应用QUADRANT可扩张管道系统微创治疗腰椎间盘突出症与传统开窗手术的疗效比较.pdf

河北医科大学 学位论文使用授权及知识产权归属承诺 本学位论文在导师的指导下，由本人独立完成。本学位论文研究 所获的研究成果，其知识产权归河北医科大学所有。河北医科大学有 权利对本学位论文进行交流、公开和使用。凡发表与学位论文主要内 容相关的论文，第一署名单位为河北医科大学，试验材料、原始数据、 申报的专利等知识产权均归河北医科大学所有。否则，承担相应的法 一虢溉翩贼荔乏，君耋 河北医科大学 研究生学位论文独创性声明 本论文是在导师指导下进行的研究- r _ f 4 - 及取得的研究成果，除了 文中特别加以标注等内容外，文中不包含其他人已经发表或撰写的研 究成果，指导教师对此进行了审定。本论文由本人独立撰写，文责自 删擞：勘跏酶砻冬 2 j t q 年f 月9 日 目录 fp l l l lri i ii l ij if li f t ififi 19 010 0 6 中文摘要o 00 0 0 0000 0qoooo ooq 1 英文摘要3 研究论文应用q u a d r a n t 可扩张管道系统微创治疗腰椎间盘突出症 传统开窗手术的疗效比较 前言5刖吾 ”一“一”“”“”“”一”一”“”一“”5 资料与方法0 00000moo000 000 6 结果 7 附i 药 8 附表- 1 1 讨论1 3 结论1 9 参考文献o 00do0000 000 000 2 0 综述微创技术在腰椎疾患中的应用2 1 附蜀乏 oo0ee o - ：2 9 致谢- 3 2 个人简历3 3 中文摘要 应用q u a d r a n t 可扩张管道系统微创治疗腰椎间盘突出症与传 统开窗手术的疗效比较 摘要 目的：椎间盘组织承受人体躯干及上肢的重量，人在日常生活及劳作 中，最容易受到劳损，其原因是，血液供应量少，营养甚为有限，从而容 易发生退变。c o n v e n t r y 报告，2 0 岁的青年人已有退行性变，2 0 - 3 0 ，岁有 的已出现明显退变，纤维环出现裂隙。随着年龄的增长，髓核脱水而逐渐 缩小至中心部，周围纤维环增厚。最终导致间盘突出，压迫神经，出现坐 骨神经症状，在经保守治疗无效后，往往需手术治疗。一般认为开窗手术 所去除的骨质较少，不破坏关节突关节，对脊柱稳定性影响较小。但随着 微创意识的增强，如何在保证疗效的前提下，减少病人的创伤及术后并发 症的发生，已经成为临床医师共同思考的问题。本文通过探讨应用 q u a d r a n t 可扩张管道系统微创治疗腰椎间盘突出症与传统开放手术进行 疗效比较，总结临床经验。 方法：通过对自2 0 0 9 年3 月起收入的腰椎间盘突出症患者进行研究， 从中选择单侧神经根受累，影像学显示单间隙后侧方突出或脱出且无脊椎 滑脱和腰椎失稳表现的腰椎间盘突出症患者6 0 例，随机分为a ( q u a d r a n t 组) ，b ( 开窗手术组) 两组。分别行q u a d r a n t 系统下腰椎后路开窗间盘摘除 术和传统腰椎后路开窗间盘摘除术。根据视觉模拟评分方法( v a s 评分) 、 o d i 标准及改良的m a c n a b 标准评价临床疗效；同时比较两组手术各项指 标，包括手术切口长度、出血量、术后肌酸激酶值、术后下地活动时间、 住院时间。 结果：所有病例均随访8 2 3 个月，两组术前o d i 评分、术后一个月 评分及末次随访评分均无显著性差异0 o 0 5 ) ，q u a d r a n t 组手术疗效优良 率占9 0 ，对照组手术疗效优良率占8 6 7 ，两组近期疗效比较无显著 性差异( p o 0 5 ) 。术后1 、2 、3 天v a s 评分显示两组有统计学意义( p o 0 5 ) t h eo u t c o m e e f f e c to ft h e9 0 o ft h ep a t i e n t si nq u a d r a n tg r o u pi so p t i m a l ，a n d8 6 7 i n t h ec o n t r o lg r o u p ( b ) w a s t h e r ea r en os i g n i f i c a n c ed i f f e r e n c eb e t w e e nt h e t w og r o u p s ss h o r t - t e r me f f e c t ( p o 0 5 ) t h ev a s r a t i n g ss h o w e ds i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e sb e t w e e nt h et w o g r o u p s ( p 0 0 5 为无显著性差异。 结果 本组所有6 0 例均获得随访，随访时间8 个月2 3 个月( 平均1 3 5 月) 。 1 住院期间观察记录结果 所有患者术后恢复顺利，无神经损伤、定位错误、脑脊液漏、切口感 染等并发症发生，患者均痊愈出院。与传统手术组相比，q u a d r a n t 组手术 切口小( p o 0 5 ) ，( 见t a b l e1 ，2 ) 。两组术后1 、3 、5 天肌酸激酶值有统计学意义( p o 0 5 ) 。( 见t a b l e3 ) 。 2 随访结果 术前、术后一个月及末次随访时o d i 评分两组间均无明显差异( 见 t a b l e4 ) 。末次随访时传统手术组优良率为8 6 7 ，q u a d r a n t 组为9 0 ， 两组优良率无显著性差异( 见t a b l e5 ) 。 研究论文 附图 f i g 1p r e o p e r a t i v el u m b a rm r id i s p l a y ：l 5 s1i n t e r v e r t e b r a ld i s cs t a n d i n go u t f i g 2p r e o p e r a t i v el u m b a rc td i s p l a y ：l 5 s1i n t e r v e r t e b r a ld i s cs t a n d i n go u t 8 研究论文 f i g 4i n s e r t i n ge x p a n s i o np i p e f i g 5i n s t a l l i n go p e nd e v i c e f i g 6t h ea p p e a r a n c eo fp o s t o p e r a t i v ei n c i s i o n 一堑壅垒查 附表 。t 出l elg e n e r a li n d e x _ _ 一一 项目传统手术组( n - 3 0 ) q u a d r a n t 组( n - 3 0 ) 一一 切口长度3 5 + 0 7 2 5 0 5 术中出血 6 0 4 8 1 9 8 9 5 8 2 1 2 0 4 0 术后下地时间5 0 8 3 0 4 术后住院时间 7 4 1 3 4 2 6 2 4 _ + 2 9 8 a n n o t a t i o n ：c o m p a r e dw i t hc o n t r o lg r o u p o ) p o 0 5 t a b l e2t h er e s u l t so fv a s 一一_ q u a d r a n t 组v a s传统手术组v a s 一一一 术后1 天3 4 4 1 5 5 4 0 2 - t - 1 6 2 术后2 天2 3 2 1 2 3 3 3 4 - 1 - 1 3 5 术后3 天 1 3 5 + 1 4 2 2 0 9 1 4 5 a n n o t a t i o n ：c o m p a r e dw i t hc o n t r o lg r o u p ( d p 0 0 5 研究论文 t a b l e5t h ee n df o l l o w u pr e s u l t so fm a c n a b a n n o t a t i o n ：c o m p a r i n ga d m i r a b l er a t ep 0 0 5 1 2 研究论文 讨论 l 腰椎后侧手术入路的解剖 腰椎后侧皮肤致密且厚，与深筋膜靠纤维束相连，内含皮下脂肪。腰 部肌肉分两层：浅层是背阔肌( 受胸背神经支配) ；深层是椎旁肌，椎旁 肌包括浅面的竖脊肌与深面的横突棘肌、棘突间肌、横突间肌。 1 1 表面解剖 髂嵴：其高耸于腰椎两侧，前后走形与正中面呈4 5 。，容易于体表 触及。两侧髂嵴最高点连线平l 4 ，5 棘突间隙，两侧髂后上棘连线平第二 骶椎。 ， 1 2 浅层解剖 由后正中入路，经皮肤、皮下组织达棘上韧带及棘突，由此向两侧分 离皮下组织，可见深面发白的胸腰筋膜。胸腰筋膜是竖脊肌的双层筋膜鞘。 前层向上附着在第1 2 肋及腰肋韧带，向下附着于髂嵴及髂腰韧带，向内 附着于横突及横突间韧带；后层向内附着于横突及横突间韧带，并与背阔 肌的起始腱膜相互加强。前后两层于竖脊肌外侧合并，成为腹横肌与腹内 斜肌的起始腱膜。 切开棘上韧带，沿棘突骨膜下剥离椎旁肌，由浅到深为竖脊肌、半棘 肌、多裂肌和回旋肌。显露椎板及椎间关节、横突。注意剥离横突时，不 可太深，避免损伤前方而来的脊神经后支和腰动脉侧支。同时注意剥离时 不要误入肌肉，以免引起较多的出血，影响手术视野。 1 3 深层解剖 黄韧带是深层解剖中最重要的结构。它由黄色的弹性纤维组织构成并 连接上、下椎板，上面附着于上位椎板下缘的前面，下面附着在下位椎板 上缘的后面，像瓦屋互相重叠。黄韧带向外于椎间关节囊相连，向内于中 线两侧相遇，中间留一缝隙，其中有小静脉通过，连通椎管内外静脉丛。 根据黄韧带走形特点，应先于下位椎板的上缘剥离其附着部，显露深面的 蓝白色硬脊膜及两着间硬膜外腔的脂肪和小静脉。切除黄韧带时切勿损伤 椎管内的硬脊膜。 1 4 易损结构 腰背动脉侧支：腰背动脉经侧支横突根部之间向后分为内、# l - 倾l j 支， 研究论文 分别营养椎间关节连线内侧诸结构和连线外侧的竖脊肌。进入肌肉的分支 于肌肉内形成丰富的吻合。所以，应严格行骨膜下剥离，减少出血。当手 术剥离至横突之间时，易损伤从前向后的腰背动脉侧支，造成出血。 腰神经后支：与腰背动脉侧支伴行，它们的行程、分支大致相同。但 腰神经后支属节段性分布，所以个别分支损伤不会引起肌肉的失神经支 配。 2 微创脊柱外科概念 微创手术的意义是：减少医源性损害、降低正常组织的破坏、减少 出血、降低住院住院时间及住院费用、减少术后镇痛药物的使用及更早的 术后恢复，同时获得与传统开放手术相近或更好的手术疗效。我国微创脊 柱外科起步较晚，起源于2 0 世纪8 0 年代。目前微创脊柱外科技术大致分 为：1 脊柱显微外科技术。如腰椎间盘显微外科摘除技术。2 经皮脊柱内 固定技术。如s e x t a n t 系统胸腰段骨折内固定技术。3 内窥镜外科技术。如 问盘镜下椎间盘切除术。4 介导微创技术。如经皮穿刺椎体后凸成形术。 但因早期开展的经验不足，人们对微创脊柱外科的认识不足。微创并不等 同于小切口、小手术。盲目追求小切口使得术野暴露不充分，止血不完善， 需增加拉钩力度显露空间，从而增加肌肉缺血坏死几率，组织损伤增大， 与微创技术的本意违背。同时盲目的最求微小，增加手术操作难度，增加 手术时间，甚至转为开放手术，使手术变成巨创手术，违背了微创目的。 因此，凡是能使对机体的损害最小化，同时具有最佳的手术疗效的脊柱外 科技术，都应归于微创脊柱外科的范畴。 3 结果讨论 微创脊柱外科技术是指经非传统手术途径并借助特殊手术器械进行 操作的一类手术技术。该技术应能保证手术效果前提下尽可能减少手术创 伤及副损伤。 本文介绍的可扩张管道系统即q u a d r a n t 系统，采用直视下手术切除 椎间盘，在建立工作通道以后，其椎间盘的切除仍然是传统标准术式，只 是采用了“微创入路”。 传统开放手术从棘突及椎板上剥离骶棘肌，创伤较大，肌肉损伤较重， 给病人带来较大的痛苦，且术后康复相对较慢。有研究发现在行腰椎开放 手术时因需暴露较大手术野，拉钩对椎旁肌肉长时间牵拉可导致肌内灌 研究论文 注压明显降低甚至为o ，最终导致椎旁肌缺血性损害，其与术后患者下腰 痛有一定相关性【2 】。实践证明，腰椎后部结构切除越多，医源性腰椎不稳、 腰椎管狭窄的发生率越高。随着微创观念的深入及微创技术的提高，治疗 腰椎间盘突出症的微创手术技术得到了长足发展，但经皮穿刺腰椎间盘摘 除术( p l d ) 、经皮激光椎间盘减压术( p l d d ) 均为间接椎间盘减压，不 能直接切除压迫神经的突出间盘组织。而内镜下腰椎间盘摘除术( 砸d ) 与传统手术相比具有切口小、术中出血少、切口疼痛轻，同时具有与开放 手术相同的术后近期疗效，但因其学习曲线较长，且无法直视，视野有限， 少量椎管内出血就会导致视野阻挡，增加手术难度和椎管内容损伤的风 险。 f o l e y 等【3 】将m e d 的器械进一步改进，并称之为微创暴露扩张管 ( m i n i m a le x p o s u r et u b u l a rr e t r a c t o r , m e t r x ) 。q u a d r a n t 系统直视下手术治 疗l d h 弥补了非直视下经典微创脊柱手术( m i n i m a li n v a s i v es p i n a l s u r g e r y , m i s s ) 手术镜下二维视野的局限性，不必手眼分离操作，由于其 能提供2 5 厘米至4 o 厘米的显露范围，拓宽了手术适应症。x t u b e 系统 为其第一代产品，t a e 掣4 】认为x - t u b e 技术组织损伤程度远小于开放手术。 m a s t t m q u a d r e n t t m 扩张通道管系统作为美敦力品牌之一，是在 x t u b e 操作技术基础上发展起来的微创脊柱外科操作系统，是x t u b e 系 统的升级版。q u a d r a n t 系统具有以下优点：通过建立一个可扩张撑开的工 作通道，使脊柱外科医生可以更顺畅精确地到达手术区域，不需广泛的剥 离肌肉及软组织以显露骨性标志和植骨床，顺利实现过去只有传统开放手 术才能完成的腰椎管减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉固定等脊柱后路内 固定融合手术要求的所有复杂操作。配有独特的光源照明使手术视野更清 楚，最大限度的减少手术过程中的医源性损伤。q u a d r a n t 系统直视下手术 治疗l d h 弥补了非直视下经典微创脊柱手术( m i n i m a li n v a s i v es p i n a l s u r g e r y , m i s s ) 手术镜下二维视野的局限性，不必手眼分离操作，降低了 学习曲线。根据需要可延长手术切口，较x t u b e 增加了手术的可变通性 【5 - 7 1 o 在本研究中比较两组的切口长度、术后住院时间、术后下地时间和术 后l 、3 、5 天肌酸激酶值等方面有显著性差异。比较两组术中出血无统计 学意义。在切口长度方面，在使用q u a d r a n t 可扩张微创通道管系统通道 研究论文 时通常不需两个叶片的撑开，故其手术切口长约2 5 c m ，比传统手术组短约 1 0 c m 左右，两组有差异。术后住院时间和术后下地时间通常取决于治疗 安排，但q u a d r a n t 系统组组织创伤小，切口小，组织炎性反应轻，术后 恢复快，切口疼痛明显低于传统手术组( 见表二) ，症状改善明显，同时 因采用w i l t s e 入路，椎旁肌保留了完整性，患者多可术后早期床上做侧身 运动，而传统手术组因椎旁肌止点被破坏，造成患者术后腰部扭转受限， 增加术后护理难度及皮肤压疮发生率，故下地时间与住院时间均低于传统 手术组。传统手术双侧剥离椎旁肌，广泛牵开，将引起潜在后遗症， s i h v o n e n 等瞵j 通过c t 和肌电图也证明了这种改变，并认为与“腰椎术后 失败综合症”有关。李驰、王向阳等【9 】也证实经皮手术对椎旁肌损伤要明 显小于开放手术。正常情况下，细胞外液的肌酸激酶浓度仅是细胞内液的 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 ，血清中肌酸激酶升高一般提示含有肌酸激酶的组织细胞 的通透性增强或细胞的破坏。方向前等【1 0 】通过对肌酸激酶的测量也证明了 w i l t s e 肌间隙入路和传统入路方法相比，术后第1 、3 、5 天肌酸激酶存在 统计学差异。由于q u a d r a n t 系统从肌间隙入路，利用逐步扩张的工作通 道，将椎旁肌等向两侧缓慢撑开，且在手术过程中，工作通道被固定在固 定臂上，避免了传统手术拉钩对肌肉的过度牵拉性损伤，故q u a d r a n t 组 术后肌酸激酶升高值较低。这就证明w i l t s e 肌间隙入路可减少因腰椎椎旁 肌的过分剥离而造成的腰椎术后失败综合症( f b s s ) 的发生。因此，我 们认为虽然术后效果两组间无明显差异，但应用q u a d r a n t 系统能够明显 减小手术切口、减轻患者疼痛及组织创伤、近期结果显著，表明可扩张微 创系统下治疗腰椎间盘突出症是一种安全有效、微创且较易掌握的手术方 法，值得广泛推广。 4 腰椎术后失败综合症 根据最近的文献报导，大约有2 0 4 4 的脊柱外科手术后达不到预期 的效果。有1 0 的病人术后症状加重。9 0 仅只是腰痛，而没有神经压迫 或不稳定的手术病人，将发展为慢性腰痛。腰椎手术失败综合征，是手术 后表现为难以治疗的疼痛和以不同程度的功能障碍为特征的症候群。由手 术引起的医源性改变，在许多病人确定症状的来源是困难的，因此，对中 枢和周围神经系统各种因素引起的疼痛必须予以系统评价。m r i 可提供 精确的解剖资料，特别是对脊髓和脊神经根和良好的软组织对比度。m p d 研究论文 能帮助急症医生和外科医生制定进一步的治疗计划。现将常见术后致腰椎 失败综合症因素的m r i 表现描述如下：( 1 ) 血肿的典型表现是在术后数 小时或几天内发生，m r i 可看到血肿的混合成分和急性程度：超急性期 血肿t l f 氐信号，t 2 高号；急性期血肿t 1 等信号。大的血肿可压迫马尾 神经，可发生临床危象需要急症手术清除血肿。m r i 用于监测血肿是有 利的。( 2 ) 椎间盘炎或脓肿：m r i 可见环绕在受累水平的椎体软组织中， 有增强的软组织肿块，硬膜间隙可见充满液体的脓腔根据最近文献报告， 脊柱手术后的病人有o 1 - 3 发生椎间盘炎。葡萄球菌或金黄色葡萄球 菌是常见的病源菌。术后椎间盘炎发生在术后7 - 2 8 天，有严重的腰痛， 伴有或没有坐骨神经痛。c 一反应蛋白试验是一可靠的筛选试验。( 3 ) 假 性脊膜膨出是脑脊液从椎管内向后方椎旁软组织积聚而致，它可因手术中 没有注意到的硬膜撕裂或是因硬膜内手术脑脊膜未完全关闭。有时它被影 像学检查偶然发现，而没有临床症状，然而，它可引起腰痛和放射性腿痛。 ( 4 ) 椎间盘突出复发：由于术野的狭窄，大多数椎间盘切除只是部分椎 间盘组织，剩余的椎间盘组织可在手术部位突出，引起复发。由于术后硬 膜和神经根的纤维性粘连，少量的椎间盘组织，便可引起使病人致残的症 状。早期无需增强的m r i 即可看到复发或残留的椎间盘组织。重要的是 要和硬膜纤维化鉴别。m r i 比c t 更加敏感。( 5 ) 肉芽组织和硬膜纤维 化：其是同一类增生形式。肉芽组织有丰富的毛细血管，疏松的周围细胞 网状结构和渗出的血管内皮细胞的复合体。硬膜纤维化在伤后5 周成熟， 缺乏毛细血管，是周围细胞和血管内皮细胞紧密粘连的一层组织。其区别 点是肉芽组织过度增殖。术后六个月硬膜囊畸形逐渐减轻。术后六个月或 更长的时间，在轴位像椎管横断面丧失l o ，考虑伴有硬膜囊的不正常。 许多研究认为硬膜纤维化和病人症状的关系不清。( 6 ) 相邻阶段不稳定： 脊柱外科手术后，由于病变和固定，都不同程度的使脊柱的正常适应性丧 失。在力的作用下，相邻节段将产生比正常节段要大得多的过度移位，其 结果引起相邻节段的不稳定。在不稳定节段常常引起或伴有椎间盘退行性 变和椎间盘突出、不同程度的小关节退行性变、骨赘形成，甚至引起压缩 骨折。节段性不稳定的表现，是增加了椎体和韧带的移动范围。术后使用 m r i 评估椎间融合和或内固定的病人，相邻节段是否发生新的不稳定是 有意义的。研究指出退行性变对预测相邻节段不稳定的可能性的结果是： 研究论文 术前m r i 显示椎间盘退行性变、小关节关节软骨退行性变、小关节浸蚀 和骨赘形成有发生术后不稳定的倾向，但本研究的这些变化不能完全解释 退行性不稳定，这提示可能还有许多不同的因素，对腰椎术后不稳定产生 影响。g i l l e t 在2 0 0 3 年指出，他的病人有3 7 发生相邻节段病变。其中 有5 0 需要进一步手术治疗。以前的回顾性文献中，由于术后病人失去随 访，在相邻移行节段的改变和需要再次手术的发生率都被低估了。融合可 以改变移行带的运动，导致运动的重新分配，在相邻水平产生活动过度。 移行带的情况应通过m r 进一步评估。x - 一线平片不能看到已有的椎间 盘脱水和膨出。为改善晚期结果，术前应行m r i 检查。后方的融合和内 固定器的应用，可引起腰背肌无力，相邻节段失去了生物保护，甚至使相 邻节段的小关节损伤。本病例棘上韧带断裂，腰背部软组织膨出，是由于 原手术部位的生物保护机制丧失之故。 腰椎术后失败综合征的m r i 检查，会有许多发现，对诊断、正确的 了解脊柱手术技术问题、术后脊柱的解剖结构和术后的生物学机制等的评 估，具有重要意义。 。 5m a s t t m q u a d r e n t t m 扩张通道管系统使用常识 m a s t t m q u a d 脚刑扩张通道管系统作为美敦力品牌之一，是在 x t u b e 操作技术基础上发展起来的微创脊柱外科操作系统，是x t u b e 系 统的升级版。q u a d r a n t 系统设计精密，在使用过程中需注意一下几点：( 1 ) 扩开软组织时利用前几级扩张管前端从骨性结构上逐级剥离肌肉并加压， 避免压不紧引起软组织嵌顿；扩张管设计精密，避免相互碰撞及坠落，引 起变形影响使用。( 2 ) 术前正确评估患者手术切e l ，避免过大或过小，过 大会引起不必要的软组织损伤，过小会导致皮肤张力过大致皮肤切口不愈 合、坏死，甚至撑开器变形。( 3 ) 根据病人背部肌肉情况，选择合适的系 统叶片，国人最常用型号为l5 c m 、6 c m 和7 c m 。( 4 ) 初次行系统叶片 撑开时，需外加助力扳手，因撑开器上固有扳手的助力较小，仅用于二次 撑开，若初次使用会因强力导致其损坏。( 5 ) 系统撑开器的两只脚不能从 同一中心向两侧同时撑开，而应该固定一只脚，撑开另一只，否则会导致 视野暴露不充分。( 6 ) “y 形导光束”安装时需小心，避免过度折弯，否 则导致光导纤维折断。( 7 ) 微创切口下的神经加压是 m a s t t m q u a d 脚刑扩张通道管系统的优势，但若减压后需打入椎弓 研究论文 根钉及钉棒，系统叶片会阻挡操作，这时许通过松动自由臂，调节系统叶 片角度来完成操作。 结论 1 m a s p q u a d r e 胪系统组与传统手术组相比，其术后近期疗效 相近，不论是否采取w i l t s e 肌间隙入路都可获得满意疗效，解除患者痛苦， 恢复日常生活。 2 m a s 严q u a d r e n t t m 系统由于采用w i l t s e 肌间隙入路，与传统手 术需剥离椎旁肌止点相比，具有创伤小，痛苦轻、恢复快、疗效佳等特点 是治疗腰椎间盘突出症的较好方法，符合骨科微创的标准，比常规手术有 更大的优越性，因此具有广阔的应用前景。 研究论文 参考文献 1 刘好源，黄建明，林金堆，等。后路内窥镜( x t u b e ) 椎弓根螺钉内 固定治疗胸腰椎骨折【j 】中国矫形外科杂志，2 0 0 8 ，1 6 ( 4 ) ：1 2 18 1 2 2 0 2h e l e n i u s i , l a m b e r gto s t e r m a nk ，e ta 1 p o s t e r l a t e r a l ，a n t e r i o r ，o r c i r c u m f e r e n t i a lf u s i o ni ns i t uf o rh i g h g r a d es p o n d y l o l i s t h e s i si ny o u n g p a t i e n t s ：al o n g - t e r m e v a l u a t i o n u s i n gt h e s c o l i o s i sr e s e a r c h s o c i e t y q u e s t i o n n a i r e j s p i n e ，2 0 0 6 ，31 ( 2 ) ：19 0 19 6 3 f o l e yk t , l e f k o w i t z l v i a a d v a n c e s i n m i n i m a l l y i n v a s i v e s p i n e s u r g e r y j c l i nn e u r o s u r g ，2 0 0 2 ，4 9 ( 3 ) ：4 9 9 - 517 4t a ea j ，t a a is f , d a n i e lh k ，e t a l o p e nv e r s u se n d o s c o p i e m l u m b a rp e d i c l e s s c r e wf i x a t i o na n dp o s t e r o l a r t e r a lf u s i o ni nas h e e pm o d e l ：af e a s i b i l i t y s t u d y j s p i n e ，2 0 0 4 ，4 ( 1 ) ：51 9 5 s a i r y ok ，s a k a it ，y a s u in m i n i m a l l yi n v a s i v et e c h n i q u ef o rd i r e c tr e p a i r o fp a r si n t e r a r t i c u l a r i sd e f e c t si na d u l t su s i n gap e r c u t a n e o u sp e d i c l es c r e w a n dh o o k r o ds y s t e m j n e u r o s u r gs p i n e 2 0 0 9 ，1 0 ( 5 ) ：4 9 2 - 4 9 5 6m u s a c c h i om ，p a t e ln ，b a g a nb ，e t a 1 m i n i m a l l yi n v a s i v et h o r a c o l u m b a r c o s t o t r a n s v e r s e c t o m y a n d c o r p e c t o m y v i aad u a l - t u b e t e c h n i q u e ：e v a l u a t i o n i nac a d a v e r m o d e l j s u r e n e u r 0 1 2 0 0 7 ；6 7 ( 4 ) ：3 4 8 - 3 5 2 7 h o l l yl t , s c h w e n d e rj d ，r o u b e nd p , e t a 1 m i n i m a l l y i n v a s i v e t r a n s f o r a m i n a ll u m b a r i n t e r b o d yf u s i o n ：i n d i c a t i o n ，t e c h n i q u e ，a n d c o m p l i c a t i o n s j n e u r o s u r gf o c u s 2 0 0 6 ；2 0 ( 3 ) ：e 6 8s i h v o n e nt , h e m oa ，p a l ja r v a l ，e t a 1 l o c kd e n e r v a t i o n a t r o p h y o f p a r a s p i n a l m u s c l e si n p o s t o p e r a t i v e f a i l e db a c k s y n d r o m e j s p i n e ，1 9 9 3 ，1 8 ( 5 ) ：5 7 5 5 8 1 9 李驰，王向阳，等。经皮与开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折对 椎旁肌影响的比较【j 冲华外科杂志，2 0 0 7 ，4 5 ( 1 4 ) ：9 7 2 9 7 4 1 0 方向前，胡志军，范顺武，等。胸腰段骨折经肌间隙入路与传统入路 内固定的比较研究 j 中华骨科杂志，2 0 0 9 ，2 9 ( 4 ) ：3 1 5 3 1 8 综述 综述 微创技术在腰椎疾患中的应用现状 近年来，骨科领域的微创手术得到了迅猛发展，尤其是脊柱外科。微 创脊柱外科技术是指经非传统手术途径并借助特殊手术器械进行操作的 一类手术技术。该技术在腰椎疾患中的应用最为广泛，现就腰椎微创手术 进行简单介绍。 1 髓核成形术 髓核成形术是近年来发展起来的脊柱微创技术，通过使用消融技术， 用1 m m 直径的双极消融器械通过射频和热量来达到椎间盘的减压。冷消 融的模式可在导管传导边缘产生1 2 0 v 的能量，产生4 0 5 0 的温度。其原 理是利用双极射频产生的能量对靶组织进行切割和消融，利用这种方法可 从后外侧到前内侧纤维环内切开多个通道。在退出时采用热凝固模式，在 该模式下导管末端温度达到6 0 7 0 度，该温度下周围组织收缩并产生止血 效果，同时不破坏细胞活性，推测这种热凝固作用可使2 型胶原纤维变性、 固缩，从而使隧道变宽。 髓核成形术于2 0 世纪9 0 年代首次应用并得到广泛应用和优良的临床 效果，2 0 0 0 年底通过美国f d a 批准应用于腰椎髓核成形术。s h a r p s 和 i s s a a c 1 】对有轴性或根性疼痛并伴有局部包含型间盘突出的4 8 例患者进行 前瞻性评估，术后随访3 “ 1 2 个月，症状缓解标准为：v a s 评分下降大于 2 点、停止使用镇静剂、返回工作岗位以及患者满意。79 的患者达到 满意标准。s i n g h 和s l i p m a n 【2 】对6 7 例行髓核成形术的患者进行随访，结 果显示3 个月、6 个月、1 年后的随访满意率分别为1 0 0 、9 1 和4 8 。 该两项研究认为髓核成形术可有效治疗下腰痛或根性痛伴有包含型间盘 突出的患者。严格掌握手术适应症为手术取得满意疗效的关键，髓核成形 术可以治疗继发于包含型椎间盘突出的根性疼痛，而不适合椎间盘突出或 萎缩的治疗。c a r r a g e e 和k i m 3 】的研究显示较小的( 小于6 m m 的) 椎间 盘突出是经皮消融的适应症。需指出的是m r i 显示多个椎间盘退变者， 需做椎间盘造影明确手术节段。髓核成形术的绝对禁忌症有椎间盘炎、骨 髓炎、椎间隙狭窄、髓核脱出或破裂、马尾综合症及不稳定。相对禁忌症 综述 为椎管狭窄和有过腰椎手术史。为了避免手术并发症( 神经根损伤、终板 损伤等) 的产生，术中需保证导针和导管平行进入椎间隙。髓核成形术代 表了一种新的微侵袭治疗椎间盘突出的方法，但因临床经验少，需进一步 行前瞻性随即对照试验证明其更具微侵袭优势。 2 经皮椎间盘电热疗技术( i d e t ) 经皮椎间盘电热疗技术( i d e t ) 是通过放置在椎间盘内的导航电热 导管将热量同步的传导到后方纤维环壁，理论上纤维环壁经加热后引起胶 原变性和凝固，从而使间盘变得稳定【4 5 1 ，s i m t hh p 【6 】提出热疗将引起椎间 盘内的伤害感受器的消融，从而起到缓解疼痛的目的。但该技术产生临床 疗效的确切机理尚不清楚。在生物力学的研究中l e e 5 】认为椎间盘电热疗 技术对腰椎运动节段的稳定性无影响。 1 9 9 8 年美国食品和药品监督管理局批准它的使用，每天将有3 0 0 0 0 以上的患者接受此项治疗。k a r a s e k 和b o g d u k 7 , s 】通过随机对照研究发现， 接受椎间盘电热疗技术的治疗组有6 0 的患者取得了满意疗效，而没有接 受椎间盘电热疗技术的对照组只有一名患者症状改善，并通过两年的随访 证实了其稳定和持续的结果。l u _ t z 【9 】等的前瞻性研究报道：v a s 评分平均 改变3 9 分( p o 0 1 ) ，r o l a n d m o r r i s 后被疼痛和功能不良调查( i 洲) 平 均改变7 3 分( p o 0 1 ) 。2 4 的患者疼痛完全缓解，4 6 的患者疼痛部分 缓解。d e r b y t l o 】等报告提出如果导管头进入后纤维环壁的7 5 0 o , - - 1 0 0 ，将 有7 3 的接受椎间盘电热疗技术的患者达到满意效果。椎间盘电热疗技术 适用于内在的椎间盘破裂综合征引起的后背疼痛，m r i 显示椎间盘退变， 无局部突出，且无神经受压。禁忌症有系统感染、骨髓炎、蜂窝织炎、椎 间盘炎、椎间隙过于狭窄、椎间盘突出、马尾综合症及不稳定。内固定的 存在理论上影响椎间盘电热治疗的进行。c o h e n l l l l 认为肥胖是椎间盘电热 疗技术的相对禁忌症。需指出的是在手术过程中一旦出现下肢的症状应考 略到损伤神经根的可能性，应停止加热重新安放导管。椎间盘电热疗技术 是治疗椎问盘内紊乱综合症的一种微创技术，具有疗效确切、组织损伤少、 费用低、恢复快、并发症少等优势。 3 经皮椎体成形及后凸成形术 经皮椎体成形术( p e r c u t a n e o u s ev e r t e b r o p l a s t y , p v p ) 是在影像增强装 置监视下，经皮穿刺向椎体内注射骨水泥或其他替代物，治疗脊柱溶骨性 综述 破坏或钙缺失病变的一种新的微创介入疗法。d e r a m o n d 于1 9 8 4 年在法国 首先应用该技术治疗一例c2 血管瘤患者，随后pvp 开始用于骨质疏松 症，19 94 年开始在美国应用。其适应症为：( 1 ) 骨质疏松致压缩性 骨折；( 2 ) 椎体恶性肿瘤致压缩性骨折；( 3 ) 侵袭性椎体血管瘤；( 4 ) 椎体转移瘤等臼手术需在c 型臂或ct 下操作，穿刺途径有：椎弓根途径、 椎弓根外途径、后外侧途径( 仅用于腰椎) 及前外侧途径( 仅用于颈椎) 。 椎弓根的内壁是经椎弓根入路穿刺过程中最重要的骨性标志，在穿刺过程 中针尖切勿侵犯该结构。正位监测穿刺针在椎弓根走行，一直到穿刺针的 针尖进入椎体内部，再改为侧位的监视。对于标准的双椎弓根入路，穿刺针 是在正位监视下直接向前穿刺进入椎弓根中央。针体的显影是切线方向的， 所以在x 线透视下显示为一个小点。此点在椎弓根的完美的投影位置是 呈“靶心或“牛眼状表现。然后将针小心的笔直向前穿刺通过椎弓根进入 椎体。 但无论何种途径，针尖在侧位像上均应位于椎体前中1 3 ，腰椎骨水泥 平均注射量为7 m l ，一般当骨水泥达到椎体后1 4 时，停止注射。k a t h r y n 等【1 2 】认为注射骨水泥达到椎体的体积的2 0 时可显著增加椎体强度，大 于2 0 时则易于渗漏。p m m a 最早用于四肢关节置换术，9 0 年代末用于 椎体成形术，p m m a 由聚合物和单体两部分组成，使用时将两者调合发生 聚合反应，其聚合过程大致分为3 个时相并产热：稀薄阶段、黏稠阶段和硬 化阶段。在椎体成形术中，需要在黏稠阶段注射。已发表的文献中所应用 的液体粉末( l p ) 的比率各不相同，不同l p 所聚合形成的骨水泥的物理特 性是不同的。聚合温度和工作时间与l p 有关。可以通过调节粉末成分的 含量来控制混合物的黏度，通过黏度的改变，可以使骨水泥适应不同的病 变。目前，注射用骨水泥粉液按3 ：2 比例调配( 厂家推荐的调配比例为2 ：1 ) ， 必要时加入适量显影剂以使骨水泥显影。调配呈稀薄糊状如牙膏状，装入 l m l 注射器针筒内，通过穿刺针缓慢注射，同时在透视下监测，如果骨水泥随 静脉迅速扩散应立即停止，待其黏稠度稍增加后再注射。一旦发现向硬膜 外或椎间孔渗漏应立即结束。其效果良好，但其聚合温度高，有损伤周围 软组织的可能，且它不与伤椎骨质结合，无骨诱导作用，造成伤锥骨水泥 周围松质骨骨折。伤锥硬度增高后，脊柱应力作用下，造成临近椎体继发 骨折。因此，替代传统骨水泥的填充材料相继问世，最主要的是硫酸钙骨 综述 水泥。硫酸钙骨水泥具有骨生长诱导作用，同时可携带促进骨生长的药物 因子，在体内完全吸收而被新生骨代替，同时具有与传统骨水泥相近的强 度，而硬度较低，理论上降低了临近椎体的继发骨折，是理想的填充材料。 经皮椎体后凸成形术( p e r c u t a n e o u s ek y p h o p l a s t y , pkp ) 的设计构想是由 g r i f i n 首先提出的。p k p 与p v p 相比，不仅能固定椎体，缓解疼痛，增 加椎体的强度和硬度，还恢复压缩椎体的高度，矫正后凸畸形，且椎体内 充气后使骨水泥注入更安全。目前使用较多的后凸成形术有美国的kyp h0n 球囊技术和以色列的sky 技术。以后者更具优势，sky 膨胀式 椎体成形系统通过高分子聚合物围绕轴心的皱褶膨出达到扩张的作用，从 而克服了球囊扩张方向不能控制的不足。w o n g t l 3 】等报道，2 8 例p k p 术显 示术前平均椎体高度损失为7 9 2 2 ，术后平均椎体高度恢复为9 9 1 3 ，效果显著。 4 经皮椎弓根螺钉植入术 经皮腰椎固定是因常规开放手术会造成广泛椎旁肌剥离及损伤而设 计出来的。1 9 8 2 年m a g e r l t l 4 】首先报道了经皮螺钉联合外固定。m a t h e r w s 与l o n g 描述了用经皮椎弓根螺钉固定，将纵行连接装置放于皮下。以上 两种方法，无论是外固定还是皮下固定，无疑增加了手术的感染率和骨不 愈合率。 、 s e x t a n t 允许通过旁正中经皮穿刺切口放置椎弓根钉和棒。常规操作 所用到的解剖位置避免了早期经皮固定的不便。与常规开放腰椎椎弓根固 定相比，s e x t a n t 系统具有显著优势。椎旁肌是钝性分离而不是从其附着 点剥离，并且通过逐层扩张达到微创效果，减少了术中出血、术后疼痛、 手术时间、术后并发症及住院时间等，同时又不影响脊柱内固定的质量。 s e x t a n t 系统是迅速发展的脊柱微创领域的一员。它已取得了重要进展， 而且是对微创融合技术( a l i f 、p l i f 、t l i f 及后外侧融合技术) 的补充。 随着该技术的继续发展，其手术适应症也在不断扩宽，由原来的退变性疾 病扩展到创伤与肿瘤等疾病。s e x t a n t 系统的临床应用令人振奋，不仅获 得与传统手术相同的效果，且大大降低手术死亡率。 5 经椎板关节突关节螺钉固定术 经椎板关节突关节螺钉固定技术( t l f s ) 是由m a g e r l 最早提出的， 是一种以长螺顶穿过一侧棘突基底、对侧椎板、关节突关节和横突基底的 综 述 辅助性固定方法。采用张力带固定的原理达到周围的融合。其与椎弓根固 定相比，具有费用低、安全、操作简单等优点，在国外获得了广泛应用， 而我国该术式报道较少。有学者研究表明经椎板关节突关节螺钉固定的脊 柱各向强度均明显优于正常脊柱。d e g u c h i 等【1 5 】认为经椎板关节突关节螺 钉固定和经椎弓根固定具有相似的生物力学效果。大量的研究证明经椎板 关节突关节螺钉固定在周围的融合模型中有高的融合率，取得了良好的临 床效果。