f f e r e n tf o l l o w - u pt i m e t h ep a r a m e t e r si n c l u d e dt h ek 1 ，k 2 ，a s t i g m a t i s m o p e r a t i o nt i m ew a sr e c o r d e dt o o s t a t i s t i c a la n a l y s i sw a sp e r f o r m e db ys p s s1 3 0s t a t i s t i c a ls o f t w a r ep a c k a g e r e s u l t s o p e r a t i o nt i m e ：t i m eo ft h r e e - c h a n n e l e s t a b l i s h m e n ta n dw o u n d c l o s u r eh a v es t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n ti nt w og r o u p s 2 3 gi ss h o r t e rt h a n2 0 gg r o u p t i m e o f i m r a o c u l a ro p e r a t i o na n dt o t a lt i m eh a v en os t a f f s t i c a l l ys i g n i f i c a n ti nt w og r o u p s c o n j u n e t i v a lh y p e r e m i a ：a t1m o n t ht h ec o n j u n c t i v a lh y p e r e m i ao f t w og r o u p s i s s t a t i s t i c a l l ys i n g n i f i c a n t 1 1 1 ec o n j u n c t i v a lh y p e r e m i ao f 2 0 gg r o u pi sh e a v i e rt h a n2 3 g g r o u p p a i na n dd i s c o m f o r to fp a i e n t s ：a t2w e e kt h ep a i na n dd i s c o m f o r to fp a i e n t so f t w og r o u p sa l es t a t i s t i c a l l ys i n g n i f i c a n t i n2 0 gg r o u pp a i na n dd i s c o m f o r to fp a i e n t s a l eh e a v i e rt h a n2 3 gg r o u p 1 0 p ：t h el o pf l u c t u a t ed u r i n gt h en e x t2m o n t h d u r i n gt w ow e e k sa f t e r o p e r a t i o n , i n2 3 gg r o u p ，t h e r ea l e3h y p o t o n ya n d5g l a u c o m a , i n2 0 gg r o u p ，t h e r ea r e 0h y p o t o n ya n d2g l a u c o m a t h er a t e so fh y p o t o n ya n dg l a u c o m ao ft w og r o u p sa r en o t 5 徐州医学院硕士学位论文 s t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t k ma n da s t i g m a t i s m ：k mi n c r e a s e ss t a t i s t i c a l l ya f t e rs u r g e r y i th a sn o t h i n gt od o w i t hi n s t r u m e n t a t i o n s 、7 哺髓u n c o m b i n ep h a c o e m u l s i f i c a t i o n , a s t i g m a t i s mo fb e f o r e a n da f t e ro p e r a t i o nh a sn os t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t w h e nc o m b i n ep h a c o e m u l s i f i c a t i o n , o p e r a t i v ei n s t r u m e n t a t i o n ss h o ws t a t i s t i c a l l yi n d e p e n d e n ti n f l u e n c eo na s t i g m a t i s m a s t i g m a t i s mo f 2 0 gi sl a r g e rt h a n2 3 gg r o u p d u r i n gf o l l o w - u p ，t h e r ei so n e c a s eo f r e c u r r e n tr e t i n a ld e t a c h m e n ti n2 0 ( 3a n d2 3 g g r o u p ，r e s p e c t i v e i ti sn o ts t a t i s t i c a l l ys i n g n i f i c a n t c o n c l u s i o n2 3 ga n d2 0 gv i t r e e t o m ya r ea l le f f e c t i v e f o rf o rv a r i o u sp o s t e r i o r s e g m e n td i s e a s e c o n j u n e t i v a lh y p e r e m i a , p a i na n dd i s c o m f o r to fp a i e n t so f2 3 gg r o u p r e c o v e rf a s t e rt h a n2 0 g g r o u p 2 3 - g a u g et r a n s c o n j u n c t i v a ls u t u r e l c s sv i t r e c t o m yi sm o r e c o n v e n i e n tt h a n2 0 g v i t r e c t o m y k e yw o r d s p e n t a c a m , 2 3 - g a n g et r a n s e o n j u n e t i v a l s u t u r e l e s s v i t r e c t o m y , c a t a r a c t , c o r n e a lc t l r v a t u r e , a s t i g m a t i s m 6 徐州医学院硕士学位论文 翮舀 眼睛是一个精密的屈光成像系统，各个环节相互联系相互制约，正所谓牵一 发而动全身。本文正是从这一观点出发，研究玻璃体手术之后的眼前段结构、生 理和功能的变化。 近年来随着科学技术的快速发展，眼科手术获得了飞速发展，自从上个世 纪，m a c h e m e r 等【m 】开始应用经睫状体平坦部闭合式玻璃体切除术以来，玻璃体切 除手术领域也取得了飞速发展，靠微刨修的理念得到了普遍的认可。已证实不需缝 合的“微创力白内障手术与传统手术相比，具有术后炎症反应轻、恢复快的优点 p 卅，玻璃体手术也正在向“微创一的方向发展。“微创“ 玻璃体手术是指通过应用 精细的手术器械，使手术切口明显缩小，达到免缝合的要求，即所谓的“微创玻 璃体切除手术“ ；手术导致创伤和炎症反应轻微，病人舒适度增加，术后恢复加 快1 5 - 6 。目前主要有2 5 g 、2 3 g 和2 7 g 三种微创玻璃体手术系统，其中以2 5 g 和 2 3 g 经结膜无缝合系统应用比较广泛。 玻璃体手术发展至今已经有近4 0 年的历史。最早的玻璃体手术是通过3 6 0 度 剪开角膜缘、掀开角膜进行手术，即所谓的“o p e ns k y “ 手术。由于术中眼球处于 开放状态，眼压低，极易发生如眼球塌陷、脉络膜上腔出血等并发症，十分危险。 上世纪7 0 年代美国的m a c h e m e r 博士将手术切口缩小为三个2 3 m m 大小的巩膜切 口，使手术在密闭状态下进行，即1 7 g 玻璃体手术，实现了玻璃体手术由开放式 向闭合式的转变，该项转变被视作玻璃体视网膜手术发展史上的一座里程碑。1 9 7 2 年o m a l l e y 、h e i n t z 将手术穿刺口进一步缩小为0 9 r a m ( 2 0 g ) ，被誉为当代玻璃 体视网膜手术的又一里程碑，至今近4 0 年时间里日臻完善，现在已成为最成熟的 玻璃体视网膜手术方式。2 0 0 2 年f u j i i f t “ 8 1 设计f l l2 5 g ( 直径o 5m m ) 经结膜无缝 合玻璃体切除手术系统，并于当年的o p h t h a l m o l o g y ) 杂志首次报道了应用该系 统取得成功的初步经验，即最早出现的微创玻璃体手术。但其管径细，眼内灌注 7 徐州医学院硕士学位论文 及照明不足、器械较软，因此很难在临床上推广应用。随后，氤灯问世，照明得 到改善，2 5 g 器械的硬度得到加强，改良的2 5 g 玻璃体手术出现。但其手术适应 征仅适用于黄斑区手术或简单的玻璃体积血。此时，管径大于2 5 g 、但小于2 0 g 的2 3 d 9 玻璃体手术系统的出现克服了2 5 g 器械硬度不足的缺点，同时由于吊顶 灯的问世大大改善了眼内照明，因此，可用于较为复杂的玻璃体视网膜手术。 在白内障手术治疗方面，眼科医生更是取得了辉煌的成就。白内障是我国损 害视力的最常见的眼病之一，严重影响病人的生活质量。手术是治疗白内障最有 效的方法，在过去的3 0 年间其技术及手术效果发生了巨大的变化。早期的白内障 手术只是为了复明，手术技术相对粗糙，手术切口大，患者术后恢复时间长，视 力效果往往不尽如人意。2 0 年前，超声乳化方法的出现使得白内障的治疗取得了 突破性进展。随着可折叠式人工晶状体的出现，小切口超声乳化白内障吸出联合 人工晶状体植入术成为真正的微创手术，术后的视力效果及恢复时间都是以前的 白内障术式所无法比拟的，同时也使得白内障手术真正的从复明手术过渡到屈光 手术，超声乳化技术和折叠式人工晶状体的出现对白内障手术是一次意义深远的 革新。随着超声乳化技术的广泛应用，白内障手术切口的位置也在发生着变化， 从早期的巩膜隧道切口到透明角膜切口，每一次的技术进步都直接影响到术后的 效果。目前，大多数眼科医师习惯采用的是透明角膜小切口白内障超声乳化吸出 术，该术式有麻醉简单( 表面麻醉) ，术中出血少，甚至不出血，术后无需缝合， 视力恢复快等优点。在透明角膜做白内障手术切口能直接导致角膜前表面形态改 变，但是联合玻璃体切割手术究竟会对角膜前表面产生什么影响，特别是联合微 创玻璃体手术后，这种影响是否依然存在。术后视力恢复、屈光稳定的具体时间， 配镜的最佳时间选择等问题一直是眼科医师争论的热点。本文正是基于这点考虑， 将综合研究不同玻璃体切除术联合或者不联合3 2 r a m 透明角膜切口白内障超声乳 化术后角膜前表面的变化，以期发现某些规律，并指导临床实践。 p e n t a c a m 三维眼前段分析仪作为一种新型检测仪器，具有高分辨率、非接触 性、无创性、操作简单及实时记录结果等特点，p e n t a c a m 可以提供眼前段的三维 8 徐州医学院硕士学位论文 数据，己有研究表明p e n t a c a m 测量眼前节参数的可重复性好，可靠性高，是一种 具有发展前景的眼前段测量工到1 0 1 。因此本研究选用p e n t a c a m 三维眼前段分析仪 测量不同方式玻璃体手术后，以及联合或者不联合白内障手术患者术前术后的眼 前段变化情况。( 图1 ) 9 徐州医学院硕士学位论文 材料和方法 1 材料 1 1 一般资料 采用前瞻性，随机分组，对照研究方法，对我院2 0 1 0 年7 月至2 0 1 0 年1 2 月需行玻璃体切除术的病人使用随机数字表法分为2 3 g 和2 0 g 两组， 一组接受2 3 g 微创玻璃体手术，另一组接受2 0 g 传统标准三通道玻璃体 手术。 纳入标准：1 年龄大于1 8 周岁，患有玻璃体视网膜疾病需要行后部玻璃体切 除术且自愿参与研究者；2 排除角膜瘫痕，混浊，及通过裂隙灯发现的角膜疾病 ( 如：营养不良，变性和溃疡等) ；3 无眼部手术史、外伤史；4 眼压1 0 - 2 1 m m h g ， 非青光眼患者；5 无全身结缔组织疾病、自身免疫性疾病；6 固视良好，能配 合p e n t a c a m 检查。 排除标准：1 年龄小于1 8 周岁；2 既往有玻璃体视网膜手术史和角膜屈光手 术史者3 严重眼外伤及较大眼内异物眼球组织破坏严重者。 纳入研究共计3 8 入，3 8 只眼，排除术中改变术式、随访期内需行二 次玻切术以及失访的患者共9 人，实际纳入研究的共计2 9 人，2 9 只眼。 2 3 g 组共计1 7 人，1 7 只眼；男7 例女1 0 例；年龄5 0 5 9 7 9 4 岁；右眼8 例左眼9 例；糖尿病性视网膜病变l 例，黄斑裂孔1 例，孔源性视网膜脱 离1 3 例，玻璃体积血2 例；其中联合白内障超声乳化6 例。2 0 g 组共计 1 2 人，1 2 只眼；男6 例女6 例；年龄5 5 0 8 9 5 1 岁：右眼7 例左眼5 例； 糖尿病性视网膜病变2 例，黄斑裂孔l 例，孔源性视网膜脱离5 例，玻璃 体积血4 例；其中联合白内障超声乳化7 例。两组患者在性别构成比 ( p - - o 7 1 6 ) ，年龄( 尸= o 1 7 8 ) ，眼别构成比( p = 0 7 1 0 ) ，所患疾病构成比 ( p - - 卸2 8 0 ) ，是否联合白内障超声乳化术( 卢0 2 7 4 ) 上差异均无统计学意义。 1 0 徐州医学院硕士学位论文 1 2观测指标 搜集并记录所有患者的治疗前后临床资料、手术相关指标及其他检查指标， 包括：视力，眼压，结膜充血情况，患者主观疼痛不适感，p e n t a c a m 检查结果中 的角膜前表面k 1 、k 2 、散光值及散光轴位，手术中建立三通道时间、眼内操作时 间、关闭切口时间及手术总时间，及随访期内并发症。 1 3 仪器 c a n o n 全自动非接触式眼压计日本佳能公司 a c u r r u s8 0 0 型玻璃体切割机美国爱尔康公司 c a r lz e i s s 手术显微镜德国蔡司光学仪器公司 t p c o n 眼前节图象处理系统日本拓普康公司 c a r lz e i s so c t德国蔡司光学仪器公司 c o h e r e n tu l t m a2 0 0 0 眼底激光美国科医人公司 o c u l u s 非接触式全视野镜德国欧科路公司 o c u l u sp e n t a c a m 眼前节分析系统德国欧科路公司 六六裂隙灯显微镜苏州六六视觉公司 2 方法 2 1 术前检查和准备 术前检查包括：仔细询问视力下降的起病急缓、持续时间、进展速度，是否 呈逐渐加重，是否伴有眼痛、眼胀，是否有视野缺损，眼病史、眼外伤史、眼手 术史、全身病史等情况，糖尿病视网膜病变者糖尿病的病程，血糖控制情况及是 否合并糖尿病并发症，及既往是否接受过眼底激光治疗；常规检查最佳矫正远视 力( 自然光线下，标准对数视力表，5 米远处，小数记录法) ，非接触性眼压计 ( c a n o n ) 测眼压，裂隙灯显微镜眼前节检查，并记录结膜充血情况，询问患者是 否有眼部疼痛不适感。散瞳后眼底检查记录病因，眼底照相保存眼底资料， p e n t a c a m ( o c u l u s ，德国) 检查眼前节。手术前常规检查排除手术禁忌征。 行p e n t a c a m 检查时，先向被检者解释检查过程，消除患者顾虑，取得患者配 徐州医学院硕士学位论文 合。检者坐于p e n t a c a m 仪前，下领置于托架上，嘱被检者睁大双眼，被检眼注视 闪烁的蓝灯。检查者选择三种测量模式( 每半秒1 2 张、每1 秒2 5 张或每2 秒5 0 张) 中的一种( 本研究选择每1 秒2 5 张的模式) ，在2 秒钟内非接触获取数据。检 查者可通过电脑屏幕上的指示箭头来操纵手柄，使p e n t a c a m 仪上下左右及前后移 动，当在电脑屏幕上见到瞳孔与角膜的中心相一致且焦点与角膜顶点相吻合时， 系统进行自动拍摄。为避免外来光源干扰图像扫描和摄像，本研究均在暗室中进 行以避免外来光源对检查结果的干扰。从被检者眨眼或环境亮度中，考虑潜在的 测量影响因素，系统自动产生质量因子( q f ) ，选择q f 9 5 的测量结果。 入院后待手术眼常规予以洛美沙星眼水，双氯芬酸钠眼水点眼，每日四次， 根据需要选择是否使用阿托品扩瞳。 2 2 手术方法和过程 球后麻醉：2 利多卡因+ o 7 5 布比卡因等量混合液5 - 8 m l ，其中添加少许玻璃 酸酶，以促进药物扩散和降低麻醉后眶压。 2 0 g 传统玻璃体手术步骤：于颞下方角膜缘做“l “ 球结膜剪开，颞 上方、鼻上方角膜缘外球结膜放射状切开，电凝止血，于颞下方睫状体 平坦部缝合预置缝线，于上述三个方位角膜缘后3 5 r a m 用2 0 g 穿刺刀穿 刺，颞下方放置灌注管，行三通道玻璃体切除以及其他的玻璃体腔内操 作步骤如剥膜、注重水、眼底激光等，手术结束时8 - 0 缝线缝合三通道巩 膜切口和球结膜切口。 2 3 g 经结膜微创玻璃体手术步骤：采用两步法于颞下、上、鼻上角膜缘后3 5 m m 先用2 3 g 穿刺刀经球结膜斜形穿刺入巩膜形成隧道，然后再用t r o c a r 经隧道改变 刺入方向垂直进入眼内，颞下用2 3 g 灌注，下方6 点方位睫状体平坦部插入2 5 g 的吊顶灯加强照明，行三通道2 3 g 玻璃体手术以及其他的眼内操作，最后拔出 t r o c a r ，用棉签按摩伤口，如有渗漏则在伤口内注入粘弹剂，如仍出现伤口密闭不 良则使用8 - 0 缝线缝合手术切口。 需要联合白内障超声乳化吸出术时，局麻后，做透明角膜切口，切口位于角 1 2 徐州医学院硕士学位论文 膜缘内约0 5 m m 。主切口宽3 2 r a m ，位于角膜缘约1 1 点方位；侧切口宽1 2 m m ， 位于角膜约2 点方位。透明甲基纤维素钠充填前房，连续环形撕囊，直径约为 5 5 6 m m ，保证囊袋的完整性和规则性，水分层，水分离，原位劈核法行晶状体核 超声乳化，自动注吸吸净晶状体皮质，后囊钝性抛光，前房内注入粘弹剂后根据 需要行2 0 g 或2 3 g 玻璃体切除术。 两组患者手术结束时均用简易压平眼压计将眼压控制在1 5 m m h g 。手 术结束后球旁常规注射妥布霉素2 0 m g 和地塞米松2 m g ，结膜囊涂抗生素眼膏加压 包盖术眼。并记录手术过程中从手术开始至建立三通道所需时间、建立三通道后 到完成眼内操作所需时间和关闭手术切口到手术结束时所需时间，以分表示，以 及2 3 g 手术当中因穿刺口密闭不良需部分缝合的例数。 2 3 术后处理 术后常规用药：次日起洛美沙星眼液4 次日，每次l 滴，双氯芬酸钠眼液4 日，每次l 滴，根据需要选择氟美瞳滴眼液4 次日、阿托品眼用凝胶2 次日、 地塞米松眼液4 次日，各种滴眼液相隔约半小时。 随访时间为术后l d 、3 d 、1 w 、2 w 、l m 、2 m ，记录患者术眼最佳矫正视力、 非接触眼压值、结膜充血情况、疼痛不适感和p e n t a c a m 检查的角膜前表面平均k 值、散光度数及轴位。 2 4 统计学处理 采用s p s s l 3 0 统计软件包进行统计分析，计量指标用均数标准差( x 士s ) 表示，根据需要选择不同的假设检验方法，检验水准a 为0 0 5 ，以p ，若距离视力表l 米时仍然看不清视力表0 1 视标 时则检查指数( 距离2 0 c m ，记作c f ) ，如果指数不能识别则检查眼前手动情况( 记 作i j o c 讧) ，如果眼前手动不能识别则检查光感( 记作l p ，若无光感记作n “ ) 。使 用秩和检验按照分组分别对每位患者术后每次随访时的视力与术前视力以及每个 时间点两组患者的视力进行比较。 入院时2 3 g 组患者视力范围是h m - 0 2 5 ，2 0 g 组视力范围是l p 0 2 5 ；术后1 1 6 徐州医学院硕士学位论文 天2 3 g 组患者视力范围是h m - 0 2 5 ，2 0 0 组视力范围是h m - 0 1 ；术后3 天2 3 g 组 患者视力范围是h m - 0 4 ，2 0 g 组视力范围是h m - 0 1 ；术后1 周2 3 g 组患者视力 范围是h m - 0 4 ，2 0 g 组视力范围是h m - 0 2 5 ；术后2 周2 3 g 组患者视力范围是 h m - 0 5 ，2 0 g 组视力范围是c f 0 3 ；术后1 月2 3 g 组患者视力范围是c f 一0 6 ，2 0 g 组视力范围是c f 0 3 ；术后2 月2 3 g 组患者视力范围是c f - - 0 5 ，2 0 g 组视力范围 是c f - 0 4 ，。以上各个观测时间点上两组患者视力的差异均没有统计学意义。( 表 1 0 ) 对两组每位患者术后每个时间点的视力与其术前视力进行比较。在2 3 g 组和 2 0 g 组术后1 d 、术后3 d 、术后1 w 、术后2 w 的视力与术前视力的差异没有统计学 意义，术后l m 和术后2 m 的视力较术前提高，差异有统计学意义。( 表1 l 、表1 2 ) 6 角膜前表面形态变化 术前和术后2 w 、l m 和2 m 行角膜地形图检查，记录角膜前表面平均曲率、散 光值及轴位。 使用重复测量数据方差分析结果示，无论是否联合白内障超声乳化，角膜前 表面平均曲率随时间延长而交大，与是否使用2 3 g 玻切没有关系，时间因素与玻 切手术方式无交互作用。对每个随访时间点角膜前表面平均曲率进行两两比较可 见，当不联合白内障超声乳化时，术前与术后2 w 、l m 和2 m 角膜前表面平均曲率 差异有统计学意义，其余时间点两两之间没有统计学差异；当联合白内障超声乳 化时，术前与术后l m 和术后2 m 角膜前表面平均曲率差异有统计学意义，其余时 间点两两之间没有统计学差异。( 表1 3 - 表1 5 、图6 、图7 ) 使用重复测量数据方差分析结果示，不联合超乳时，角膜前表面散光值不随 时间而变化，与玻切手术方式无关，玻切手术方式与时间因素间没有交互作用； 当联合超乳时，角膜前表面散光值不随时间而变化，与玻切手术方式有关，玻切 手术方式与时间因素间没有交互作用，2 0 g 组散光值较2 3 g 组大。( 表1 6 一表1 7 、 图8 一图9 ) 使用卡方检验示，无论是否联合白内障超声乳化，两组患者角膜前表面顺规 1 7 徐州医学院硕士学位论文 散光、斜轴散光、逆规散光，在术后各个随访时间点构成比差异无统计学意义。( 表 1 8 、表1 9 ) 1 8 徐州医学院硕士学位论文 讨论 近年来，玻璃体切除手术的发展分为了两个方向。一是手术适应症逐步扩大， 许多疾病，如黄斑前膜，黄斑水肿以往多采用保守的方法进行，但是现在都可以 通过手术方式来解决。二是玻璃体切除术的手术技术进一步发展，包括联合白内 障术甚至联合角膜手术，使用新型的手术器械如2 5 g 、2 3 g 甚至2 7 d 1 1 1 。特别是 2 3 g 玻璃体切除术，在很大程度上克服了2 5 g 和2 7 g 的不足，其器械硬度适中， 可操作性明显增强，尤其采用隧道切口，密闭性好，以及术中联合使用吊顶灯， 可以实现双手操作，使得在手术中完成一些复杂的操作成为可能，大大扩展了微 创玻璃体手术的适应症范围【1 2 1 。但是目前关于玻璃体切除术的研究主要其中在新 型玻璃体切除术后效果和并发症，而且研究的多为单纯玻璃体切除手术，联合手 术的研究的也不多。不同玻璃体切除术，术后视力恢复情况、眼压波动、病人术 后的疼痛不适感及局部术后炎症反应的恢复、联合或者不联合手术术后屈光稳定 的时间，一直是眼科医师讨论的热点，因为这直接关系到术后的配镜时间和随访 时间安排【1 3 1 。尽管评价手术的成功与否不只是术后的屈光状态，然而减小术后和 术前预计的屈光误差、缩短达到稳定所需的时间、减少病人术后的痛苦能够大大 提高患者的生活质量和满意度1 1 4 1 。不同玻璃体手术方式后眼的屈光变化，特别是 在联合白内障手术后，是多方面因素共同作用的结果，角膜屈光状态的变化，前 房深度的变化，前房容积的变化等都可以对视力的恢复造成影响i ”6 1 。因此，研 究不同方式玻璃体切除术，联合或者不联合白内障术后视功能的恢复、眼前节的 变化具有重要意义。 微创玻璃体切除术均无需在手术时切开球结膜，而是使用特制的套管针( t r o c a r ) 经睫状体平坦部穿过球结膜和巩膜建立三通道，所有手术器械均通过微套管进入 玻璃体腔进行手术操作，手术结束时直接拔除微套管。由于在手术中采用微套管 技术，使得微创玻璃体手术具有以下优点【”j 文1 7 1 ：( 1 ) 手术切口小，损伤小，恢 1 9 徐州医学院硕士学位论文 复快；( 2 ) 切口能够自行闭合，无须缝合；( 3 ) 无缝线刺激，术后炎症反应轻；( 4 ) 灌注管和手术器械均通过套管进出眼球，避免了手术器械反复进出对睫状体的损 伤，以及对玻璃体的牵拉；( 5 ) 术后切口处疤痕少，保留了正常的结膜组织，为 患者以后行其他眼部手术，如青光眼、白内障等创造了条件；( 6 ) 术后医源性散 光小，在患者视网膜功能好的情况下提高了术后视觉质量；( 7 ) 无须在手术开始 时切开球结膜和手术结束时缝合球结膜，免去缝合、止血步骤，缩短了手术时间， 提高了手术效率。若同时联合使用非接触式广角显微手术系统，则无须在手术准 备阶段缝合角膜接触镜固定环，进一步简化了手术步骤，提高了手术效率。 1 手术相关对比 在2 3 g 组手术建立三通道时间和关闭切口时间与2 0 g 组比较差异有统计学意 义。主要是因为2 3 g 微创玻璃体切除术组无需像2 0 ( 3 玻璃体切除术在手术开始时 剪开球结膜、在手术结束时分层缝合巩膜和结膜，大大简化了手术步骤，提高了 手术效率。眼内操作时间两组问没有统计学差异，但2 3 g 组平均时间为6 3 0 9 - 哇：1 8 6 0 分，2 0 g 组平均时间为5 0 2 1 4 - 1 9 6 3 分，2 3 g 组较2 0 ( 3 组长，考虑是因为微创玻璃 体手术器械管径较传统2 0 g 小，在切除玻璃体时灌注液流速慢，在同样的负压下 切割效率比2 0 g 系统低f 1 8 1 ，特别在切除较厚增殖膜和浓厚的玻璃体积血时该缺点 更为明显。手术总时间也是2 3 g 组平均值较2 0 g 组大，但组间没有统计学差异。 考虑也是与2 3 g 微创玻璃体切除术在行玻切时效率较2 0 t 3 低有关。因本研究样本 量较小，也许在增加样本量后，再对两组手术操作时间和手术总时间进行比较就 能体现出两组间的差异。 在2 3 g 组和2 0 g 组随访期间均有1 人因复发性视网膜脱离再次行玻璃体手术， 两组没有统计学差异。因此术后是否需行二次手术与手术方式无关。 2 结膜充血情况和患者术后疼痛不适感 结膜充血情况是局部炎症反应轻重的一个良好的客观指标。微创玻璃体切除 术无需在手术时切开球结膜，对局部组织损伤较小，再加上手术结束时一般通过 切口局部按压就能使切口达到水密状态，仅少数因切口闭合不良需使用缝线缝合 徐州医学院硕士学位论文 切口。这样使得微创玻璃体手术后患者局部的炎症反应和刺激症状较传统2 0 g 玻 璃体手术后轻。本研究的结果也证实了这一点。组间比较，在术后l m 时两组结膜 充血情况差异有统计学意义。组内比较，2 3 g 组术后l m 时结膜充血情况与术前的 差异己没有统计学意义，在2 0 g 组直到2 m 时才与术前没有统计学差异。2 3 g 组 较2 0 g 组恢复快。 不仅采用客观指标评价手术效果时证实2 3 g 组恢复较2 0 g 组快，患者主观疼 痛不适感评价也证实在2 3 g 组患者术后局部疼痛不适感较2 0 g 组消失快，考虑也 是与微创玻璃体手术局部结膜组织损伤小，以及没有缝线的刺激有关。微创玻璃 体手术最大限度的保存了健康的结膜组织，术后切口处疤痕少，保留了正常的结 膜组织，为患者以后行其他眼部手术，如青光眼、白内障等创造了条件。当遇到 需二次手术的病例，微创玻璃体手术可通过球结膜直接穿刺建立三通道，无需分 离由于上次手术导致的已经瘢痕化的球结膜，使得手术操作更容易。 3 眼压的变化 眼压即为眼内压，是眼球内容物作用于眼球壁及内容物之间相互作用的压力。 患者术后眼压水平能直接对手术效果产生影响，若眼压太高可导致角膜水肿、视 神经萎缩等，若眼压太低不利于脱离视网膜的复位、易引起眼内出血。玻璃体手 术后眼压的高低受很多因素影响据，如眼内填充物、患者术前是否合并青光眼等。 一般认为压平式眼压计是眼压测量的金标准，但其操作比较繁琐，需使用表麻剂 和荧光素钠，且玻切术后病人，特别是2 3 g 组病人术后早期切口密闭功能欠佳， 这样在早期测量眼压以导致感染的发生，所以本研究选用非接触式眼压计作为眼 压测量工具。 相关文献报道，微创玻璃体手术早期后易出现低眼压，2 3 g 玻璃体手术后低 眼压发生率为3 4 6 5 不等【1 9 - 2 0 j 。本研究中2 3 g 组术后低眼压发生率为1 7 6 ( 3 1 7 ) ，较相关文献报道高，考虑是因为非接触式眼压计测量值较g o l d m a n n 眼 压计测量值偏低1 2 m m h 9 1 2 1 】有关。一般认为低眼压的发生与切口密闭功能不良有 关【2 2 - 2 3 ，采用斜型切口能够增加手术切口的密闭性，减低术后低眼压的发生率。 2 1 徐州医学院硕士学位论文 本研究中3 例低眼压均出现在手术后3 天以内，根据我们的临床经验在术后早期 局部加压包扎，促进切口闭合在预防微创玻璃体切除术后早期低眼压有一定作用。 目前我们关于预防微创玻璃体术后早期低眼压的研究正在进行中。 术后高眼压( 大子2 1 m n f f i g ) 在两组中均有出现，组间没有统计学差异。不 同填充物对眼压的影响不同，一般认为膨胀气体易导致术后高眼压，术后高眼压 持续时间与注入的膨胀气体量有关【2 4 l 。本报研究中各填充物间出现高眼压的发生 率无统计学差异，但从发生高眼压的例数看，使用膨胀气体作为填充物术后易发 生高眼压，但多为一过性，无需手术治疗。从高眼压发生的时间看，术后1 月内 均有可能发生。因此在临床工作当中在术后1 月内，特别是对使用膨胀气体作为 填充物时应高度关注术后眼压变化。 4 视力的恢复 术后视