非酒精性脂肪性肝病诊断的分级评分系统研究.pdf

等限制了其在临床的应用。 结语：良、恶性胸水的鉴别诊断一直是临床诊断中的重点和难点。目前免疫 细胞化学，细胞芯片技术，化学发光蛋白定量，w e s t e r nb l o t t i n g ，蛋白质组分析及 各种影像学，内镜技术，已在临床及科研工作中广泛应用，随着各种技术的发展， 对良恶性胸水鉴别更特异和敏感的检测手段的将会相继问世。 参考文献：略 非酒精性脂肪性肝病诊断的分级评分系统研究 任陈申洪 南方医科大学病理学系 摘要：背景目的：非酒精性脂肪性肝病是排除了酒精性及其他原因引起的以肝 脏脂肪变性、肝脏结构改变及肝细胞损伤为特征的一类慢性疾病。肝脏活检是检 测n a f l d 的“金标准”，不仅能判定n a f l d 及n a s h ，还是其分级和分期的基 础，并为下一步的实验研究及临床应用提供依据。我们通过n a f l d 病人的组织 学分析，建立一个标准化的评分系统来诊断n a f l d 。方法：我们的实验选取了 2 l 例n a f l d 病人，以常规h e 染色病理切片为基础，研究n a f l d 组织学标志 与n a s h 出现的关系。通过对组织学标志的半定量化，建立一个评分系统来判 定n a s h ，其中脂肪变性程度( 0 3 ) ，肝小叶炎症( 0 3 ) ，肝细胞损伤气球样变 ( 0 2 ) 。结果：采用二分类变量的l o g i s t i c 回归分析，三个组织学标志对判定 n a s h 有显著意义，其中脂肪变性程度( p = 0 0 0 3 ) ，肝小叶炎症( p 6 6 ) 的所有病例中，有8 2 9 的病例被诊断为n a s h 。而只有 1 0 钓脂肪变性为0 ( 霹脂肪变性程度 5 ) 的病例诊断为n a s h 。 评分系统与艏肪j l 于炎的诊断之闻的关系如鬻2 所示。评分为& 3 的被判定为 非n a s h ，而评分值为4 8 的判定为n a s h 。在靠近评分两端的病例诊断分歧较 小，当评分为3 5 时的诊断有较大吴议。因此，我韶考虑在实际工作中将诊断分 为三级，即非n a s h ，疑似n a s h 和n a s h 。将评分为3 5 的病例判定为疑似 n a s h ，再进一步对其它组织学标志进行评价，蓟肝魅的纤维化程度和定位、 m a l l o r y s 小体、巨线粒体等，以更加精确地诊断疑似n a s h 的病例。 釜 隶 妞 工 ：2 z 摹 0 12345678 n a f i d 评分 一非n a s h - i i - n a s h 图2所有病例评分级别中诊断为n a s h 和非n a s h 的百分比。 3 讨论 n a f l d 的发病机制仍然并不十分明确，d a y 和j a m e s 提出了二次打击学说 t e l ，胰岛素抵抗和高胰岛素血症( 其它因素包括低7 , - - 腈和高t n f a 相互作用等) 共同导致肝脏脂肪变性。脂肪肝更加容易受到第二次打击而出现损伤，细胞损伤 后启动了自动修复和成纤维化过程，还可能合并一些其它的“打击”而导致肝脏纤 维化和肝硬化，并最终导致肝癌。每一步中均出现了大量基因的激活表达【l 9 1 ， 关于n a f l d 在基因水平的改变仍有待于进一步研究。 脂肪肝是由多种类型的损伤共同引起的，我们难以明确具体哪些组织学标志 可以从n a f l d 的病例中将n a s h 分辨出来。那些仅仅只有脂肪变性或肝小叶炎 症的病人让病理学家难以做出正确的诊断【2 们，因此我们通过统计学从众多的标 志中找出那些对于n a f l d 诊断较为有效的标志。我们结合历史文献和实践挑选 出了三个组织学标志，在常规病理中最常应用的h e 染色技术下能较好地观察并 测出它们的数据。通过二分类l o g i s t i c 回归分析发现三个组织学标志对于n a s h 的判定均有显著意义。 这三个标志在判断n a s h 时均具有较好的相关性，但每一单个标志均不足以 完全诊断n a s h 。从我们的研究及实践中可以看出，如果患者仅有大量的肝脂肪 变性，其发生n a s h 的可能性并不比可能合并有其它病变的轻度脂肪变性患者 发生n a s h 的可能性大，而且脂肪变性也并非n a s h 的必要条件【2 1 1 。虽然中到 重度脂肪变更可能是脂肪肝炎，但却没有确定证据表明脂肪变程度与气球样变、 3 5 2 的 o 纤维化及脂肪肝炎的诊断有明确的关系【2 0 1 ，而轻度脂肪变性或气球样变也可能 是脂肪肝炎。所有的指标之间并不是协调致的，可能仅发现肝脏脂肪变性或有 脂肪变性和肝小叶炎症而没有肝细胞损伤气球样变，只能判定为n a f l d 而不 是n a s h ，此时肝细胞损伤气球样变出现则强烈支持n a s h 的诊断。因此我们 需要结合多个标志来建立评分系统，进行n a s h 的判定。从结果中可以看出， 所选取的三项指标已大致可以满足常规病理诊断，但当评分在3 “ - 5 之间时，容 易出现误差。因此我们建议此时可以考虑引入其它的一些标志，一方面以明确诊 断，另方面可以减轻病人的费用负担，符合我国国情。如利用m a s s o n 三色染 色来判断肝脏纤维化程度及纤维化部位，免疫组化判定m a l l o r y s 小体等来进一 步精细化评分系统，从而更加精确地评价n a f l d 。同时，在组织学发现n a f l d 时，注意病人的临床表现及病理生理变化也是十分重要的【2 2 ，2 3 1 。但这些标志的 有效性究竟如何仍有待进一步研究。该评分系统没有对各组织学标志进行加权， 在今后的研究中需要分辨出较为重要和次要的标志，进行加权后进入评分系统， 这样更加准确的反映各项标志的重要性，使得评分系统更加精确和符合实际情 况。 在许多临床实践中发现，各种检查方法都有其自身的缺点和局限性，肝脏活 检是唯一能明确肝脏诊断的准确方法，而实验室检查或影像学都只能提供反映肝 脏脂肪化、炎症和肝细胞损伤等标志中的一部分指标，从而间接诊断肝脏疾病。 影像学检查仅能粗略判断脂肪肝的程度，提示肝硬化的存在与否，而不能区分单 纯形脂肪肝与n a s h 。研究表明，通常单独的常规临床检查可能会造成误诊 2 4 1 。 在美国普通人群中，约有2 8 5 5 的人出现了并非由于酒精、病毒或药物性 肝炎引起的肝生化指标的异常，其中可能有6 6 9 0 是由n a f l d 引起的【5 , 2 5 】。 但是肝脏生化指标的升高在n a f l d 的检查中并无应用价值，美国一个针对2 2 8 7 人的大型人群调查发现，通过m r s 检查出的脂肪肝的发病率为3 4 ，超过9 0 是由非酒精性引起的，而其中7 9 的患者a l t 值正常1 2 6 】。而并非所有出现的无 法解释的异常检查结果都是由于脂肪肝的原因【2 5 l ，组织学检查可以明确许多仅 有a l t 升高的病人的诊断。许多关于肝脏的病理研究证实了各种常规染色的价 值，包括h e 染色，对纤维化染色的m a s s o n 三色染色( 其对于窦周纤维化有较 大价值) ，针对结构评价的网硬蛋白染色等。这些染色方法不仅能明确某些诊断， 还熊撵除一些重要的鉴别诊断。还有一些其它免疫组化染色畿对n a f l d 熬判定 起到积极作用1 2 7 。此外，样本量、染色技术和制片工艺也对研究结果有一定的 影响。 m a t t e o n i 等【2 8 】对1 3 2 例n a f l d 患者进行了1 0 年的随访，结果发现其中轻度 患者仅有3 进展为肝硬化，丽2 5 中重度患者5 年内将进展为肝纤维化，1 5 可进展为肝硬化。a d a m s 等例对1 0 3 例病人的随访及t e l i 等的随访研究发现 大约l 焰的n a s h 患者在3 到4 年内会发展成为肝纤维化，而6 年之后超过一半 患者发展为肝纤维化；与此同时，仅有0 - - 一8 的单纯性肝脂肪变患者在最长达 1 6 年的随访中发现发展为肝纤维化。由此可见对于肝功能异常者，应及早进行 肝活检组织学检查，明确诊断，对于判断预后和指导临床治疗具有重要意义。而 建立针对n a f l d 的诊断分级评分系统则对于该疾病的标准化诊断和治疗具有积 极意义。 参考文献：略 细胞凋亡途径相关分子在大鼠非酒精性脂肪性肝炎中的表达及意义 张静赵景民( 通讯作者) 鳃放军三o 二医院 摘要 嗣的探讨细胞凋亡及凋亡途径相关分子在大鼠非洒精性脂肪性肝炎 ( n a s h ) 肝组织中表达的变化及意义。 方法高脂饮食建立大鼠非酒精性脂肪性肝炎模型，t u n e l 法检测正常组、 高脂饮食组2 w 、4 w 、6 w 、8 w 、12 w 细胞凋亡状况，免疫组织化学法及分子原 位杂交法