原发性痛风的规范诊治.ppt

痛风及高尿酸血症的诊治进展 重庆市黔江区中医院针灸科 2011年11月 概 述 l什么是痛风（gout）？ l是一种尿酸盐（msu）沉着在关节内诱发的 一种关节炎症，以关节剧痛为特征。 概 述 l 嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少导致高尿酸血症 概概 述述 高尿酸血症 10%-15% 痛风 概 述 l既往痛风是“帝王病” （kings disease） l随着生活水平提高，痛风成 为常见病，是“病中之王” （king of diseases） 概 述 l高尿酸患病率： 男性：1.4%-32.1%，女性：1.3%-21.8% l1995-2005年，十年间痛风患病率增加48% 概 述 l遗传因素和环境因素共同致病 l常伴发代谢综合征 l痛风的前期尿酸生成过多或肾脏尿酸排泄障碍所致的 血尿酸增高。 发病机制 尿酸生成过多 尿酸排泄障碍 临床表现 l95的痛风发生于男性 l起病一般在40岁以后，且患病率随年龄而增 加，但近年来有年轻化趋势 l女性患者大多出现在绝经期以后 l痛风的自然病程可分为急性发作期、间歇发 作期、慢性痛风石病变期 临床表现 l急性发作期 l突发关节疼痛，迅速达到高峰，数天或2周内 自行缓解，恢复正常 l首次发作多侵犯单关节，50%以上发生在第一 跖趾关节，在以后的病程中，90患者累及该 部。足背、足跟、踝、膝等关节也可受累 l部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心 等全身症状 l白细胞增高，血沉增快 临床表现 l发作间隙期 l一般无明显后遗症状，有时仅有患部皮肤色素 沉着、脱屑、刺痒等 l多数患者在初次发作后12年内复发，随着病 情的进展，发作次数逐渐增多，症状持续时间 延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全 缓解，且受累关节逐渐增多 临床表现 l慢性痛风石病变期 l皮下痛风石：典型部位为耳廓 l慢性痛风石性关节炎：痛风石可造成关节骨质 破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变 等 l慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作 临床表现 l肾脏病变 l慢性尿酸盐肾病：尿酸盐晶体沉积于肾间质， 导致慢性肾小管-间质性肾炎。尿浓缩功能下降 ，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、 白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可致肾小 球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、 水肿、贫血等 l尿酸性尿路结石：在痛风患者中的发生率在 20%以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前 辅助检查 l血尿酸的测定 l血尿酸值约为3.5-7.0mg/dl（334416） l不分性别、年龄，血清中msu的最大饱和量约 为7mg/dl（416），超过此值即为高尿酸血症 辅助检查 l尿尿酸的测定 l低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量 600mg为尿酸生成过多型（约占10%） l600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%）， 但不能除外同时存在两方面缺陷的情况 l在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以 800mg进行区分 辅助检查 l偏振光显微镜检查 l尿酸盐结晶在偏振光显微镜下表现 为2 20m强的负性双折光的针状或杆状的msu晶 体 痛痛 风风 痛痛 风风 辅助检查 l超声波检查 l可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质 破坏、关节内或周围软组织的痛风石、钙质沉 积等 l肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则 提示尿酸盐肾病 l尿酸性尿路结石 辅助检查 lx线检查 l急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织 肿胀 l慢性痛风石病变期可见msu晶体沉积造成关节 软骨下骨质破坏，出现偏心性圆形或卵圆形囊 性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清 ，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起 x线平片 诊断要点 l特征性关节炎 l高尿酸血症 l查找msu晶体：关节滑液或痛风石抽吸物中 发现并鉴定特异性msu晶体，是确诊痛风的 金标准 l影像学检查 l肾脏病变 诊 断 1977年acr急性痛风关节炎分类标准 1. 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 2. 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 3. 具备以下12项（临床、实验室、x线表现）中6项 （1）急性关节炎发作1次 （2）炎症反应在1天内达高峰 （3）单关节炎发作 （4）可见关节发红 （5）第一跖趾关节疼痛或肿胀 （6）单侧第一跖趾关节受累 （7）单侧跗骨关节受累 （8）可疑痛风石 （9）高尿酸血症 （10）不对称关节内肿胀（x线证实） （11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（x线证实） （12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性 治疗原则 l迅速有效地缓解和消除急性发作症状 l预防急性关节炎复发 l纠正高尿酸血症 l治疗其他伴发的相关疾病 l急性发作期迅速有效地缓解和消除急性发作症状 l非甾类抗炎药（nsaids） l糖皮质激素： l秋水仙碱： 以前：首次剂量1mg，以后每12小时0.5mg，24小 时总量不超过6mg。 目前：低剂量（如0.5mg bid tid）使用对部分患者有 效(eujar) 治疗原则 l迅速有效地缓解和消除急性发作症状 l纠正高尿酸血症 l治疗其他伴发的相关疾病 l不容忽视的降尿酸治疗 达标治疗策略 l降尿酸是痛风治疗的重要环节 l降尿酸治疗的策略及时机 （1）目标治疗：最佳目标控制值为6.0 mg/dl以下 （2）降酸时机：降尿酸治疗的时机宜早不宜晚 急性关节炎发作频率2次/年； 对于有痛风家族史、经饮食控制血尿酸仍 714mol/l(12mg/dl)（仍需积极降尿酸治疗） l不容忽视的降尿酸治疗 l降尿酸时应预防痛风的急性发作 （1）平稳降尿酸 （2）同时应用非甾类抗炎药或秋水仙碱：持续应用至少 46周，甚至半年以上。 ( 3)碱化尿液 药物治疗 l慎重选择不同类别的降尿酸药 l促进尿酸排泄药 苯溴马龙对于60岁以下、肾功能正常或轻度损害 (ccr50ml/min)、无痛风石和肾结石、正常饮食下24小时尿尿酸低于700mg(4.167mmol)的患者，应 选择排尿酸药。 l抑制尿酸生成药 别嘌醇和非布索坦而对于有中等程度以上肾功损害(ccr35ml/min) 、普通饮食情况下24小时尿酸量大于800mg（4.76mmol）、或有痛风石的患者应选抑制合成尿酸药或促进尿酸分解药。 l促尿酸分解药 拉布立酶 药物治疗 药物治疗 l肾脏病变的治疗 l应选用别嘌醇，同时应碱化尿液并保持尿量 l慢性尿酸盐肾病如需利尿时，避免使用影响尿 酸排泄的噻嗪类利尿剂及速尿、利尿酸等 l肾功能不全可行透析治疗 l尿酸性尿路结石，经过合理的降尿酸治疗，大 部分可溶解或自行排出 药物治疗 l可选用一箭双雕的药物 l丹溪心法：“痛风，四肢百节走痛是也。他方谓之白虎历节风证 l中药内服 痛风1号方（黄柏、茯苓、泽泻、秦艽、地龙、车前子、 山慈菇有降尿酸的作用） l中药外用 清热散瘀膏 l小针刀关节减压排除尿酸结晶 l针灸 中医特色治疗 非药物治疗 l患者教育 l避免高嘌呤饮食 l肥胖者控制体重 l严格戒酒，尤其是啤酒 l每日饮水应在2000ml以上 预 后 l预后相对良好。慢性期病变经过治疗有一定的 可逆性 l起病年龄小、有阳性家族史