医学PPT课件】心电图诊断要点.ppt

心 电 图 普陀区中心医院 心 内 科 空间向量环在切面投影-心电向量图 额面 横面 空间向量环在切面投影-心电向量图 右左 上下 后前 体表心电图导联 AVR + I、AVL + II、III、AVF V+ 心电向量图在体表各点投影-心电图 额面向量图在肢体导联轴投影-心电图 心电图的波形、波段命名及意义 一、正常心电图图形与正常值 正常值： P 时限(宽度)0.11s P 振幅 肢导联0.25mV 胸导联0.20mV (一) P波 代表左右心房除极的电位和时间 正常P波 在各导联上形态 I 、II 、avF、 V3V4 均直立 III 、avL、 V1V2 直立、倒置或双向 avR 倒置 正常心脏 P 波 心衰时左房扩大P波 V1、 1 左房肥大 P 波 、AVL 11 1 V1 心房肥大 与 P波 (二)P-R间期 代表心房开始除极至心室开始除极的时间 正常值：P-R0.120.20s (与心率快慢有关) 心率越快 P-R越短 反之越长 P-R0.22s 房室传导阻滞 (三) QRS波群 左右心室除极时间和电位变化 (1)命名： QRS波群中第一个向下的波 前向下的波 - Q波 QRS波群中第一个向上的波 - R波 R波后向下的波 - S 波 QRS均向下 - QS波 S后向上的波-R波 R后向下的波-S波 振幅较大者英文大写Q.R.S 反之用小写q.r.s (2)时间： QRS：0.060.10s 0.10s QRS0.12s 心室肥大 室内阻滞 左室肥大 R V5、V6 2.5mV R V5 + S V1 男 4.0mV 女 3.5mV R avL 1.5mV R avF 2.0mV R I 1.5mV R I + S III 2.5mV R为主 T低平 双向 倒置 ST可压低0.05mV以上 S为主 T直立 右室肥大 (1 ) R V1、V3 R/S1 (2 ) R V1 + S V5 1. 05mV 重症1.2mV (3 ) 电轴右偏 90o (AVF) 重症110o (III) 双侧心室肥大 (1 ) R V5 增高 R V5 + S V1 4.0mV(男) 3.5mV(女) (2 ) 同时有右室肥大图形 V1、V3 R / S 1 ST - T改变与心肌缺血 ST移位0.05mV才有诊断意义 水平型下移 下斜型下移 上斜型下移 水平型、下斜型 意义更大 变异性心绞痛-透壁性心肌缺血(全层累及) ST抬高 类似MI的损伤电流 除心肌缺血外可引起ST改变： 心肌炎、心肌病、心包炎、药物、电介质等 功能性改变等(过度呼吸、恐惧等) T波改变与心肌缺血 心内膜心肌缺血 高大T与QRS方向一致 心外膜心肌缺血 T波与QRS方向相反 心肌梗死 (一)缺血型T波改变 (1)T与QRS主波方向相反 (2)上升支与下降支对称 (3)顶端呈尖耸箭头状 (4)超急性期-持续时间短：T 波高耸、正向 (二)损伤型ST改变 正常心肌与损伤心肌产生电位差-损伤电流 受损心肌不能或不完全除极-除极受阻-ST移位 心电图特点： (1)ST段抬高 (2)与T融合 (3)弓背向上 “单向曲线” (三)坏死型QRS改变 细胞坏死-不能产生动作电位-无电流-异常Q波 心电图特点：(1)QRS呈QS或Qr型 (2)Q0.04s 1/4R A M I 心电图演变 早期 数分钟数小时 缺血型和损伤型变化 急性期 数小时数天(数周) 损伤坏死型图形 ST呈弓背抬高 出现病理性Q波 亚急性期 数周数月 ST降至基线 倒T变浅 Q继续存在 陈旧期 数月数年 ST-T无变化 永久性Q波存在 心肌梗塞的定位诊断 根据具体相关导联表现确定： 前间壁 - V1、V2 、V3 前壁 - V3、V4 、V5 广泛前壁- V1 V6 下壁 - II、 III、 avF 高侧壁 - I avL 后壁 - V7-V9 镜向导联 V1、 V2、 V3R R波增高 右室 - V3 R - V5 R 心内膜下-ST 压低伴倒 T (非Q波性) 心 律 失 常 正常窦性心律： 冲动起源-窦房结 成人频率-60100次/min 心电图特点： 窦性P 波-、AVF 直立 aVR 倒置 P-R 间期- 0.120.20s 窦性心动过速 【心电图检查】 符合上述窦性心律心电图特征 P-P间期100次/min 成人多在101180次/min，增快和减慢呈逐渐性变化 PPPPPP 窦性心动过缓 【心电图检查】 符合窦性心律心电图特征 P-P间期1.0s，即P波频率 心房率 阵发性室上性心动过速 (paroxysmal supraventicular tachycardia，PSVT) /室上速-希斯束分叉以上部位、房室折返性心速总称 短暂或持续发作 快速而基本规则 大部分室上速由折返机制引起- 90%以上 房室结折返性心动过速(AVNRT) 房室折返性心动过速(AVRT)-预激综合征 大折返回路：心房-房室旁道-心室 室上速 【病因和发病机制】 多无器质性心脏病，不同性别、年龄均可发生 P AVNRT基础：房室结内存在双径(/多径)路-折返环路 A 慢()径路 传导速度慢，不应期短 -前向支 快()径路 传导速度快，不应期长 -逆向支 一个适时的房早，恰逢快()径路处于不应期而受阻 -冲动从处于反应期慢()径路前向传导至心室 慢径路传导速度慢，快径路有足够时间恢复兴奋性 -冲动遂又经快径路返回心房，循环反复成AVNRT 折返方式有二种： “慢-快型折返”(慢径前传，快径逆传) V “快-慢型折返”(快径前传，慢径逆传) 5%10% 室上速 【临床表现】 与阵发性房性心动过速相同。 【特殊检查】 一、心电图检查特征： 1. QRS波群形态、时间与窦性下传者相同 差异性传导 /束支传导阻滞时宽大畸形 2. 心率 150250次/min，节律规整 3. 逆行性 P波 常埋于QRS波群内或位于其终末部分 并与QRS波群保持恒定关系 4. 通常由一个房早触发，下传的P-R间期显著延长 随之引起心动过速发作 非阵发性房室交界性心动过速 (nonparoxysmal atrioventncular junctional tachycardia) 交界区组织自律性增高/触发活动 加速性异位自主心律 心率与窦律接近，发作开始与终止不易察觉-“非阵发性” 病因：洋地黄中毒，器质性心脏病(急性下壁心梗、心肌炎) 心脏手术或麻醉过程中，偶可见于正常人 【治疗】病因治疗 心功能良好、血流动力状态不受影响 心律失常本身多不需治疗 发作时心率较快、有自觉症状或血流动力学障碍者 IA(如奎尼丁)、IC(如普罗帕酮)或 类药物 洋地黄中毒引起者 钾盐、利多卡因、苯妥英钠 非阵发性交界性心速 【心电图检查】特征： 心率较快(多为70130次/min、快达150次/min) 其余与交界性逸搏心律的心电图相同 洋地黄过量者 常合并交界区起搏点文氏传出阻滞，心律不规则 预激综合征(preexcitation syndrome) “预激”是房室传导的一种异常现象： 心房冲动经附加通道下传 预先提前激动局部或全部心室肌 或心室冲动经附加通道上传 提前激动局部或全部心房 心电图有预激现象者称为预激综合征 合并阵发性室上速发作-WPW综合征 (Wolff parkingson - white) 【病因与发病机制】 一、病因 先天性附加传导通道(旁道) 大多无器质性心脏病，发生于任何年龄，以男性居多 亦可见于先天性或后天性心脏病： 三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂及心肌病等 预激综合征 二、发病机制 预激的旁道有 3 种(同一病人可有多条旁道)： 房室旁道( Kent束) 房 房室沟/间隔旁-室间，最常见 房结旁道( james通路) 心房 房室结下部/房室束 结室、束室连接(Mahaim纤维) 房室结远端、房室束、束支近端 室间隔 预激综合征 房室旁道(Kent束)心电图发生机制： 旁道传导快，冲动经旁道下传， 预先激动部分心室肌 预激波(daita波) -QRS起始部 P-R间期缩短 QRS波宽大畸形 -心室融合波 预激综合征 【心电图检查】典型预激综合征心电图表现： 1. P-R( P-)间期缩短 5次/min) 多源性或多形性室早 成对室早 室早落在前一个心搏T波上(R on T) 必须迅速给予抗心律失常药物： 利多卡因-首选，50100mg(1mg/kg)静注，12min注完 无效时510min静注50mg，至室早消失或总量达 300mg为止。有效后以24mg/min静脉持续滴注 普鲁卡因胺-100mg稀释后静注，5分钟1次 总量500750mg，有效后26mg/min静脉持续滴注 心绞痛等引起的室早，参照上述治疗 室性心动过速(ventricular tachycardia) /室速 ，是发生于希斯束分又以下部位的心动过速 【病因】 器质性心脏病，尤其心肌病变广泛而严重者： 冠心病-急性心肌梗死 心肌病、严重心肌炎 瓣膜病等 其他病因：洋地黄等药物中毒 Q-T间期延长综合征 低温麻醉，心肺手术等 “特发性室速”： 发生在无器质性心脏病者，少见 室性心动过速 【临床表现】 一、症状 轻重取决于二方面： 发作频率和持续时间.是否引起血流动力学改变 有无心脏病及心功能不全情况 非持续性(30s)、频率过快 严重心脏病，明显血流动力学障碍 心悸、乏力、眩晕或晕厥、心绞痛、低血压、休克 或急性肺水肿。严重者发展为室扑、室颤而猝死 二、体征 颈静脉搏动强弱不等，可见较强的颈静脉波(大炮波) 心尖S1分裂，心律轻度不齐， S1强度经常变化 【心电图检查】特征： 1. 3个或以上的室早连续出现 2. QRS波群宽大畸形，时限0.12s，T波与QRS主波方向相反 3. 类型不同速率不一：100250次/min，心律齐或轻度不齐 4. 干扰性房室分离-当室率房率，P波与QRS波群无关 心房夺获-个别/所有心室激动逆传，出现逆行性P波 5. 心室夺获-少数室上性冲动可下传心室： P 波之后提前发生一次正常QRS波群 6. 室性融合波-室上性冲动一部分夺获心室 与室性异位搏动共同形成的QRS波群 室速最重要依据 室性心动过速 室速按发作时QRS波群形态分为： 单形性室速-形态恒定不变 双向性室速-QRS波群方向呈交替变换 多形性室速-波群形态多变 尖端扭转型室速-QRS波群振幅和波峰围绕等电位线 周期性“扭转”，易进展为室颤，最严重室速 室性加速性自主心律(accelerated idioventricular rhythm) /非阵发性室速-与自律性增加有关，频率60110次/min 心动过速速开始与终止呈渐进性 多发生于心脏病者，尤其是急性心梗再灌注期 发作短暂，预后多良好 室性心动过速 心室扑动(ventricular flutter) 心室颤动(ventricular fibrillation) 最严重的、致命性室性心律失常 室扑-心室快而微弱的无效收缩 多为室颤前奏 室颤-各部位心室肌不协调乱颤 二者血流动力学影响 = 心室停搏 -心脏病或其他疾病 临终前表现 【临床表现】 一旦发生室扑/室颤，迅速出现“阿-斯综合征”： 意识丧失、抽搐，继之呼吸停止，甚或死亡 体检无脉搏，也无心音 【治疗】 见冠心病“心脏猝死”一节 室扑、室颤 【心电图检查】 室颤心电图特征： P-QRS-T波群消失，代之以室颤波 波形、振幅、频率均极不规则 频率150500次/min 分为：粗颤-颤动波大 细颤-颤动波纤细 室扑心电图特征： P-QRS-T波群消失，代之以室扑波 波幅大而规则、上下波幅相等的正弦波图形 频率150300次/min 粗颤细颤室扑 心脏传导阻滞 窦房阻滞(sinoatric block) 窦房结冲动，部分或全部不能到达心房 引起心房和心室 1次或接连 2次以上停搏 【病因】 窦房结/周围组织 缺血、炎症或退行性病变- 急性心肌梗死、急性心肌炎、冠心病等 药物毒性作用-如洋地黄、奎尼丁 电解质紊乱-如高钾血症 迷走神经张力增高 窦房阻滞 【心电图检查】 SAB 仅为窦房传导时间延长，心电图无法诊断 SAB P 波消失，出现逸搏心律，与窦性停搏无法区别 SAB 心电图诊断： 一、型SAB 1. 窦性P-P间距渐缩短，直至出现一个长间歇(长P-P间距) 2. 长间歇前的P-P间距最短 3. 最长的P-P间距小于最短P-P间距的2倍 窦房阻滞 二、型SAB 1. 窦性心律中突然出现长的P-P间距 2. 长P-P间距恰是原来窦性心律P-P间期的整倍数 PPPP 【治疗】 主要针对病因治疗 窦房阻滞偶尔发作、心室率正常者无需治疗 心动过缓伴明显症状者-阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素 反复发生心源性晕厥且药物治疗无效者 永久性按需型人工心脏起搏器 房室传导阻滞(atrioventricular block，AVB) 冲动从心房传到心室的过程中，传导延迟或中断 按病因阻滞部位(房室结、房室束、束支系统内)分： 房室束分叉以上阻滞、房室束分叉以下阻滞 按阻滞程度分：、- AVB 【病因】 1.心脏器质性病变： 心肌炎症-病毒性心肌炎 缺血或坏死-如急性下壁或前壁心肌梗死 退行性变-原因不明心脏纤维支架、传导系统退行性变 损伤性改变-手术、先天性心脏病(如室缺)等 2.功能性改变：迷走神经张力增高 3.电解质紊乱：高血钾 药物毒性作用：洋地黄等 房室传导阻滞 【心电图检查】 一、AVB 每个P波后均有QRS波群 P-R间期-成人 0. 20s，老年人 0. 21s 二、AVB 莫氏型(文氏型)、莫氏型 (一)型 AVB (文氏型) 阻滞部位在房室结。常见于： 急性下壁心梗、急性心肌炎和洋地黄中毒 典型文氏型心电图特征： P-R间斯逐渐延长，直至心室脱漏 脱漏后第一个P-R间期缩短，周而复始 P-R间期净增量以第一个为最大，以后逐渐减少 R-R间期逐渐缩短 长R-R间距室率) QRS波群形态、时限取决于阻滞部位： 阻滞在房室结，心室起搏点来自希-斯束分叉以上 QRS波群