医学]危重患者的镇静与镇痛.ppt

重症患者的镇静与镇痛 概述 n无机械通气患者的镇静 n机械通气患者的镇静 n肝肾功能障碍患者的镇静 n意识障碍患者的镇静 n每日唤醒镇静策略 无机械通气患者的镇静 n目的是缓解患者紧张、焦虑状态，防止躁 动及意外事件，保持良好睡眠 n按需给予单次剂量： 咪达唑仑 35mg IV 地西泮 2.5 5mg PO 机械通气患者的镇静 n目标是减轻气管插管对口咽及气管的强烈刺激 、保持机械通气的有效性，避免过度镇静。 n镇静要以有效的镇痛为基础。 n咪达唑仑深度镇静更可靠，但苏醒时间长（2.8 30h）。 n丙泊酚苏醒和拔管更迅速(0.252.5h) 、可靠,对 于创伤患者易出现镇静不足。 n劳拉西泮只需较小剂量即可达到镇静目标，更 易管理，但易产生过度镇静。 肝肾功能障碍患者的镇静 n苯二氮卓类如咪达唑仑通过肝脏微粒体氧 化酶氧化，肾脏排泄，肝肾功能不良者， 药物易蓄积，出现呼吸抑制及苏醒延迟， 因此，应避免长时间、大剂量应用咪达唑 仑。 n丙泊酚对于肝肾功能障碍患者是良好的选 择。 n丙泊酚对咪达唑仑和芬太尼有代谢抑制作 用，使两者清除半衰期显著延长。 意识障碍患者的镇静 n明确意识障碍的原因 n以控制躁动为目的 n避免长时间、大剂量使用可能使苏醒延迟的镇 静剂 n使用异丙酚镇静不以降低颅内压为目的，防止 颅内灌注压下降 n密切观察格拉斯哥昏迷评分以及瞳孔变化 n实施每日两次唤醒计划 n建议采用多种镇静剂加短效镇痛药联合治疗， 动态观察意识状态，及时调整药物 每日唤醒镇静策略 n在适当镇痛基础上，根据镇静深度评分调 整镇静药剂量，达到理想的镇静状态。 n每日上午停所有镇静、镇痛药，直至患者 完全清醒并作出指令性动作（如抬高右手 或闭眼）后，开始进行自主呼吸评判（ SBT）、脱机实验和锻炼。 n再次上呼吸机时，以停药时镇静剂的1/2 剂量开始镇静，并逐渐调整剂量直至患者 达到理想镇静状态。 镇静与镇痛指征 n减轻焦虑：监护仪、呼吸机、与亲人分离 、噪声、疼痛、频繁吸痰、伤口、侵入性 操作等 n缓解疼痛：基础疾病、伤口、引流管等 n提高对操作的耐受性：机械通气、CRRT 、抽血、换药等 n降低基础代谢 n其他指征：减轻痛苦记忆 镇静-镇痛疗效评价 镇静状态评估系统 1.Ramsay镇静深度评分 2.镇静-躁动评分（Sedation-Agitation Scale,SAS)） 3.运动反应估价评分（Motor Activity Assessment Scale,MASS） 4.里士满躁动-镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS） Ramsay 镇静深度评分 分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者兼有 2 清醒 能合作，定位良好，平静 3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应较快 5 睡眠 反应迟缓 6 睡眠 无反应 Ramsay镇静评分系统评价 n最早提出 n应用最广泛 n分为6级 n维持患者24分镇静深度为宜 n评分系统略显简单 镇静-躁动评分（SAS） 分值 状态 临床症状 1 不能唤醒 对伤害性刺激无反应或有轻微反应，无法交流或对指令应答 2 非常镇静 对身体的刺激能唤醒，但无法交流或对指令应答，能自发移动 3 镇静 能被呼喊或轻摇唤醒，但随后又入睡，但能对简单指令应答 4 安静合作 安静、易醒，能对指令应答 5 激惹 紧张、中度激惹、试图坐起，口头提醒能使其平静 6 非常激惹 尽管经常口头提醒仍不能平静，咬气管导管，需要固定患者肢 体 7 危险激惹 患者试图拔出气管导管或输液管，攀越床栏，攻击医护人员， 不 停翻滚 ，对伤害性刺激无反应 SAS评分系统评价 n注重患者是否存在过激反应。 n理想分值为4分，高于4分需加大镇静药剂 量，低于4分需减少剂量。 n“非常镇静”与“激惹”状态常出现交替现象 ，无刺激则“非常镇静”，轻微刺激则出现 “激惹”，与镇静剂的选择有关。因此，评 价不同镇静剂镇静效果时存在缺陷。 运动反应估价评分（MAAS） 分值 状态 临床症状 0 无反应 对伤害性刺激无反应 1 只对伤害性刺激有反应 对伤害性刺激开眼或皱眉或转头向刺激方向或移动肢体 2 对唤名或触摸有反应 开眼或皱眉或转头向刺激方向或在大声唤名或被触摸时能移动肢体 3 安静和合作 无需外界刺激，患者能自发活动与有目的的调整被单和衣服及能对指令应 答 4 静息和合作 无需外界刺激，患者能自发活动和寻找被单或导管或不盖被服和能对指令应 答 5 激惹 无需外界刺激，患者试图坐起或将肢体移出床外和不能可靠的指令应答 6 非常激惹 无需外界刺激，患者试图拔出气管导管或输液管或不停翻滚或攻击医务人员 或 试图攀越床栏和不能按指令平静 MAAS评分主要针对外科ICU患者特点，增加了患者的目的性运动的评价。 里士满躁动-镇静评分表（RASS ） 评分 命名 描述 +4 攻击性 明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险 +3 非常躁动 拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为 +2 躁动 频繁的无目的动作或人机对抗 +1 不安 焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩 0 警觉但安静 -1 嗜睡 不完全警觉，但对呼唤有超过10秒持续清醒，能凝 视 -2 轻度镇静 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼 -3 中度镇静 对呼唤有一些活动（但无眨眼） -4 深度镇静 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动 -5 不易觉醒 对呼唤或躯体刺激无反应 实施方法 n观察患者，是否警觉但安静（评分为零） 是否患者符合持续躁动或兴奋（使用上表中描述的评分标准+1+4） n如果患者不警觉，大声呼唤患者名字和命令患者睁眼看讲话者，必要时重复一次可 促使患者继续看讲话者。 患者有睁眼和目光交流可持续超过10秒（评分-1） 患者有睁眼和目光交流持续不超过10秒（评分-2） 患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3） n如果患者对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨 患者对生理刺激有一些活动（评分-4） 患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5） 里士满评分评价 n基于患者运动反应的评分系统 n0分为理想镇静 n-5-1分为镇静状态 n 1 4分为激惹状态 n较前三个评分系统更加客观、细致 上述评分系统的缺陷 n主观评价 n无法连续监测 n反复评测增加护士工作量 n不适用于应用肌松剂的患者 脑电双频指数（bispectral index,BIS） n有前途的客观评价镇静和催眠药物的工具 nBIS在手术过程中监测麻醉深度的可靠性和有效 性现已获证实，但在ICU患者中应用的可靠性和 有效性存在争议 n适用于应用肌肉松弛剂的患者 n在大多数ICU机械通气患者所需要达到的镇静目 标范围，即SAS 2 4级状态，BIS能更准确、客 观的反映患者的镇静程度 疼痛评估 n语言等级评分（Verbal Rating Scale,VRS） n视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS) n数值等级评分（Numeric Rating Scale，NRS ） n面部表情评分（Faces Pain Sacle,FPS） n术后疼痛评分法（Prince Henry评分法） 语言等级评分法（VRS） 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛 ）到10分（疼痛难忍）的分值来代表不同 的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来 量化疼痛程度。 视觉模拟评分法（VAS） n用一条100mm的水平直线，两端分别定为 不痛和最痛。由患者在最接近自己疼痛程 度的地方划垂线标记，以此量化疼痛程度 。 nVAS已被证实是一种评价老年患者急、慢 性疼痛的有效和可靠方法。 数值等级评分法（NRS） n是一个010级的评分，0表示不痛，10表示疼痛难忍。 n与VAS有良好相关性 n可通过患者说或写完成，适用于不同年龄患者 n比VAS更适用于ICU患者 面部表情评分（FPS） n由6种面部表情及010分或05分构成， 程度从不疼到疼痛难忍。由患者选择图像 或数字来反映最接近其疼痛的程度。 nFPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重 复性也较好。 术后疼痛评分法（Prince Henry评分法 ） n主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 n从0分到4分共分为5级。 n对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的患者，可于术前训练患者 用五个手指表达0 4的选择。 总结 n疼痛评估可用上述多种方法来进行，但最可靠 的方法是患者的主诉。 n患者在镇静剂、麻醉剂或肌松剂影响下不能主 动表达疼痛水平，故依赖医患之间交流能力的 VAS、NRS评分并不适用，而行为-生理评分可 能适用于该类患者疼痛程度的评价。 n观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿 势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率）， 并且监测镇痛治疗后参数的变化也是评估的重 要方法，尤其是对不能交流的患者。 镇痛药物 n阿片类药 n非阿片类中枢性镇痛药 n非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs） n局麻药物 阿片类药 特点： n多为相对选择性受体激动药 n副作用主要是呼吸抑制、血压下降、抑制胃肠 蠕动等，老年人尤其明显。 n个体差异大 n脂溶性和血浆蛋白的结合力两个因素决定阿片 类药的起效速度。 n抑制上呼吸道、气管及下呼吸道反射，可减弱 或消除气管插管引起的躯体及自主神经反射， 使患者能耐受气管插管而不引起咳嗽。 吗啡 n脂溶性低，肝脏代谢，肾脏消除，T1/2:3 7h 。 n组胺释放，代谢产物： 3-葡糖甘酸吗啡(M3G)-无镇痛作用 6-葡糖甘酸吗啡(M6G)-起镇痛作用 nM3G和M6G需要从肾脏排泄，故肾衰患者慎用吗啡 n对于低血容量患者容易发生低血压 n肌肉注射 15-30分钟起效，45-90分钟达最大效应 n静脉注射20分钟达最大效应 n间断给药：0.010.5mg/kg IV 每1 2小时一次 n持续给药：0.07 0.1mg/（kg.h）IV或3 5mg/h静滴 哌替啶 n镇痛效价为吗啡1/10， T1/2:3 4h n大剂量使用时可出现神经兴奋症状（欣快 、谵妄、震颤、抽搐），肾功能障碍患者 发生率高。 n禁忌与单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合 应用，可出现严重不良反应，所以ICU不 推荐重复使用哌替啶。 芬太尼 n镇痛效价是吗啡的100180倍 n静脉注射起效快，对循环的抑制较吗啡轻 n大剂量时肌强直 n在体内广泛分布，半衰期相对较长，T1/2:1.5 6h n无代谢产物，无蓄积 n肾衰竭不影响芬太尼在血液中清除 n适于急性疼痛患者的短期镇痛，对血流动力学 不稳定和肾功能不全患者，也可考虑选择芬太 尼。 n间断给药：0.35 1.5g/(kg.h) IV每0.5 1h一次 n持续给药： 0.35 1.5g/(kg.h) 静滴 瑞芬太尼 n新型短效受体激动剂， T1/2:3 10min n无活性代谢产物，无蓄积作用 n肾衰及肝衰竭对其药代动力学无明显影响 n对呼吸有抑制，但停药35分钟可恢复自 主呼吸。 n持续用药：49g/(kg.h) 静滴 舒芬太尼 n镇痛作用为芬太尼5 10倍，持续时间为 芬太尼2倍 n持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒 时间延长。 n诱导应用：0.15.0g/kg体重作静脉内推 注或者加入输液管中，在210分钟内滴 完。 n追加剂量：0.150.7g/kg 非阿片类中枢性镇痛药 曲马多 n镇痛强度约为吗啡1/10 n口服2030min起效，维持36h n肌内注射12h 达峰效应，持续56h n治疗剂量不抑制呼吸，大剂量可使呼吸频率减慢，但程 度较吗啡轻。 n主要用于术后轻度和中度的急性疼痛或慢性疼痛的治疗 。 n单次剂量：成人及12岁以上者：静脉注射：每次50 100mg，缓慢注射或稀释于输液中滴注。肌肉注射：每 次50100mg。皮下注射：每次50100mg。每日剂量： 一般情况下每日曲马多总量400mg己足够 。 非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs） n通过非选择性，竞争性抑制前列腺素合成 的关键酶发挥作用 n新型NSAIDs较多，但镇痛效果及不良反 应无明显改善 n低血容量或低灌注患者、老年人和既往肾 功能不全的患者，更易发生肾功能损害。 局麻药物 n局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是 药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。目前 常用药物为布比卡因和罗哌卡因。 n布比卡因镇痛时间是利多卡因的23倍。 常用镇痛浓度0.1% 0.2%，2 5ml/h持续注入 n罗哌卡因安全性比布比卡因高，小剂量时对痛 觉神经具有选择性，对痛觉神经的阻断优于运 动神经纤维。常用镇痛浓度0.1% 0.25%，2 5ml/h持续注入 局麻药物 n大量资料证实：局麻药加阿片类药物用于 硬膜外镇痛，不但降低了局麻药的浓度及 剂量，镇痛效果也得到增强，同时镇痛时 间延长。 n一般加入浓度为芬太尼24g/ml或吗啡5 10mg/100ml。 镇静药物 n苯二氮卓类药物 n丙泊酚 n中枢2受体激动剂 苯二氮卓类药物 n通过与中枢神经-氨基丁酸受体（GABA）相互作用， 产生剂量相关的催眠、镇静、抗焦虑、顺行性遗忘的作 用。 n无镇痛作用，与阿片类药有协同作用，可明显减少阿片 类镇痛药物用量。 n老年、肝肾功能受损者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影 响药物代谢，易蓄积导致深度镇静，应个体化应用。 n负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的 患者。 n常用药物：咪达唑仑（咪唑安定，短效）、劳拉西泮（ 氯羟安定，中效）、地西泮（安定，长效） 咪达唑仑 n作用强度是地西泮23倍 n起效快、持续时间短，清醒相对较快 n注射过快或剂量过大可引起呼吸抑制、血 压下降，低血容量患者多见。 n长时间用药会有蓄积及镇静延长，肾衰患 者尤为明显。 n负荷剂量：0.03 0.3mg/kg n维持剂量：0.04 0.2mg/(kg.h) 劳拉西泮 n效能为咪达唑仑的4 7倍 n起效慢、作用时间长，T1/2:12 15h n是ICU患者长期镇静的首选药物 n对血压、心率、外周阻力无明显影响，对呼吸 无抑制。 n易蓄积，苏醒慢，长期输注易急性肾小管坏死 、乳酸酸中毒及高渗透压状态。 n负荷剂量：0.02 0.06mg/kg n维持剂量：0.01 0.1mg/(kg.h) 地西泮 n起效快、苏醒快 n代谢产物有活性，且半衰期长，反复用药 可蓄积、镇静延长。 n大剂量引起呼吸抑制、血压下降。 n维持剂量：0.02 0.1mg/kg 丙泊酚 n起效快、作用时间短、苏醒迅速、镇静深度呈剂量依赖 性，易控制。 n单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过 缓，对血压影响呈剂量相关，尤其见于心脏贮备功能差 、低血容量的患者。 n长期应用可导致高甘油三酯血症 n乳化脂肪易被污染，单次输注时间不宜超过12h n儿科患者长期镇静不得使用丙泊酚 n减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率，用于颅脑 外伤患者镇静可降低颅内压 n负荷剂量：1 3mg/kg n维持剂量：0.5 4mg/(kg.h) 中枢性2受体激动剂 右美托咪定 n是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物 n没有明显的心血管抑制及停药后反跳 n半衰期短，可单独应用，也可与阿片类或苯二 氮卓类药物合用。 n短时间及长时间（24h）镇静均有较好疗效。 n持续使用可引起心动过缓和低血压 n 价格昂贵，未在ICU中普遍应用 n负荷剂量：1g/kg 10min n维持剂量：0.2 0.7g/(kg.h) 镇静药物给药方式 n应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷 剂量以尽快达到镇静目标。 n短期（3d）镇静：丙泊酚和咪达唑仑 n长期镇静（3d）：劳拉西泮 n对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日 唤醒计划。 n镇静药长期（7d）或大剂量使用后，停 药过程应逐渐减量以防止出现戒断症状。 镇静药物的拮抗剂 n氟马西尼：是苯二氮卓类拮抗剂，能通过 竞争抑制苯二氮卓受体而阻断苯二氮卓类 药物的中枢神经