结核病各论.ppt

1. 原 发 性 肺 结 核 原发型肺结核 结核菌初次侵入人 体后发生的原发感染。包括原发综合征和 支气管淋巴结结核，是小儿肺结核的主要 类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。 原发综合征： 原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者 称为原发综合征。原发病灶及淋巴管炎多 可自然吸收。 但淋巴结内的干酪样病变 不易吸收。 支气管淋巴结结核： 以胸腔内肿大的淋巴结为主， 而肺部原发病灶范围小或被纵隔影掩盖， x线无法查出，或原发病灶已经吸收， 仅遗留局部肿大的淋巴结，故在临床上 为支气管淋巴结结核。 病 理 基本病理改变：渗出、增殖、坏死 渗出性病变：以炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白 为主要成分。 增殖性病变：以结核结节和结核性肉芽肿为主。 坏死性病变：其特征性病变为干酪样病变，常出 现于渗出性病变中。 小儿肺结核的病理转归 吸收好转： 病变完全吸收、钙化或硬结。 进展： 原发病灶扩大，产生空洞； 支气管淋巴结周围炎，形成淋巴 结支气管瘘，导致支气管内膜结核 或干酪性肺炎。 或全身粟粒性结核病。 恶化： 血行播散，导致急性粟粒性肺结核 支气管淋巴结肿大， 造成肺不张 或阻塞性肺气肿。 结核性胸膜炎 临床表现 （1）多数患儿无明显症状；一般患儿常缓慢 起病，有长期低热、倦怠乏力、盗汗、食欲 减退、逐渐消瘦等结核中毒症状。 （2）呼吸道症状常不明显，部分患儿可有咳 嗽、咯痰。 （3）肿大的淋巴结压迫支气管时，可出现类 似百日咳的痉挛性咳嗽、哮喘； 压迫喉返神 经时，可出现声音嘶哑。 症状： （3）高度过敏状态的小儿，可出现结节性 （1）肺部检查无阳性体征， 体 征： （2）全身淋巴结可轻度或中度肿大。 红斑或疱性角膜结膜炎、关节肿痛等。 （3）当肿大的淋巴结压迫了支气管时， 可出现类似百日咳的痉挛性咳嗽、 哮喘；压迫喉返神经时，可出现 声音嘶哑。 诊 断 一、病史 应详细询问卡介苗接种史、结核接触史和 有关麻疹或百日咳等传染病既往史。 二、临床表现 除上述症状体征外，应注意检查双上臂有 无卡痕，若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结 节性红斑，活动性结核的可能性大。 三、结核菌素试验 为简便实用的诊断方法，结核菌素试验 呈强阳性或由阴转阳者，应做进一步检查。 四、x线检查 是诊断小儿肺结核的重要方法之一， 最好同时拍正、侧位胸片，侧位片有助 于发现肿大淋巴结或靠近肺门 部位的原 发灶。 五、纤维支气管镜检查 可检查结核病蔓延至支气管内造成的结 核病变，可见到： 肿大淋巴结压迫支气管导致的管腔狭窄。 粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡。 可见突入支气管腔的肿块。 淋巴结穿孔形成的淋巴 结支气管瘘。 治 疗 一、无明显症状的原发性肺结核 选用标准疗法：服inh + rfp 和/或 emp 疗程912个月。 二、活动性原发性肺结核 宜采用直接监督下短程疗法： 强化阶段：inh + rfp + pza 或 sm23个月。 维持阶段：inh + rfp 或 emp 4个月 5、无其它原因解释的血沉增快 判断小儿结核病活动性的参考指标 1、 结核菌素试验20mm 2、3岁、尤其是1岁婴儿未接种卡介苗 而结核菌素试验阳性 3、有发热及其他结核中毒症状者 4、胸部x线显示活动性原发肺结核改变者 6、纤维支气管镜检查有明显支气管结核 病变 结 核 性 脑 膜 炎 是小儿结核病中最严重的一型； 一般多在原发结核感染后1年内发病； 多见于3岁的小儿（占60%）； 早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获 痊愈； 诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后遗 症的发生率仍然较高； 早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键； 发 病 机 制 小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核 的一部分。 由于小儿血脑屏障功能不完善，原发结核病病 变形成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑 膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括 结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃。结核菌 直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。 此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨 等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少 见。 病 理 脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出，脑回普遍 变平，尤以脑底部病变最为明显，故又有脑底脑膜 炎之称。 1.脑膜 脓稠的渗出物及脑水肿可包围挤压脑神经，引 起脑神经损害。有时炎症可蔓延到脊髓及神经根。 早期主要表现为急性动脉内膜炎。病程越长则 脑血管增生性病变越明显，可见闭塞性动脉内膜炎 ，内皮细胞增生，使管腔狭窄，终致脑实质软化或 出血。 2.脑血管 炎性病变从脑膜蔓延到脑实质,或脑实质原来 就有结核病变,可致结核性脑膜脑炎,少数病例在脑 实质内有结核瘤。 3.脑实质 初期由于脉络膜充血及室管膜炎而致脑脊液生 成增加； 后期由于脑膜炎症粘连，使脑蛛网膜粒及其它 表浅部的血管间隙神经根周围间隙脑脊液回吸收功 能障碍，可致交通性脑积水。 粘稠炎性渗出物堵塞大脑导水管及第四脑室诸 孔，可致阻塞性脑积水。 4.脑积水 临床表现 结核性脑膜炎起病常较缓慢，但也有骤起者。 （一）典型结脑的临床表现可分为三期 性情改变:在原有结核病基础上，如少言、懒动、 易倦、烦躁、易怒、好哭； 结核感染中毒症状:食欲不振、消瘦，并有低热， 年长儿可自诉头痛，初可为间歇性，后持续性头痛 。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。 1.前驱期（早期）约1 2周 脑膜剌激征及颅内压增高表现： 低热：头痛加剧可呈持续性； 呕吐：呕吐频繁、常呈喷射状， 意识改变：逐淅出现嗜睡、意识障碍。 脑膜剌激征：年长儿多表现典型， 婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆，腹壁反射 消失、腱反射亢进，可有惊厥发作。 颅神经受累：最常见为面神经瘫痪； 2.脑膜剌激期（中期）约1 2周 3.晚期（昏迷期 ） 意误障碍加重，反复惊厥， 神志进入半昏迷、昏迷状态， 极度消瘦，舟状腹， 瞳孔散大，对光反射消失、 呼吸节律不整，潮式呼吸、呼吸暂停。 约1 3周 其特点是浆液渗出物只限于颅底，脑膜剌激征 及脑神经障碍不明显，脑脊液改变轻微。此型属早 期病例。 根据病理变化、病情轻重和临床表现，结核 性脑膜炎可以分为以下 4 型： 1.浆液型 炎性病变主要位于脑底。但浆液纤维蛋白性渗 出物较弥漫。其临床特点是明显的脑膜剌激征及颅 神经障碍，有不同程度的脑压增高及脑积水症状。 但无脑实质局灶性症状，脑脊液呈典型的结核性脑 膜炎改变，多属疾病中期。 2.脑底脑膜炎型 3 炎症病变从脑膜蔓延到脑实质。脑血管变化明 显。可引起局灶性症状，如肢体瘫痪或偏瘫，语言 障碍。除脑膜剌激征、颅神经受损及脑实质损害症 状不相平行。本型以3岁以下小儿多见，远较前两 型严重，病程长、迁延反复，预后恶劣，常留有严 重后遗症。 3.脑膜脑炎型 炎性病变蔓延到脊髓膜及脊髓，除脑和脑膜症 状外。有脊髓及其神经根的损害症状。此型多见于 年长儿，病程长、恢复慢，如未合并脑积水，死亡 率不高。但常遗留截瘫等后遗症。 44.（脊髓型） 诊 断 小儿结核性脑膜炎的早期诊断是早期、合理治 疗的前提，据国内最近报导，本病早期诊治者, 无 一例死亡，中期诊治者4.824%死亡，晚期诊治 者则有40.6 72.4%死亡，因此，诊断、治疗的及 时合理与否，是影响本病予后的关键。 结核接触史，特别是家庭内开放性肺结核患者 一、病史 接触史。 卡介苗接种史，约92%的患儿未接种过卡介苗。 既往结核病史，尤其在1年内发现结核又未治疗 者，对诊断有帮助。 近期急性传染病史，如麻疹、百日咳等常为结 核病恶化的诱因。 二、临床表现 凡小儿出现不明显原因的呕吐、性情改变、头 痛、便秘、嗜睡或烦躁不安交替，续发热经一般抗 感染无效者，应考虑本病的可能性。 三、脑脊液检查 （1）常规检查 压力 ，外观无色透明或毛玻璃样， 静置24小时有蜘蛛网膜形成。 涂片作抗酸染色，结核菌检出率高。 三、脑脊液检查 （1）常规检查 细胞数一般为50 500106/l，急性进展期或 糖 与氯 化物同时降低为 结核性脑膜炎的典型改变 。 氯化物含量常减低。 糖定量减少，常在1.65mmoll以下。 蛋白定量增加，多在0.4gl以上。 结核瘤破溃时可显著增高，甚至可超过 1000106l，细胞分类以淋巴细胞为主，可占 7080。 (2) 其它检查 1、结核菌抗原的检测 用elisa法敏感、快速的检测脑脊液结核抗原 。 2、抗结核抗体的检测 用elisa法检测脑脊液ppd-igm 和 ppd-igg ppd-igm于病后24周开始出现，2周达高峰，8 周基本降至正常，可为早期诊断的依据之一。 3、结核菌培养 是诊断结脑的可靠依据。 4、聚合酶链反应（pcr） 能使脑脊液中极微量结核菌体dna被准确检测。 四、x线检查 约85%结核性脑膜炎患儿的胸片有结核改变 ；其中90%为活动性病变，呈粟粒型结核占48%。 胸片有血行播散性结核病对确诊结脑有意义。 五、脑ct和mri 可显示脑部病变（脑积水、脑室扩大、钙化） 六、结核菌素试验 阳性对诊断有帮助，但约50%患儿可呈阴性反应。 鉴别诊断 一、化脓性脑膜炎 结脑如急性起病易被误诊为化脑，而治疗不彻 底的化脑脑脊液细胞数不高时，也易被误诊。 化脑脑脊液外观浑浊，呈脓性，细胞数多 1000 106/l，涂片或培养可找到致病菌。 二、病毒性脑膜炎 起病急，脑脊液无色透明，白细胞数50200 106/l，以淋巴细胞为主，蛋白、糖、氯化物 一般正常。 三、隐球菌脑膜炎 起病缓慢，病程长，多有长期应用抗生素和 免疫抑制剂史。颅高压明显，与脑膜炎的其它表现 不平行。脑脊液呈蛋白细胞分离，糖明显降低，脑 脊液墨汁染色可找到厚荚膜圆形的菌体。 四、脑肿瘤 髓母细胞瘤可发生颅神经障碍、脑膜刺激征及 脑脊液改变。但一般无发热，脑脊液改变轻微，结 核菌素试验阴性，脑部ct和mri有助于诊断。 治 疗 关键 抗结核治疗，降低颅内压抗结核治疗，降低颅内压 。 一、抗结核治疗一、抗结核治疗 强化治疗：强化治疗：联用联用inh + rfp + pza inh + rfp + pza 及及 smsm 巩固治疗：巩固治疗：继用继用 + rfp + rfp （或（或embemb） 疗程疗程3434个月个月 总疗程总疗程1212个月。个月。 二、降低颅内压二、降低颅内压 1 1、脱水剂：、脱水剂：常用常用20%20%甘露醇甘露醇,0.51.0,0.51.0g/kg/g/kg/次次 于于3030分钟快速静推分钟快速静推.46.46h h一次一次. . 2 2、利尿剂：、利尿剂：一般于停用甘露醇前一般于停用甘露醇前1212天加用天加用 乙酰唑胺，可减少脑脊液的产生乙酰唑胺，可减少脑脊液的产生 ， 从而降低颅内压。从而降低颅内压。 3 3、侧脑室穿刺引流：、侧脑室穿刺引流：适用于急性脑积水而其适用于急性脑积水而其 他降颅压措施无效时。他降颅压措施无效时。 4 4、腰穿减压和鞘内注药：、腰穿减压和鞘内注药：在一定的情况下在一定的情况下 使用。使用。 三、糖皮质激素三、糖皮质激素 是有效的抗