养生保健]前交叉韧带重建术后康复 from 宁波市第九医院.pptVIP

主要内容 前交叉韧带（anterior cruciate ligament ， ACL） 的解剖和功能 ACL的损伤机制 ACL损伤后的临床表现及手术治疗 ACL损伤修复后的后果及康复的重要性 ACL损伤修复后的康复训练 宁波市第九医院康复 医学科 宁波市第九医院康复 医学科 ？ 前交叉韧带究竟是个 什么样的结构？ 前交叉韧带的解剖特点 起 胫骨隆突的前内方 止 股骨外髁内侧面的后 方 作用作用 对抗胫骨前移86% 关节囊及其韧带复合 体 防止膝过伸和过度旋转 宁波市第九医院康复医学科 宁波市第九医院康复 医学科 前交叉韧带的解剖特点 宁波市第九医院康复 医学科 前交叉韧带的生物特点 功 能 前内束：限制胫骨前移 后外束：限制胫骨内旋 AM 前内束：屈曲时紧张 PL 后外束：伸直时紧张 前交叉韧带的生物特点 前交叉韧带分两束纤维，即前内支、后 外支； 伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对紧张。屈膝90度 时两束交合在一起。接近屈膝90度时，前内支越来越紧 张，而后外支逐渐松弛。 在伸膝过程中始终有一定比例的韧带纤维束保持紧张阻 挡韧带前移。 宁波市第九医院康复 医学科 前交叉韧带的生物特点 ACL为无血管组织，其营养通过 滑膜组织及滑液提供。 滑膜皱壁富含血管，韧带近段营 养来源膝中动脉，远端部分来自 膝下内外动脉。 宁波市第九医院康复 医学科 前交叉韧带的生物特点 主要由胫神经的一部分降末支支配。 本体感觉 感受器 1-2% 股骨和胫骨韧带附着 韧带长度和张力 感受器 中枢 关节位置运动、组织形变的信息 反射性神经肌肉反馈机制 脊髓反射、认知计划、脑干平衡 对运动进行快速调节 来正确判断肢体的空间位置 保持适当的肌肉张力 协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变产生恰当的反应。 宁波市第九医院康复 医学科 前交叉韧带的生物特点 研究表明，ACL应力变化在不同外力大小、屈曲角度下及不同分柬 之间是不相同的。 屈伸运动中，当屈曲l5度时ACL应力最大；在屈曲90度时应力最小; 不同分柬在屈伸过程中应力变化也不相同。 屈伸过程中AMB切线模量、抗张力强度和应变能量密度都较PLB大。AMB在 屈曲角度大时所受应力更大，而PLB在伸直位或者屈曲角度小时受力较大 。 AMB最大应力产生于屈曲60度、PLB在屈曲15度； PLB对旋转稳定起重要作用 。 宁波市第九医院康复 医学科 前交叉韧带的生物特点 正常情况下以股四头肌收缩为主、屈曲度较小情况下(如股四头 肌等长收缩、蹲起、主动伸膝等)ACL受力较大； 而以腘绳肌收缩为主、屈曲度较大情况下(如腘绳肌等长收缩60 度和90度时股四头肌的等长收缩和股四头肌、腘绳肌协同收缩 等)ACL应力则很小。 步态循环中早期阶段(脚离地过程)ACL所受剪切力较大；后期阶 段(脚着地过程) 由于肌肉收缩、地面反作用以及胫骨一股骨之 间相互作用，此时ACL受力较小。 了解生理活动下ACL受力变化规律，对术后正确康复，避免ACL 危险位置和动作，防止负荷过大有重要意义。 宁波市第九医院康复 医学科 宁波市第九医院康复 医学科 ？ 前交叉韧带的作用 限制胫骨过度前移 限制内外翻 旋转稳定 宁波市第九医院康复医学科 ？ 前交叉韧带的损伤机制 ACL 损伤机制 共同因素 接触性损伤: 外翻外旋应力 过伸 胫骨后方直接暴力 非接触性损伤: 骤停 纵向暴力、剪切或旋转暴力 宁波市第九医院康复医学科 损伤机制（一） 接触性损伤 外翻损伤 内翻损伤 过伸损伤 前后损伤 宁波市第九医院康复 医学科 损伤机制（二） 非接触性损伤 这是滑雪、网球、排球运动中常见的损伤机制。 发生于球员切割或移动、跑步者急停、改变方向 、或在跳跃中落地。 在这些类型的运动中，膝关节屈曲，股骨胫骨 之间发生突然的旋转，从而产生了损伤。 宁波市第九医院康复 医学科 前交叉韧带损伤症状 Symptoms of an ACL Tear Pain Swelling “Giving Way” of the Knee 受伤时感觉到关节内有断裂声，后即感关节内剧痛 受伤后立即不能活动或继续参加运动 受伤后膝关节很快肿胀, 伤后12小时以内膝关节肿胀 达到最高峰。 多数运动创伤患者有典型的损伤体位：小腿外翻外旋 半屈曲位，多在单腿落地时发生。 宁波市第九医院康复 医学科 前交叉韧带损伤症状 Symptoms of an ACL Tear 肿痛，丧失运动能力膝关节不稳,打软腿, 不能完成急停、急转和突然加速、减速运 动拉赫曼试验及前抽屉试验阳性。 陈旧性损伤者可出现股四头肌萎缩，打软 腿或错动感，运动能力下降。 宁波市第九医院康复 医学科 宁波市第九医院康复 医学科 伤后1-3h内关节肿胀明显 关节穿刺示关节腔内积血 体 征 关节肿胀，皮下淤斑，触痛，浮髌试 验阳性等 前抽屉试验（ADT） Lachman试验 轴移试验（PT) KT-1000检查 宁波市第九医院康复 医学科 体格检查 medical examination 抽屉试验 Drawer test at 90 degrees of flexion 宁波市第九医院康复医学科 胫骨前移5mm阳性 ACL (前内束)损伤 后外侧关节囊损伤 后内侧关节囊损伤 MCL (深束)损伤 弓状复合体损伤 假阴性 单纯ACL损伤 膝关节肿胀或腘绳肌腱痉挛 半月板卡压 假阳性 后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷 体格检查 medical examination Lachman Test 宁波市第九医院康复医学科 ACL急性损伤最佳检查 方法 胫骨前移5mm阳性 软性终止点 完全断裂 硬性终止点 部分损伤 胫骨内旋或股骨固定不 牢靠时可出现假阴性 体格检查 medical examination 轴移试验 Pivot Shift Test 宁波市第九医院康复医学科 胫骨外旋位时膝关节 从屈曲30至40度过程 中出现胫骨相对股骨 的半脱位为阳性 检查 ACL和后外侧旋 转不稳定 后外侧关节囊 弓状复合体 KT 1000/2000 应 用 ACL损伤诊断 ACL重建后评价 检查膝关节稳定性 优 点 可量化 避免麻醉 无创 高精度，可重复 宁波市第九医院康复医学科 体格检查 medical examination 辅助检查 影像学检查：X-ray、应力X-ray、膝关节造影、B 超、CT、MRI 关节镜检查 宁波市第九医院康复 医学科 宁波市第九医院康复 医学科 MRI image 正常前交叉韧带 损伤后形成的疤痕组织 Normal ACL Injured ACL ACL损伤MRI表现 宁波市第九医院康复医学科 完全性断裂正常ACL 关节镜下观 Arthroscopy Video 宁波市第九医院康复医学科 正常前交叉韧带 损伤后形成的疤痕组织 Normal ACL Injured ACL 宁波市第九医院康复 医学科 完全性断裂 ACL部分断裂 Arthoscopy膝关节镜检查 ACL损伤的治疗方法选择 保守治疗：用于愿意改变生活方式和能够避免造 成活动不稳的患者。 修复与重建：患者年纪较轻、损伤前运动水平较 高、强烈要求恢复伤前的运动水平和积极要求进 行手术重建的患者。 重建方法：单束重建、双束重建、扭转重建、等 距重建等。 宁波市第九医院康复 医学科 ACL损伤的治疗方法选择 小于50%的ACL部分断裂可行保守治疗 ，内翻伸直位管型石膏固定4-6周，辅以 药物和理疗等，强调下肢的功能锻炼，以 防止股四头肌等肌肉的萎缩； 超过50%的ACL部分断裂的主张在关节 镜下做韧带缝合术，再石膏固定3-4周； 完全断裂的不满两周的应手术重建。 宁波市第九医院康复 医学科 重建材料 graft 自体组织 autograft : 骨髌腱骨复合体 B-P-B： 腘绳肌腱 hamstring 跟腱 Achilless tendon 同种异体材料 allograft： 人工材料 Synthetic material： 有Leeds-Keio人工韧带，Kennedy LAD等 大多数情况下,我们建议患者选择自体半腱股薄肌腱为移植体 宁波市第九医院康复 医学科 手术目的 purpose of surgery 重建膝关节的 稳定性; 改善功能，希 望防止、延缓 和减轻继发损 伤。 宁波市第九医院康复医学科 Reconstruct stability of knee 宁波市第九医院康复 医学科 ACL Semi-T准备（视教） ACL重建的外科技术 Surgical Technique of ACL Reconstruction 宁波市第九医院康复 医学科 ACL Semi-T准备（实例） ACL重建的外科技术 Surgical Technique of ACL Reconstruction 宁波市第九医院康复 医学科 ACL 股骨胫骨隧道准备（视教） ACL重建的外科技术 Surgical Technique of ACL Reconstruction 宁波市第九医院康复 医学科 ACL Semi-T植入固定（实例） ACL重建的外科技术 Surgical Technique of ACL Reconstruction Endobutton 技术重建ACL ACL reconstruction with Endobutton 宁波市第九医院康复医学科 术中、术后并发症 术中 移植物大小不合适、移植物的污染、骨栓骨折 、髌骨骨折、导针断裂、股骨锞髁后壁爆裂等。 术后 关节肿胀或血性关节炎；下肢深静脉血栓形成 以及肺栓塞；感染；髌骨骨折、股骨髁骨折，髌 腱断裂、髌腱挛缩、髌尖疼痛、髌骨关节症状； 膝关节粘连。 宁波市第九医院康复 医学科 ACL重建失败原因 关节纤维化 关节囊炎、低位髌骨综合症、髁间窝瘢痕、独眼畸形、 伴随韧带手术、手术技术、反应性交感神经营养不良、固 定、康复、感染。 伸膝装置障碍 移植物自身取材问题（髌骨骨折、肌腱炎症或断裂、残 存髌腱力弱、股四头肌断裂、瘢痕化）、髌骨活动轨迹异 常、外侧髌骨压迫综合症、髌腱挛缩合并低位髌骨。 关节炎或反复疼痛 创伤时骨软骨损伤、对次要限制因素累积损伤延迟手术 的影响、急慢性半月板撕裂或先前半月板切除、功能稳定 性恢复而生理稳定性未恢复。 复发性异常松弛 宁波市第九医院康复 医学科 康复的重要性 康复治疗能够消炎、消肿、止痛，改善血 液循环，促进组织修复，减少疤痕，防止 粘连，对膝关节韧带损伤手术后康复或非 手术治疗都有很好的疗效。 康复治疗的目的是最大限度地恢复关节的 功能，改善患者的生存质量。 因此，为防止患者因长期制动所致的膝关 节的功能障碍，必须早期介入康复。 宁波市第九医院康复 医学科 ACL术后的康复评定 疼痛评定 关节活动度测量 肌力评定 关节稳定性的评定 肢体围度测量 康复功能的评定必须贯穿功能恢复的全过 程。即手术前、手术后早期、康复训练期 间及康复训练后期 宁波市第九医院康复 医学科 日常生活能力 评评分 运 动动 评评分 行走 正常，不受限 40 部分受限 30 只能走34个街区 20 不到1个街区，手杖，扶拐杖 0 爬楼 正常，不受限 40 部分受限 30 只能爬11-30级级楼梯 20 只能爬1-10级级楼梯 0 蹲/跪 正常，不受限 40 部分受限 30 只能6-10 20 只能0-5 0 直向跑步 完全竞赛竞赛 100 部分受限，需保护护 80 半速跑，明显显受限 60 不能做 40 跳跃跃，用患肢着地 完全竞赛竞赛 100 部分受限，需保护护 80 明显显受限，半速 60 不能做 40 激烈扭动动/抢抢断/旋转转 完全竞赛竞赛 100 部分受限，需保护护 80 明显显受限，半速 60 不能做 40 宁波市第九医院康复医学科 前交叉韧带重建后功能评价量表（Noyes评分 ） 评评分 评评分 疼痛（30分） 任何时时候均无疼痛 30 行走时时无疼痛 15 行走时轻时轻微疼痛 10 行走时时中度疼痛 5 行走时时重度疼痛 0 休息时时无疼痛 15 休息时轻时轻微疼痛 10 休息时时中度疼痛 5 休息时时重度疼痛 0 功能（22分） 行走、站立无限制 12 行走距离510个街区和间间断站立(30min) 10 行走距离15个街区和站立超过过30min 8 行走距离少于1个街区 4 不能行走 0 能上楼梯 5 能上楼梯但需支具 2 能自由移动动 5 能移动动但需支具 2 活动动范围围（18分） 每活动动8得1分 最多18分 肌力（10分） 优优：完全对对抗阻力 10 良：部分对对抗阻力 8 可：能带动带动关节节活动动 4 差：不能带动带动关节节活动动 0 固定畸形（10分） 无畸形 10 小于5 8 510 5 大于10 0 不稳稳定（10分） 无 10 轻轻度：05 8 中度：515 5 重度：大于15 0 减分 单单手杖 1 单单拐 2 双拐 3 伸直滞缺5 2 伸直滞缺10 3 伸直滞缺15 5 每内翻5 1 每外翻5 1 宁波市第九医院康复医学科 HHS 膝 关 节 评 分 标 准 注：优85分；良：70-84分； 中：60-69分；差59分 宁波市第九医院康复 医学科 术后成功康复的关键 功能训练 移植韧带保护 a保护 不运动 a运动 不保护 JJ有条件的运动有条件的运动 ACL术后康复治疗 rehabilitation training 术前康复 （康复目的） 康复教育 最大化力量和功能 辅助器具的准备 宁波市第九医院康复 医学科 ACL术后康复治疗 rehabilitation training 2术后第一阶段（术后0-2周） 康复目的 减轻疼痛及关节肿胀； 强调膝关节完全被动伸直； 早期进行肌力训练；关节活动度训练（0-90）； 早期渐进式负重。 宁波市第九医院康复 医学科 ACL术后康复治疗 rehabilitation training （1）手术当天 麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试 静力收缩股四头肌。 膝关节支具锁定在0位将患肢抬高，有利于消除肿胀。 宁波市第九医院康复 医学科 用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，每次10秒钟，每组10次，每天6-7 组。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要义）。 ACL术后康复治疗 rehabilitation training （2）术后第1天 踝泵运动；加压冰敷； 等长肌力训练； 应用生物反馈或神经肌肉电刺激； 渐进式负重： 术后24小时内支具固定于0位扶双拐渐进式负重。 宁波市第九医院康复 医学科 股四头肌的等长向心收缩 大腿肌群收缩，髌骨向上提拉，每次 10秒钟，每组10次， 每天6-7组。患腿膝关节下垫一枕头，往下压枕头。 宁波市第九医院康复 医学科 宁波市第九医院康复 医学科 腘绳肌的等长收缩 足尖下压，足跟向下蹬，大腿稍稍抬起绷劲，每次10秒钟 ，每组10次，每天6-7组。患腿用力下压所垫枕头，使大腿 后侧肌肉绷劲及放松。 ACL术后康复治疗 rehabilitation training （3）术后第2天 继续上述治疗和练习; 仰卧位时足跟部垫高，使重力以低负荷牵伸患膝; 髌骨松动; 支具固定在0位的仰卧位直腿抬高练习，侧卧位侧抬腿 和俯卧位后抬腿练习。 宁波市第九医院康复 医学科 宁波市第九医院康复 医学科 推髌骨 上 下 内 外 术后第1天开始，4个方向推动，如图。活动后立即冰敷 10分钟。每日 1次，重复3天即可。 宁波市第九医院康复 医学科 直腿抬高（SLR） ACL术后康复治疗 rehabilitation training （4）术后第3天 开始关节活动度训练，采用持续被动活动器（CPM）练 习； 负重和重心转移训练; 患膝支具固定在0位，双足左右分开，在无痛或微痛 范围内左右交替移动重心。 宁波市第九医院康复 医学科 负重：0-1W，持双拐患肢PWB；1-4W，PWB进阶到FWB 宁波市第九医院康复 医学科 助动屈膝 15 30 45 60 75 90 双手握住膝上10cm处，向上缓慢抬起，足跟沿床缓慢向后滑 动，从15，30，45，60，75，90逐渐递增，在术 后2周时达到90即可，以后维持90直到术后4周。 ACL术后康复治疗 rehabilitation training （5）术后第4天：加强负重和平衡训练，重心左右移动，当患 肢可以负重50%就可以采用平衡仪进行平衡训练。0-60关 节活动度训练。 宁波市第九医院康复 医学科 ACL术后康复治疗 rehabilitation training （6）术后第5天：开始使用单拐，膝关节支具固定0位行 走。加强患者自主屈伸练习，屈曲练习至70-80，避免 伸膝最后阶段(40-0)的开链运动（OKC）。 （7）术后1-2周：主动屈曲膝关节至90，膝关节完全被动 伸直。患肢可以完全负重。髌腱重建前交叉韧带患者，开 始俯卧位“勾腿练习”；股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患 者，术后4-6周开始立位“勾腿练习”。 宁波市第九医院康复 医学科 ACL术后康复治疗 rehabilitation training 3术后第二阶段（-4周） 康复目的：加强关节活动度及肌力训练；强化平衡训练； 提高关节的控制能力和稳定性；逐步改善步态。 （1）术后第2周：被动屈曲至90-100，伸膝角度基本与健 侧相同。强化肌力训练。加强平衡训练，如术侧能单足站立 一分钟，可脱拐在室内行走。 宁波市第九医院康复 医学科 宁波市第九医院康复 医学科 足尖着地行走 术后满2周拄拐 足尖着地行走 患腿向前迈出脚 尖着地 , 同时双 拐向前放在与脚 尖同一直线处， 健腿跟上。 ACL术后康复治疗 rehabilitation training （2）术后第3周：被动屈曲至100-110。加强主动屈伸练习 ，强化肌力训练，随着股四头肌力量的提高，将膝关节支具 调整到0-70，以满足平地步行时所需的关节活动度。髌腱 重建者，开始立位“勾腿练习”。 宁波市第九医院康复 医学科 宁波市第九医院康复 医学科 全脚掌着地行走 术后满3周拄拐 全脚掌着地行走 患腿向前迈出全 脚掌着地, 同时 双拐向前放在与 脚尖同一直线 处，健腿跟上。 ACL术后康复治疗 rehabilitation training （3）术后第4周：被动屈曲达120；将膝关节支具调整到 0-110范围主动屈伸练习。静蹲，背靠墙在无痛范围 内做蹲起运动。恢复正常的步态。上台阶练习，台阶的高 度逐步由10cm增加到15cm、20cm。 宁波市第九医院康复 医学科 宁波市第九医院康复 医学科 靠墙下蹲 满4周开始,身体靠墙，两腿与肩同宽， 角度逐渐递增（15， 30，45，60，75，90）， 缓慢向下滑动，要求小腿与墙保持 平行, 每次动作维持10秒，每组10次，每天3组。 ACL术后康复治疗 rehabilitation training 3术后第3阶段（术后5周-3个月） 康复目的：恢复正常的关节活动度；增强下肢肌力和 灵活性；本体感觉训练；恢复日常生活活动能力。 （1）术后6周：被动屈曲达130，功率自行车练习，无负 荷至轻负荷。 （2）术后8-10周：被动屈曲角度逐渐至健侧相同，“坐位抱 膝”与健侧完全相同后。强化肌力，使用弹力带进行股四 头肌、腘绳肌等肌力训练； 宁波市第九医院康复 医学科 宁波市第九医院康复 医学科 行走步态练习 术后4-6周，加强步态训练，开始在双拐保护过度到单 拐保护下行走，至术后6周后脱拐，脱支具正常行走。（ 强化下肢的肌力） 宁波市第九医院康复 医学科 足尖抬起靠墙站立 术后满四周后 开始练习 身体靠墙站立， 双腿分开与肩同 宽，足尖翘起， 10秒钟/每次，每 组10次，每天3-5 组。 宁波市第九医院康复 医学科 上下楼梯 术后满5周保护下开始练习上下阶梯。上台阶时健腿先上，足 底登稳，膝关节绷直后患腿迈上。 下台阶时患腿先下，足跟登 稳，膝关节绷直后健腿迈下。每组10次，直到步态正常，活动 自如止。 上 下 宁波市第九医院康复 医学科 弓步转移 术后满6周后开始练习。角度逐渐增加，以患者能耐受为准 。每个停留10-