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郁证 中西医结合学院 常风云 病名释义： “郁”指病机：是气机郁滞的意思。“ 郁”有积、滞、蕴结之义。医经溯洄 集五郁论“郁者，滞而不通之意。” “郁”指病因： 因郁而病的意思。是指 由情志抑郁所导致的多种病证的总称 。古今医统大全郁证“郁为七情 不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多 端。” “鬰” 一、概述 1.郁证定义 2.古今郁证的区别 3.历史沿革 4.范围 一、概述 1.定义 郁证是由于情志不舒、气机郁滞 所引起的，以心情抑郁、情绪不宁、胸 部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽 中如有异物梗塞等症为主要临床表现的 一类病证。（又有脏躁、梅核气等病证 ）。 2古今郁证的区别 （广义） 明代以前属于古代的郁证，其范围十分 广，六淫、七情、痰、食、瘀等所致的 疾病，都属于郁。 明代以后才以情志之郁为主要内容。如 景岳全书郁证说：“凡诸郁滞，如 气血食痰，风湿寒热，或表或里或脏或 腑，一有滞逆，皆为之郁。” 一、概述 2古今郁证的区别 （广义） 清代叶天士临证指南医案对古今郁证作了 鉴别，说：“邪不解散，即为之郁今所辑 者，七情之郁居多，如思伤脾，怒伤肝之类是 也。其原总由于心，因情志不遂，则郁而成病 矣。” 明代以前是广义的郁包括外感，明代以后是狭 义的郁，以情志之郁为郁证的主要内容。 一、概述 3.历史沿革 内经无郁证的病名，但有五气之郁 和治法。 素问六元正纪大论说：“郁之甚者 ，治之奈何”，“木郁达之，火郁发之， 土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。” 本治疗法则对后世影响很大，尤其是木 郁达之被后世医家所推崇。 一、概述 3.历史沿革 金匮要略有郁证的脏躁及梅核气的 证治。金匮要略妇人杂病脉证并治 “妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作 ，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”， “妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之 。” 一、概述 3.历史沿革 从金元时期开始把郁证作为一个单独的 病证， 朱丹溪提出（气、血、火、食、湿、痰 ）六郁学说，并明确指出六郁是以气郁 为先，先有气郁而后产生诸郁， 六郁汤、越鞠丸等通治六郁的方剂。 一、概述 3.历史沿革 明代张景岳则提出因郁而病和因病而郁 之说， 景岳全书杂证谟郁证曰：“凡五气 之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至 若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病 也”，认为精神因素在郁病发病中起着重 要作用。 一、概述 3.历史沿革 明代医家虞抟医学正传把郁证作 为病名，并被后世医家采用。 一、概述 4.范围 现代医学的神经官能症、神经衰弱、癔 病、更年期综合症、反应性精神病等出现 郁证的症状表现时，均可按郁证辨证论治 。 一、概述 二、病因病机 郁病的总的病因是情志内伤所致，与肝关 系密切。 （一）病因 1.情志失调： 2.体质因素： 1.情志失调： 恼怒 伤肝 肝失疏泄调达 肝气郁结 （气） 日久化火 火郁（火） 血瘀（血） 忧思 伤脾 脾失健运 食 食滞不消（食） 水 水湿不化（湿） 水 聚湿成痰（痰） （一）病因 克 脾 （一）病因 2.体质因素： 素体肝旺， 或体质虚弱 （脾虚） 复加情滞刺激 肝郁克脾， 脾虚生化乏 源 气血不足 心脾失养 （心脾两虚） 或郁火暗耗营血 心病及肾 心肾阴虚 肝郁化火 （二）病机 病位：主要在肝 可涉及心、脾、肾 病因：七情所伤 病理性质： 初病多实，久则为虚证或虚实夹杂 实：气、血、湿、痰、火、食六郁邪实为主， 虚：病延日久则宜由实转虚， 火郁伤阴 阴虚火旺、心肾阴虚； 脾伤气血生化乏源 心脾两虚。 三、诊断与鉴别 （一）诊断要点 1临床表现：以忧郁不畅，情绪不宁， 胸闷胁胀为主要表现，或易怒易哭，或 咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出为 主症 2病史：患者大多数有忧愁、焦虑、悲 哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。 3多发于青中年女性。各系统检查和实 验室检查正常，除外器质性疾病。 三、诊断与鉴别 （二）相关检查 咽部症状进行食道的X线及胃镜检查。 脏躁的临床表现与癔症关系密切，需要 与精神分裂症相鉴别，后者有思维障碍 、知觉障碍和性格改变，如被控制感， 幻听，原发性妄想等。 （三）鉴别诊断 1.梅核气与虚火喉痹鉴别 共同点：咽喉不适。 2.梅核气与噎膈鉴别 共同点：症状与吞咽有关 3.脏躁与癫病鉴别 共同点：心神失常。 4.与胁胁痛的鉴别鉴别 （二）鉴别诊断 1.梅核气与虚火喉痹鉴别 共同点：咽喉不适。 病 名 性别别与年 龄龄 病因主症检查检查 梅 核 气 多发发于青 中年女性 情志内伤伤自觉觉咽中有物梗塞， 但无咽痛及吞咽困难难 与情绪绪波有关，当心 情愉快或工作繁忙则则 减轻轻，注意力集中于 咽部或心情抑郁时时加 重， 咽部无 异常 虚 火 喉 痹 好发发于青 年男性 感冒、长长 期吸烟、 嗜酒嗜食 辛辣 咽部除异物感外，尚 有咽干、灼热热咽痒 ，咽部症状与情绪绪无 关但过过度劳劳累或感受 外邪则则易加剧剧 咽部多 有病理 改变变 病名性别别于好 发发年龄龄 梗塞 部位 与进进食的关 系 客观检观检 查查 梅核 气 青中年女 性 咽部自觉觉咽部有 异物感，但 进进食无阻塞 ，无吞咽困 难难 食管、 咽部无 异常 噎膈中老年男 性居多 胸骨 后 进进食时时梗噎 不顺顺，并日 渐渐加重 食管有 异常 2.梅核气与噎膈鉴别 共同点：心神失常。 脏躁 多发于青中年妇女或绝经期缓慢起病 ，主要表现有情绪不稳定，烦躁不宁，易激 惹，易怒，时作欠伸等，具有自知自控能力 。 癫证 则多发于青壮年，男女发病率无显著 差别，主要表现为表情淡漠，沉默痴呆，出 言无序或喃喃自语，静而多喜等，病者缺乏 自知自控能力。 3.脏躁与癫证鉴别 4.与胁痛的鉴别 胁痛以胁肋疼痛为主 郁证以情志异常为主 四、辨证论治 （一）辨证要点 （二）治疗原则 (三)分证论治 （一）辨证要点 1.辨明脏腑与六郁的关系 郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运 ，心失所养。以气郁为主要病变。 肝-气郁、血郁、火郁 脾-食郁、湿郁、痰郁 心-虚证 （一）辨证要点 2.辨别证候虚实 实证：病程较短，表现为精神抑郁，胸 胁胀痛，咽中梗塞，善太息，脉弦或滑 。 虚证：病程较长，见精神不振，心神不 宁，心慌，虚烦不寐，哭笑无常，脉细 或细数。 （二）治疗原则 根据内经“木郁达之”和杂病源流 犀浊“治郁之法，顺气为先”理气开郁 、调畅气机是治疗郁病的基本原则。 实证-理气开郁，并根据兼证分别采 用活血、降火、祛痰、化湿、消食等。 虚证-根据损及的脏腑和气血阴精亏 损的不同情况而补之，或养心安神，或 补益心脾，或滋养肝肾等。 治疗禁忌和注意事项 （1）郁病一般病程较长，用药不宜峻猛 ，否则欲速不达。在实证治疗中，应注 意理气而不耗气，活血而不破血，清热 而不损胃，祛痰而不伤正，燥湿而不伤 阴，消食而不伤脾；在虚证治疗中，应 注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不 过腻。 治疗禁忌和注意事项 （2）注意精神调摄：移情易性临 证指南医案“郁证全在病者能移情 易性。” （3）香橼、佛手药性平和，理气而 不伤阴，无论新恙久病，均可选用 。 （4）理气药多为香燥之品，久病阴 血暗耗者慎用。 (三)分证论治 1、肝气郁结 主症：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁 肋胀痛，痛无定处。 兼症：善太息，脘闷嗳气，不思饮食，大便 不调或腹胀。 舌脉：苔薄腻，脉弦。 证机概要：肝郁气滞，脾胃失和 治法：疏肝解郁，理气和中 代表方剂：柴胡疏肝散加减。 加减：（1）应用时为了提高疗效，加郁金、 青皮、佛手。 （2）肝气犯胃，胃失和降，嗳气频作，脘闷 不舒者，加法半夏、生姜；若无效再用旋复 花、代赭石 （3）瘀血固定或刺痛加当归、丹参、郁金、 红花 （4）肝气乘脾，腹痛、腹泻可用痛泻要方。 （5）妇女出现乳房胀痛，橘叶、炒王不留行 ； （6）大便有不尽之感，加薤白。 (三)分证论治 2.气郁化火证 主症：急躁易怒，胸胁胀满，目赤耳鸣。 兼症（肝火）：口苦而干，或头痛，或嘈杂 吞酸，大便秘结。 舌脉：舌红，苔黄，脉弦数。 证机概要：肝郁化火，横逆犯胃 治法：疏肝解郁，清肝泻火 代表方剂：丹栀逍遥散加减。 加减：（1）肝经火热较甚，口苦，大便 秘结者，龙胆草、大黄（芦荟）泻热通 腑。 （2）肝火犯胃，肝胃不和，口苦，嘈杂吞 酸合用左金丸清泻肝火，降逆和胃。 （3）肝火上炎，头痛，耳鸣，加菊花、钩 藤清热平肝；伤阴，舌红少苔，加生地 、麦冬 (三)分证论治 3.痰气郁结证 主症：咽中如有物梗塞，咯之不出，吞之不 下 兼（肝郁气滞）症状：精神抑郁，胁肋胀满 舌脉：苔白腻，脉弦滑。 证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽。 治法： 疏肝理气，化痰解郁 代表方剂：半夏厚朴汤加减。 加减：（1）可加玄参、浙贝母、桔梗、海浮 石等顺气化痰。 （2）痰郁化热，烦躁口苦，舌红苔黄者，加黄 芩、黄连、瓜蒌、胆星清热化痰；也可用温 胆汤加减； （3）服药时也可口含溢津散（川贝、风化硝） 。 （4）如为慢性咽炎患者，可用银花、麦冬、胖 大海、木蝴蝶，代茶饮。 (三)分证论治 4.血行郁滞证 主症：精神抑郁，性情急躁，胸胁疼痛。 兼症（气滞血瘀）症状：头痛，失眠，健忘， 或身体某不发冷或发热感，女子月经不调。 舌脉：舌紫暗，或由瘀点、瘀斑，脉弦或涩。 。 证机概要：气机郁滞，血行不畅，气滞血瘀。 治法： 理气解郁，活血化瘀。 代表方剂：血府逐瘀汤加减。 (三)分证论治 5.心神失养证（脏躁） 主症：心神不宁，精神恍惚，悲伤欲哭， 数欠伸。 兼心肝阴虚的症状：心烦不得卧，心悸， 坐卧不安。 舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。 证机概要：营血暗耗，心神失养。 治法：养心安神。 代表方剂：甘麦大枣汤加味。 加减：（1）应用时为了提高疗效可加 百合、生地、合欢花、郁金滋养阴血， 疏肝解郁； （2）心悸不寐，神疲纳呆可合归脾汤 （3）心烦易怒，失眠怔忡者加，珍珠母 、磁石重镇安神 （4）血虚生风出现手足蠕动，加当归、 生地、珍珠母、钩藤养血熄风。 (三)分证论治 6.心脾两虚证 主症：多思善疑心悸胆怯，失眠健忘。 兼心脾两虚症状：面色不华，头晕，食 欲不振，便溏身疲， 舌脉：舌淡，脉细弱。 证机概要：气血亏虚，心脾失养。 治法：补益心脾，益气养血。 代表方剂：归脾汤。 加减： （1）阴虚有火舌红，口干，心烦，加 生地、麦冬、黄连。 （2）气郁明显，加合欢花、郁金疏肝 理气。 (三)分证论治 7.心肾阴虚证 主症：情绪不宁，五心烦热，盗汗。 兼心阴虚症状：心悸，失眠多梦，健忘， 肾阴虚症状：眩晕，腰酸，口干咽燥。 舌脉：舌红少苔，脉细数。 证机概要：心肾阴虚，虚火上炎。 治法：滋养心肾。 代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。 加减：（1）肾阴虚相火妄动，遗精 较频者，加知母、黄柏泄相火。 （2）心肾不交，虚烦不得眠可用黄连 阿胶汤。 （3）午后潮热者，加青蒿、地骨皮， 退虚热。 预防和调护措施 1.正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止 情志内伤，是防治郁病的重要措施。 2.医务人员深入了解病史，详细进行检查， 用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人 ，取得患者的充分信任，在郁病的治疗及护 理中具有重要作用。 3.对郁病患者，应作好精神治疗的工作，使 病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病 的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁 病的完全治愈。 结语1 郁病是由于情志不舒、气机郁滞所致， 以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁 肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物 梗塞等症为主要临床表现的一类病证。 病因是情志内伤所致， 理气开郁、调畅气机 注意精神调摄：移情易性临证指南医 案“郁证全在病者能移情易性。” 结语2 1、肝气郁结 治法：舒肝解郁，理气和 中代表方剂：柴胡疏肝散加减。 2.气郁化火 治法：疏肝解郁，清肝泻 火代表方剂：丹栀逍遥散加减。 3.痰气郁结 治法： 疏肝理气，化痰解 郁代表方剂：半夏厚朴汤加减。 4.血行郁滞 治法： 理气解郁，活血化 瘀。代表方剂：血府逐瘀汤加减。 结语3 5.心神失养证（脏躁）治法：养心安神 。代表方剂：甘麦大枣汤加味。 6.心脾两虚证 治法：补益心脾，益气 养血。代表方剂：归脾汤。 7.心肾阴虚证 治法：滋养心肾。代表方 ：天王补心丹合六味地黄丸加减。 研究进展 临床研究中医中药 （1）李改祥，肝胆脾心受累气血失调所致， 以温胆汤加味治疗该病100例有效率98%。 （2）陈困龙用半夏厚朴汤治疗梅核气68例强调 方中多苦温香燥，加养阴药。 （3）胡金梅用自