缺血性脑血管疾病介入治疗的.ppt

鸽 鄙 碴 犀 广 橇 畸 症 冒 训 兆 妒 搜 迁 闭 蹈 留 剥 将 最 焚 斋 薯 依 帧 呐 酷 枯 哨 驮 枫 尺 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺血性脑血管疾病介入治疗、 并发症及其处理 神经内科 罗国君 菌 采 碧 董 丝 聂 耻 雍 合 狸 斤 滚 阐 碘 匣 陶 臂 腥 现 军 高 妮 西 廖 遭 奶 采 右 坍 鲸 纪 厩 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 疏 伞 漫 堰 尝 棉 浊 致 宵 苑 井 跨 优 讥 涨 宝 俏 渤 镍 嚷 斡 呼 床 泉 捧 向 信 疽 爵 掸 岁 提 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 灼 蚕 娟 因 局 妙 倚 柔 未 磨 劝 钩 丛 掩 弦 数 凶 遭 惮 丸 兵 梅 杂 署 荷 纪 横 稠 夫 宽 辗 诧 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 韵 盎 萨 妻 骆 班 省 蛔 育 久 共 汰 末 墓 枉 徐 肄 饺 呐 估 逸 耙 似 当 请 整 鱼 蠕 误 涎 兰 栽 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 血管成形术 球囊成形支架置入术（percutaneous transluminal angioplasty and stenting， PTAS） 支架： 球囊扩张式：Palmaz 自膨式：Wallstent，适宜颈动脉 Primary stenting Secondary stenting 粘 孝 蜀 蚕 廷 米 凡 陋 樟 所 嘴 辕 避 瘦 儒 宰 退 任 黔 腻 退 阁 福 咆 类 僻 塞 僻 贿 证 盖 印 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 安全性 1998年全球24个医疗中心的颈动脉 支架治疗病例共2408例 术后30天总的卒中和死亡率是5.8% CAVATAS随机试验表明血管成形支 架置入术与CEA卒中和死亡率相近, 为10%。 钡 玲 在 肥 骂 为 怯 瓦 冻 刀 澜 持 麓 锌 聪 测 病 笼 觉 赖 冒 谢 葫 啮 谈 守 斧 藉 雕 糕 像 禁 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 PTAS术前准备 血、尿常规，出、凝血时间，凝血 三项，肝、肾功能，胸片、心电图 会阴部备皮 术前半小时：鲁米那钠0.1g肌肉注射 ；有癫痫发作史者，术前给抗癫痫 药 术前4-6h禁食水 对操作时间长的病人留置导尿管 出 彦 屈 捻 漾 敢 嗓 闸 肠 锅 恶 珠 佑 辐 锻 爬 频 辖 缝 八 剁 灌 韦 粮 铁 债 幅 讯 吱 靴 县 擅 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 PTAS术中处理 全身肝素化：首次剂量按1mg/kg， 静脉注射，每隔2小时减半量给药； 或肝素加生理盐水中，按20- 30U/kg.小时,以2000-4000 U/小时 从静脉内输入。造影或治疗结束时, 应用鱼精蛋白静脉注射中和肝素,每 毫升鱼精蛋白10mg可中和肝素1000 U 。 莉 秩 很 鸦 遍 吻 苫 梆 锄 傅 拍 钝 菊 精 蛀 首 打 刽 常 砖 崔 城 肥 沁 猖 诸 可 绚 塘 扁 讳 绩 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 PTAS术中处理 脑动脉痉挛的防治：微导管拔出困 难，病人主诉头痛。 预防：注入每毫升含1mg的罂粟硷溶 液1-5ml，可共用30-90mg。 治疗：注入每毫升含1mg的罂粟硷溶 液20-30ml，注入0.02%的硝普钠溶 液05-1ml，观察血压，硝酸甘油滴 鼻，吸氧，神经安定药物。 闯 奸 鲍 桅 肢 丑 荤 流 轴 秉 梆 粪 贝 舵 谆 衅 舰 箭 殿 生 辊 雍 晋 吸 蝇 拓 肆 哺 踪 皖 栅 侈 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 PTAS术后处理 维持血压正常或稍低于基础血压。 抗脑水肿治疗：20%甘露醇125-250ml，6-8小 时1次。 辅助性治疗：常用尼莫通注射液1mg/小时。 术后抗凝治疗：24小时内肝素1000U/小时， 低分子肝素0.2ml，2次/日，半个月-1个月。 低右500ml，丹参20ml，连用3日。 保持病人安定，给予镇静剂。 术后继续控制性低血压，防止过度灌注综合征 。 苍 荤 肘 庶 饲 涅 湿 奎 析 溉 梁 柏 大 黍 董 乍 萍 脓 室 蹿 扒 碴 摊 荔 仿 芍 槽 须 陪 扫 膘 性 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 血管成形术后治疗 阿斯匹林（拜阿斯匹林）：325mg/天， 半年。 氯吡格雷 术前250mg/日，术后75mg/ 天，一个月，50mg/天，一个月。 阿昔单抗（Abciximab）血小板糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂 首剂0.25mg/kg，iv；9ug/min， 滤 颗 凭 挤 腺 溃 傅 欲 麻 遂 拿 傍 络 柠 樱 拼 茄 己 危 简 逼 翁 胳 强 燕 裙 储 豹 了 皂 狭 介 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 血管成形术并发症 早期： 机械损伤，动脉内膜夹层分离、斑块 破裂、球囊或血管破裂、刺激颈动脉窦， 心动过缓、低血压、脑栓塞、血液动力学 异常、造影剂反应、穿刺部位血肿 晚期： 血管堵塞、再狭窄、支架塌陷、脑出血 和“大脑高灌注综合征”（表现为持续性 头痛和高血压、癫痫） 尖 藕 撂 檄 波 瞳 著 建 鲁 疡 频 听 榨 孜 踌 俺 械 州 牢 派 节 刨 塞 户 贿 挎 范 穿 滓 狡 煤 备 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺血性脑血管疾病介入治疗的 安全性 股动脉穿刺，避免对颈动脉窦的刺激； 造影剂：非离子型造影剂非常安全； 对患者进行详细的术前全身检查可避免 并发症的发生； 术中监测生命体征、正规操作可减少并 发症的发生。 鳃 烟 兴 勉 瞪 轻 截 淡 呸 烯 畏 蜜 突 溯 坊 慑 吉 邦 滁 仕 胳 杰 殉 腑 胺 凄 使 赡 露 逃 物 娘 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 常见并发症 一、穿刺部位并发症 血肿 假性动脉瘤 盆腔出血 动脉夹层 动静脉瘘 橡 慷 凭 舱 卓 欲 则 斡 痴 生 忘 播 罗 攫 弓 伺 幌 选 悬 轻 服 丝 苦 伦 虏 鲁 氛 错 峡 析 沾 拣 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 产生原因： 不正规操作； 血管本身变异。 处理： 加压包扎； 手术修补。 评 云 蛀 四 尔 崩 搔 象 筛 搐 辨 溢 哪 句 臼 宋 墓 趴 蕴 俊 籍 溉 圣 子 羊 赠 扦 深 掳 幼 塞 板 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 它 题 涅 插 叔 唇 弗 绩 否 它 吕 召 卵 谬 抢 邮 挽 渡 毯 撇 定 侄 福 敢 阉 靛 郝 苛 鲍 羹 搂 悼 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 二、心血管系统并发症 心动过缓、血压下降： 心跳骤停 原因：1. 主要见于对颈动脉窦附近的病变进行球 囊扩张或支架植入治疗时；2. 术后低血容量。 发生机制：刺激颈动脉窦导致迷走刺激增加，大 量传入冲动到达孤束核后，迷走神经张力增加 ，导致心动过缓，心输出量下量，血压下降， 严重时出现休克，甚至心跳骤停。 氏 是 遍 太 做 五 绘 孰 逢 喀 讼 锋 浚 赶 高 忘 损 属 唉 漆 吕 付 夏 钮 数 桶 懈 动 圾 啊 频 钥 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 处理 发现血压下降到正常水平以下时，立即 予多巴胺静滴，若有心动过缓则立即静 推阿托品0.51.0mg。 合并心跳骤停时，立即予人工心脏按压 ，并静注肾上腺素25mg。 有条件时电击除颤。 伺 韦 键 归 鸵 琼 似 鄂 鲤 尸 荣 痕 毁 麦 叶 芜 逮 哮 趾 拴 干 苍 阅 夜 佛 犁 葡 陋 串 弯 穆 匝 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 三、神经系统并发症 脑血管痉挛：表现为头昏、头痛、部分性癫痫 发作、意识障碍、一侧肢体无力或麻木等。 常见原因：导管、导丝对脑血管的刺激、患者对 造影剂敏感，或使用过量造影剂等。 处理：术前常规肌注非那根，术中肌注或静推地 塞米松10mg，和/或术中持续静滴尼莫通，若 血管痉挛严重可予婴粟碱缓慢导管内静推。 挥 心 奶 植 要 王 乃 程 侩 酉 沛 油 摄 益 旗 懒 滴 但 岗 泵 愉 蚕 兼 肌 彩 缝 惭 酚 柿 晚 欠 颧 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 脑梗塞：表现为突发意识障碍，突发一侧视力 下降，一侧肢体无力或麻木，或不同程度意识 障碍。 原因：来源于颅外血管的栓子，或操作不当引起 气体栓塞、导管中的微栓子等。 处理： 正规操作，术中反复肝素生理盐水冲洗导管； 对大的血管狭窄进行球囊扩张时使用保护伞； 必要时进行溶栓治疗。 硒 锑 欠 窄 吨 员 佩 索 痛 刷 孝 弛 赔 酗 劈 邱 庞 晓 什 戍 曰 恰 羌 颇 令 准 属 随 血 吊 扩 潜 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 高灌注综合征：表现为兴奋、躁动，头痛、恶 心等高颅压症状。 原因：严重血压下降患者，患者解除了血管狭窄 ，致局部血流量增加，脑灌注增加，局部脑水 肿所致。 处理：对症处置，必要时使用脱水药。 构 隐 惨 秦 宗 底 沤 砚 湍 卯 籽 措 咕 奢 吭 肤 喳 视 豢 淘 急 爪 呜 分 短 侗 访 厢 郸 玩 愈 肥 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 煌 癣 掠 鸵 帝 臆 锰 安 呀 肝 掘 鱼 卯 朱 富 挣 侦 咋 但 晌 晶 署 狼 蜘 炊 汹 掷 饺 钱 啪 区 今 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 颅内出血 原因：高灌注、其它不明原因。 处理： 在128例患者中发生脑出血1例。该患者 为79岁男性，同时置入了左侧椎动脉支架和右 侧颈内动脉支架，术后出现颈动脉窦反应，予 多巴胺持续维持血压在100120/5070mmHg 之间。发生脑出血前2天和当天、脑出血后三 次行出凝血功能检查均在正常范围，血纤维蛋 白原含量4.2g/L。患者在术后第7天中午突发 头痛，呕吐1次，2h后行头颅CT检查发左侧枕 叶大面积脑出血，抢救无效死亡。 厌 破 域 决 幌 心 裤 克 基 淡 赴 放 李 蕾 敝 酞 折 恳 骂 牲 车 凌 泞 志 剃 艘 浴 催 貌 拽 麻 忆 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 Morrish等(11)总结了1996年至1999年三个中心 共90例进行CAS手术的患者，发生颅内出血并 发症4例，1例为术后即刻出血，3例为迟发性 出血（平均为术后2.8天出血），血肿平均大 小为4.8cm。其中3例患者伴有蛛网膜下腔出血 及脑室出血，另一例患者伴有硬膜下出血，所 有4例出血患者均无高灌注表现。作者认为由 于患者术前血管严重狭窄，脑内自动调节功能 丧失，狭窄的血管被解除后，即使无明显血压 增高，亦可能由于该血管供应区的过度灌注导 致颅内出血的发生。 AJNR Am J Neuroradiol. 2000 Nov-Dec;21(10):1911 -1916. 香 凌 捡 姿 急 昌 蜕 哑 药 夜 映 辐 腻 焙 阎 慕 戒 诛 瞥 醉 隙 告 之 咋 截 该 再 沿 叛 贺 彦 慑 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 的 四、消化系统并发症 恶心、呕吐 原因：迷走神经张力增高，或由于造影剂 刺激致胃肠道血管痉挛所致。 处理：对症处置，预防误吸。 爪 伞 浙 赫 畦