腰椎横突间植骨融合术的评价.doc

腰椎横突间植骨融合术的评价李危石 北京大学第三医院骨科 100083 腰椎退变性疾病是脊柱外科中最为常见的疾病，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰 椎滑脱、腰椎退变性侧弯等等。其中一部分患者需手术治疗，而且需要植骨融合。目前，腰 椎植骨融合术主要包括横突间植骨、椎间植骨融合术、 360o 植骨融合术等。关于三者的相关 临床研究较多，结果各有不同但随着内固定器械及技术的发展，近年来椎间植骨融合术应用 越来越多因此，有必要正确评价横突间植骨融合术在腰椎退变性疾病治疗中的价值。 从十九世纪早期的 hibbs 脊柱融合术，到后路横突间植骨、后路椎间植骨融合、前路椎 间植骨融合以及 360o 融合术，脊柱融合术有了很大的发展。横突间植骨应用十分广泛，在脊 柱融合方面具有重要的地位。横突间植骨融合的优点：手术技术简单，易于掌握；手术操作 安全，属椎管外操作，对神经刺激小；软组织损伤小，出血少；手术时间短。而且临床经验 证明横突间融合可以获得很高的融合率。文献报道横突间植骨融合率在 60 100 左右， 通常在 80 左右。 christopher mb 总结了 1979 2000 年间发表的关于腰椎退变性疾病治疗的 英文文章， 3792 例横突间植骨患者融合率为 85% 。我科对腰椎滑脱患者进行随访，发现横突 间植骨融合率为 85.2 ，对于度退变性滑脱，横突间植骨融合率为 88.5% 。 nork se 报道横 突间植骨内固定治疗退变性滑脱症，融合率为 93% ， booth kc 通过 5 年以上的长期随访，发现 横突间植骨在 41 例退变性滑脱症患者中均获得了骨性融合。 尽管许多学者认为椎间植骨融合率高于横突间植骨，但术后患者的满意度与融合率常常 并不一致。 madan s 统计横突间植骨的满意度为 81 ，不满意者占 14.3 ，椎间植骨组满意 度为 69 ，而不满意者竟占到 34.8 。其原因与横突间植骨与后路椎间植骨的优缺点有关： 横突间植骨对神经干扰很小，而椎间植骨椎管内操作多，对硬膜囊及神经根的牵拉刺激相对 较重，故其神经并发症相对较多。我科发现，后路椎间植骨治疗腰椎滑脱，术后一过性下肢 麻痛的发生率为 13.3 （横突间植骨只有 6.2 ），原因为术中神经牵拉以及滑椎复位、椎 间高度增加后神经受到牵张所致。由此可见，若严格手术适应症，术中规范操作，对植骨床 处理得当，植骨量充分，横突间植骨不失为一种简便有效的植骨融合方式。 椎间植骨能够恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供椎间纵向支撑， 尽管横突间植骨可获得较高的融合率，但大多数学者认为椎间植骨融合率高于横突间植骨。 christopher mb 总结了 1979 2000 年间发表的关于腰椎退变性疾病治疗的英文文章， 1247 例 后路椎间融合（ plif ）的融合率为 89 ， 3792 例横突间植骨患者融合率为 85% ，两者具有统 计学差异。 suk s 报道椎间融合治疗腰椎滑脱融合率为 100 ，我科总结发现椎间融合治疗腰 椎滑脱的融合率为 96.7 。然而，椎间植骨手术技术要求较高；手术时间长；出血多；术中 对组织的破坏较多；特别是在硬膜囊神经根周围操作多，术中对神经牵拉刺激较重，术后一 过性下肢麻痛的发生率是横突间植骨的 2 倍多。尽管椎间植骨融合率高，但术后患者的神经 症状改善情况与横突间植骨相近，而且有时满意度却低于横突间植骨。 当然，横突间植 骨亦有其缺点及局限性。横突间植骨融合率低于椎间植骨；无法恢复椎间高度；对椎间无支 撑作用。其局限性表现在：对真性滑脱或度以上滑脱，融合率低，易导致内固定失败；对 于滑脱术后再次滑脱的患者不适用；不适于二次手术后方植骨床已破坏的患者。特别对于真 性滑脱或度以上的退变滑脱，横突间植骨的融合率只有 75 ，而且，植骨一旦未融合，几 乎均发生内固定失败，并需二次翻修手术，二次手术改用椎间植骨，均实现骨性融合。而椎 间植骨治疗真性滑脱或度以上的退变滑脱，融合率为 100 ，二者具有统计学差异。因此 横突间植骨不适于真性滑脱或度以上的退变滑脱。腰椎滑脱术后二次滑脱的患者，常常因 为椎间隙高度丢失，局部不稳定，植骨未融合，而且后方植骨床破坏严重，此种情况不宜用 横突间植骨，需要椎间植骨融合。 横突间植骨融合术适应症：腰椎间盘突出症的后路融合；腰椎不稳定的后路融合；腰椎 管狭窄症的后路融合；度退变性腰椎滑脱症；退变性腰椎侧弯的后路融合。禁忌症：度 退变滑脱；真性滑脱；腰椎滑脱术后再次滑脱或内固定失败者；二次手术，后路植骨床破坏 严重；间盘源性腰痛。若对椎间植骨融合技术不熟练，为保证患者神经功能，使神经并发症 降到最低，有时亦将禁忌症中的某些内容视为相对禁忌症。 提及植骨融合方式及融合率，势必要提及植骨融合的判断标准。关于术后植骨融合的判 断标准一直是目前没有完全解决的问题。正位 x 光片即使见到横突间有骨块，也不能确定植 骨已融合，因为存在植骨块融合而与横突间未融合的可能。因此，应采用动态 x 光片检查， 观察腰椎屈伸侧位是否稳定，可采用 suk s 所制定的标准，即（ 1 ）若植骨与横突间或与椎体 间有连续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动度小于 4 ，认为植骨已融合；（ 2 ）若植骨与横突间 的连续骨小梁观察不清，而伸屈侧位椎体活动度小于 4 ，则认为植骨可能融合；（ 3 ）若未 见连续骨小梁，融合区有间隙，或骨小梁观察不清而伸屈侧位椎体活动度大于 4 ，则认为 未融合。若此方法依然难以确定，对怀疑未融合的病例还应行 ct 检查。尽管如此，仍然无法 做到绝对准确。因此，为了提高植骨融合率，术中要认真处理植骨床，骨量要足够。同时， 对于确实难以判定是否融合的病例，最终还要由长期随访时症状改善情况而定。值得注意的 是，植骨融合相当于自体骨移植，通过我科临床病例分析发现，只有不足一半的患者于术后 三个月达到骨性融合，大多数患者于术后半年达到植骨融合。因此，术后三个月复查时若植 骨未融合，并不意味着植骨融合失败，应注意到植骨融合是一个动态的过程。 综上所述，在比较植骨方式时，应注意几个问题。首先是椎间植骨术中对组织的破坏较 多，手术时间长，出血多，虽然技术熟练后手术时间及出血量会减少，但手术技术要求仍较 高。其次，椎间植骨特别是后路椎间融合，术中神经牵拉较重，神经并发症可能性较横突间 植骨大，术后一过性下肢麻痛的发生率高于横突间植骨。第三，如果适应症选择合理，术中 横突植骨床准备良好，植骨量充分，横突间植骨仍可获得较好的融合率。第四，无论何种植 骨方式，都不能忽略术中神经的减压，术后神经功能的恢复与术中减压及神经的保护是否充 分相关，而与植骨方式无关。 参考文献 1.madan s, boeree nr. outcome of posterior interbody fusion versus posterolatera l fusion for spondylolytic spondylolisthesis j . spine, 2002, 27(14):1536 15 42. 2.nork se, hu ss, workman kl, et al. patient outcome after decompression and i nstrumented posterior spinal fusion for degenerative spondylolisthesis j . s pine, 1999, 24(6): 561-569. 3.kim nh, lee jw. anterior interbody fusion versus posterolateral fusion with tr anspedicular fixation for isthmic spondylolisthesis in adults j . spine, 1999 , 24(8): 812-817. 4.booth kc, bridwell kh, eisenberg ba, et al. minimum 5-year results of degenera tive spondylolisthesis treated with decompression and instrumented posterior fus ion j . spine, 1999, 24 （ 16 ） : 1721-1727. 5.lin pm. posterior lumbar interbody fusion technique. complications and pitfall s j . clin orthop, 1985,193:90-102. 6.verlooy j, de smedt k, selosse p. failure of a modified posterior lumbar inter body fusion technique to produce adequate pain relief in isthmic spondylolytic g rade 1 spondylolisthesis patients j . spine, 1993, 18(11):1491-1495. 7.suk s, lee ck, kim wj, et al. adding posterior lumbar interbody fusion to pedi cle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolyti c spondylolisthesis j . spine, 1997, 22 （ 2 ） : 210-220. 8.schlegel kf, pon a. biomechanics of posterior lumbar interbody fusion in spond ylolisthesis j . clin orthop, 1985, 193:115-119. 9.christopher mb, casey kl. critical analysis of trends in fusion for degenerati ve disc disease over the past 20 years: influence of technique on fusion rate an d clinical outcome. spine,2004, 29(4):455-463. 10. 李危石 , 陈仲强 , 郭昭庆 , 齐强 , 刘忠军 . 椎间植骨融合与横突间植骨融合治疗腰椎滑脱症的 比较 . 中国脊柱脊髓杂