脾脏的应用解剖以及脾切除术.pptx

指导导师：尹思能教授 脾脏的应用解剖以及脾切除术 研究生： 罗 超 研究生读书报告之 Page 2 脾脏的大体形态脾脏的大体形态 脾（spleen）： 是人体最大的淋 巴器官。是深紫色、富含血管的 腹腔实质脏 器，质软 而脆，外覆 一层结缔组织 被膜，内含少量的 弹力纤维组织 和少量平滑肌组 织。脾的形态态不甚规则规则 ，大多数 外形似蚕豆状，也有楔形或橘瓣 形、四面体形或三角形等。我国 正常成年人脾脏体积大小男性约 13.368.643.07cm,女性约 13.098.023.05cm,重量 100250g,病理情况下可增大至 正常的十倍至数十倍。脾有脾有脏脏、 膈两面，前后两端，上下两膈两面，前后两端，上下两缘缘。 膈面光滑隆凸，膈面光滑隆凸，对对向膈。向膈。脏脏面凹面凹 陷，朝向前内，中央陷，朝向前内，中央处处有脾有脾门门（ splenic hilumsplenic hilum）, ,为为脾的血管和神脾的血管和神 经经出入之出入之处处。 Page 3 脾脏的解剖异常脾脏的解剖异常- -副脾、无脾、多脾、游副脾、无脾、多脾、游 走脾、脾生殖腺融合症。走脾、脾生殖腺融合症。 副脾（accessory spleen）:是指脾以外的呈 结节 状的脾组织团块 ，出现率约10%，数量 为15个不等，有一个副脾占86.2%。约75% 副脾位于脾门及其附近的胃脾韧带 、大网膜 内或脾血管周围。 副脾的临临床意义义：1、副脾的功能与脾脏相同 ，通常没有临床表现，当因脾功能亢进（如 血小板减少性紫癜、溶血性黄疸）行脾切除术 时因一并将副脾切除，防止复发；2、副脾本 身也存在自发破裂、梗死或蒂扭转的可能， 临床应注意与其他急腹症予以鉴别 ；3、副脾 常被误诊为 胃底肿瘤、结肠肿 瘤、胰腺肿瘤 、肿大淋巴结等。副脾也有游走的。 Page 4 脾脏的位置与毗邻脾脏的位置与毗邻 脾位于左季肋区，第9、10、11肋的深 面，人体仰卧时其长轴 与第10肋平行。 前端平第1腰椎棘突，位于腋中线后方 。后端约在第10胸椎棘突平面靠近脊柱 ，距后正中线34cm。脾的下缘不超过 左侧肋弓，故正常时不 能触及，婴儿 的脾较大，有时在左肋弓下可扪及。脾 的位置可因体位和呼吸而变化，站立时 比仰卧时低约2.5cm。 膈面和膈相贴贴，借膈与左肺、左胸膜腔 及左肋膈隐窝隐窝 相邻邻。脏脏面前部与胃底、 胃大弯后壁相临临，后部与左肾肾、左肾肾上 腺邻邻近，脾门门接近胰尾。脾下部与结肠结肠 左区相邻邻，下端位于膈结肠韧带结肠韧带 上方。 Page 5 脾脏的韧带脾脏的韧带 脾是腹膜内位器官，由双 层腹膜构成的胃脾韧带 、 脾肾韧带 、膈脾韧带 和脾 结肠韧带 固定。 1.胃脾韧带韧带 （ gastriosplenic lig.）为胃 大弯上部连至脾门的双层 腹膜结构，上接胃膈韧带 ，下续胃结肠韧带 ，该韧 带上份内有胃短动、静脉 及淋巴结，下份有胃网膜 左血管和淋巴结。 胃脾韧带 Page 6 脾脏的韧带脾脏的韧带 2.脾肾韧带肾韧带 （splenorenal lig.）为脾门至左肾前面的 双层腹膜，内含脾动脉及 其分支、脾静脉及其属支和 脾淋巴结等。有时胰尾伸 入，脾切除时处 理脾蒂血 管时切勿伤及胰尾。 脾肾韧带 Page 7 脾脏的韧带脾脏的韧带 3.膈脾韧带 （phrenicosplenic lig.）为连 接与脾上极与脾之 间的腹膜，较窄小，仅见 于 脾上极向脏面转角处形成的 少许腹膜皱襞。在脾大时， 该韧带 比较明显。 膈脾韧带 Page 8 脾脏的韧带脾脏的韧带 4.脾结肠韧带结肠韧带 （splenocolic lig.）较短，连接脾下级与结 肠脾曲，脾切除时注意勿伤 及结肠 。 脾结肠韧带 Page 9 脾脾动动动动脉系脉系统统统统 脾动脉（splenic a.）为 腹腔干的最大分支。脾动 脉在网膜囊后壁的后面沿 胰上缘左行，依次越过 左膈脚、左肾上份和胰尾 的前方。经脾肾韧带 到 达脾门。依其行程中的毗 邻邻关系，可将脾动动脉分 为为4段：胰上段、胰段、 胰前段和门门前段。 Page 10 脾脾动动动动脉脉系系统统统统 1. 胰上段：长13cm,位 于胰上方，通常先行向 下再行向左下的凹向上 的弯曲，越过腹主动脉 前方，行向胰上缘续为 胰段。胰上段发出左膈 下动脉、胰背动脉、胰 横动脉、胃后动脉、脾 上级动 脉，偶尔发出副 肝动脉和肠系膜下动脉 等。 Page 11 脾脾动动动动脉脉系系统统统统 2.胰段：最长，沿胰上缘 左行，有的脾动脉一小段 走行在胰胃实质 内。在行 程中可有一个或数个袢状 弯曲或卷缩缩成血管环环。脾 动脉迂曲程度与年龄有关 ，老年人最显著。胰段发 出脾上级动 脉，胃网膜左 动脉、胰大动脉、胃后动 脉和胃短动脉，也可发出 胃左动脉。 Page 12 脾脾动动动动脉脉系系统统统统 3.胰前段：位于胰尾前方 ，多分为上、下两支终 动脉干（86.12%），再 相继发 出前终动 脉和最 后终动 脉入脾。该段脾 动脉可发出胃网膜左动 脉、脾上级动 脉、胃短 动脉和胰尾动脉等。 Page 13 脾脾动动动动脉脉系系统统统统 4.门门前段：为脾动脉 走行在胰尾与脾门间 的部分。如果胰尾很 长而伸抵脾门，则此 段缺如。 Page 14 脾脾动动动动脉脉系系统统统统 5.脾段（splenic segment ）：是指每支脾段动脉分 布的脾组织 。每个脾段 由进入脾门的脾段动脉 供应，段间动 脉吻合很 少。每段有一支静脉引流 该段的静脉血，相邻脾 段的静脉由段间静脉相 连。脾段以4段型多见， 即上段、中上段、中下段 和下段。上极脾动脉出 现率13%，下级脾动脉 为31%，二者同时出现 率为16%。 Page 15 脾静脉脾静脉系系统统统统 脾静脉（splenic v.）：在 脾门处 由26支终静脉汇 合而成。脾静脉较直，走 行于脾动脉下方和胰后面 ，沿途接受胃短静脉、胃 网膜左静脉、胃后静脉、 肠系膜下静脉和来自胰的 静脉，呈直角与肠系膜上 静脉汇合成肝门静脉。脾 静脉初始段位于脾肾韧带 内，与脾动脉和胰尾伴行 。脾静脉向右跨左肾及左 肾门 的前面。 Page 16 淋巴引流淋巴引流 脾小梁和被膜内的淋巴管行向 脾门，与来自胃低和胃大弯的 淋巴管汇合，注入脾门处 的脾 淋巴结（splenic lymph node） 。脾淋巴结的输出淋巴管与脾 动脉伴行，沿途收纳胰淋巴结 ，注入脾动脉周围的胰上淋巴 结，然后注入腹腔淋巴结，最 终注入乳糜池。脾虽然是个淋 巴器官，但它不甚一个淋巴的 滤器，所以脾没有淋巴输入管 ，但在脾门处 可见淋巴输出管 。脾的淋巴输出管进入脾门处 的淋巴结，再沿动脉至腹腔淋 巴结。因此，当胰胃或胰体部 癌行胰腺切除术时 ，应该 并一 并切除脾。 Page 17 神经神经 脾的神经支配来自脾 从。脾从沿脾动脉走 行和分布，它主要接 收腹腔神经丛 ，也接 收左肾上腺丛和左膈 丛的分支、左膈神经 终末支有时达到膈脾 韧带 ，故脾脏疾患， 有时出现左肩部牵涉 性疼痛。 Page 18 脾切除脾切除术术术术 前言：由于脾脏时膈实性的储血性器官，因此即使脾包膜或脾实 质受到轻微损伤，多数情况下也很难止血。另外，脾肿大时常与 周围组织 形成粘连，若伴有门静脉高压，创面有不停的静脉性渗 血，很难止住，往往导致大出血。切除无粘连的正常脾脏是非常 简单的，近年来对这样 的病例已积极开展腹腔镜下脾切除术。 脾切除的手脾切除的手术术术术方式：方式： 1.全脾切除术：通常所说的脾切除术就是全脾切除术。 2.脾部分切除术：由于脾切除术后，可发生全身性致死性脾切除后 感染（脾切除后凶险感染）（overwhelming post-splenectomy infectiong:OPSI），特别送儿童容易发生，因此近年来提倡尽可能 保脾的脾部分切除术。有日本的学者认为，为了保留脾脏的免疫 功能，必须保留1/41/2的脾脏实质 。 3.脾修补术：在外伤性脾破裂中，未损及脾门时可行此术式。 Page 19 Page 20 脾切除脾切除术术术术 术术术术前的前的处处处处理：理： 在切除病理性脾脏时 ，由于一般都伴有全血细胞减少、肝功能损伤 、出血倾向 等因素，因此，术前要充分掌握具体的病情，对症处理可望手术。 1.必须注意术前有无长期使用类固醇激素或免疫抑制剂。 2.血小板计数：3万以下时，有出血倾向。手术当天应使血小板升至5万以上。 因脾功能亢进而导致血小板减少时，可输血小板，因ITP导致血小板减少时，术 前5天给予r-球蛋白（20g/d*5），可增加血小板的数量。 应该应该应该应该 注意的注意的术术术术后并后并发发发发症症 1.胰漏：脾切除时，损伤 了胰尾，可引起胰漏。 2.血栓形成：脾切除后，血小板可一过性的升高，术后1-2周达峰值。虽然亦有 报道认为 血栓形成与脾切除后血小板增多无关，但一般认为 血小板超过80万时 可发生血栓，应给 以阿司匹林。门静脉高压患者切除脾脏后，门静脉内可有血 栓形成，应适时行超声等检查 。 3.脾热：脾热指脾切除术后，没有明确的感染或其他原因，持续发热 38左右 ，呈驰张热 。 4.脾切除术后全身性凶险性感染：OPSI的发生率为2%10&，儿童易患。 Page 21 脾切除脾切除术术术术 1.切口的选择 ：可选上腹正 中切口、左肋缘下切口或上腹 L”形切口开腹。 Page 22 脾切除脾切除术术术术 2.切断胃结肠韧带 ，结扎胃 短静脉和脾胃韧带 ：于胃体 的中点位置，结扎、切断胃 网膜动静脉的大网膜分支， 打开网膜囊，然后自此向上 （贲门 ）切开胃脾韧带 ，双 重结扎、切断胃短动、静脉 ，分离胃和脾。要注意，在 脾上级处 胃与脾紧贴 ，此时 若损伤 了胃短动静脉可导致 大出血。因此，对最靠上方 的胃短动、静脉分支不要勉 强结扎、切断，留待之后处 理即可。 Page 23 脾切除脾切除术术术术 3.显露、结扎脾动脉：在胰 腺上缘，触知脾动脉搏动， 剪开胰脾系膜，分离显露出 脾动脉，予以结扎，阻断入 脾血流。这样 ，在手术早期 结扎脾动脉后，肿大的脾脏 就会缩小，便于之后的手术 操作。 Page 24 脾切除脾切除术术术术 4.切断脾结肠韧带 ：将脾 牵向上方，将横结肠牵 向 下方，仔细小心的结扎切断 脾结肠韧带 ，游离脾下极 。 Page 25 脾切除脾切除术术术术 5.切断脾肾韧带 ：术者握 住脾脏，将其牵向右上方， 紧贴 脾脏，自下极向上极 ，一点一点的剪开后腹膜（ 脾肾韧带 ），小心的将脾 脏翻向右上方，从后腹膜中 分离出来。一般情况下，脾 肾韧带 内无粗大血管，以 手指钝性分离也不会出血， 但在门静脉高压患者中，脾 肾韧带 内可有丰富的侧支 循环，必须一点一点地结 扎、切断。在此时立即缝合 ，针孔可成为新的出血点， 反而会加重出血，因此对这 样的损伤 ，可覆以止血海 绵，暂时压 迫止血。 和脾膈韧 带 Page 26 脾切除脾切除术术术术 6.切断脾膈韧带 ：结扎、切 断残留在脾脏外后方的脾肾 韧带 和脾膈韧带 后，脾脏 就被充分游离了。 和脾膈韧带 Page 27 脾切除脾切除术术术术 7.结扎、切断最上方的胃短动 、静脉分支：此时，若位于上 级最上方的脾胃韧带还 没有结 扎切断，可暂时 将脾放回腹腔 ，结扎、切断最上方的胃短动 、静脉分支，这样 ，就完全切 断胃和脾的连接。 Page 28 脾切除脾切除术术术术 8.结扎、切断脾动、静脉 ：脾脏完全从后腹膜游离 后，