[临床医学]精准肝切除的围手术期处理.ppt

精准肝切除的围手术期处理 实践、探索、体会 南京大学附属鼓楼医院肝胆胰外科 南京大学肝胆研究所 仇毓东 肝脏外科的起步 v1888年，Langenbuch成功施行了第 一例肝切除术 v1954 年，Couinaud提出肝脏五叶 八段的功能解剖 v50年代中叶，吴孟超提出肝脏的五 叶四段的解剖 肝脏外科的发展 v精确的术前评估 v精密的手术规划 v精细的技术操作 v精良的术后处理 具有针对性的围手术期处 理 肝切除围手术期处理 v5070年代 激素 高糖 蒸鸡蛋 v8090年代 激素 极化液 血浆、白蛋白 病理生理基础 v入肝血流阻断 控制缺血-再灌注损 伤 v肝糖原的消耗 增加能量储备 v血浆蛋白降低 维持血浆胶体渗透 压 细胞分子生物学水平 血流阻断术中失血肝组织丢失 细胞因子大量释放：应激反应 细胞能量代谢发 生变化 影响细胞修复、再生 qN Fausto, etal. Liver Regeneration. Hepatology, 2006; 43, Suppl. 1: S45-53 肝切除后肝脏的能量需求包括：参与急性期反应、维护残余肝细 胞功能和肝脏再生三个方面 三者耗能总量与残肝细胞所能提供的ATP构成了能量代谢平衡 qMann D，Lam W，Hjelm N，et al. Human liver regeneration: hepatic energy econmy is less efficient when the organ is diseased. Hepatology 2001 34:557-65 内在机制的探索 缺血-再灌注、失血、肝组织丢失等损伤因素 能量的大量消耗 血浆蛋白的大量消耗 机体出现负氮平衡 进一步的思考 应激状态 能量消耗 蛋白消耗 酸中毒 低血糖 凝血紊乱 损伤 三角 急性 肝衰 三角 通过动物实验认识 到： 采用炎症因子的抑制剂可有效保护肝功能 早期应用抗炎药物可能发挥更好的作用 通过临床研究发现： 采用特异性的炎症因子拮抗剂并没有取得满意的临床疗效 多靶点的炎症因子抑制剂更具有希望 -3多不饱和脂肪酸 v对于手术患者： 降低感染并发症发生率 降低 SIRS的发生率 改善肝功能 缩短 ICU住院时间及总住院时间 v对于危重患者： 降低再手术率 改善呼吸及肾脏功能 缩短ICU住院时间及总住院时间 -3PUFA在肝切除中的研究 v70%大鼠肝切除模型 -3PUFA对术后肝功能的保护 -3PUFA对炎症因子的影响 -3PUFA对能量信号通路的影响 v90%大鼠肝切除模型 -3PUFA对生存率的影响 -3PUFA对肝再生的影响 -3PUFA对肝功能的保护 总胆红素总胆汁酸 谷丙转氨酶 白蛋白 -3PUFA对炎症因子的调控 TNF-IL-6 IL-4 IL-10 v控制应激反应，对肝细胞的结构具有保护作用 v通过控制应激反应可以促进能量代谢通路 90%大鼠肝切除的生存率 v控制应激反应，影响能量代谢，促进肝再生 应激反应 能量消耗 损伤 三角 v控制应激 降低能量消耗 促进肝再生 临床存在的问题 v如何控制应激反应？ v如何有效提供能量？ v如何降低蛋白消耗？ 激素的问题 双刃剑 高糖的问题 胰岛素抵抗 能量无法有效利用 白蛋白的问题 蛋白消耗的真正原因 过量蛋白的副作用 采用炎症因子的抑制剂-乌司他丁 可有效保护肝功能 早期（从术中开始）应用抗炎药 物可能发挥更好的作用 富含支链氨基酸、葡萄糖、脂肪 乳剂的围手术期营养支持治疗 对大范围肝切除 对合并肝硬化的肝切除 显著降低了手术并发症的发生率 我们采用富含支链氨基酸和谷氨酰胺、 中/长链脂肪 乳剂的围手术期营养支持治疗 显著改善了术后患者的肝功能 降低了围手术期并发症的发生率 v采用个体化的肠内营养具有更广阔的应用前景 -3PUFA在肝切除的临床研究 指标肠外组（23）肠内组（30）-3 PUFAs组（29） P 值 年龄（岁）56.0411.9356.7311.7152.898.760.401 性别（男/女）17/621/919/100.703 肝硬化（有/无）19/419/1113/160.084 Child-pugh（A/B/C）23/0/030/0/029/0/01.000 手术方式（较小体积切除/半 肝以上切除） 17/623/723/60.382 术前ALT（U/L）36.4723.3833.1222.831.0521.500.533 术前AST（U/L）39.2513.8633.7217.3635.5216.990.495 术前TB（umol/L）14.294.9915.235.6414.126.510.643 术前ALB（g/L）43.323.9542.402.7842.274.310.591 术前开始使用富含-3PUFA，支链氨基酸的营养制剂 采用肠内和肠外联合治疗的方案 -3PUFA对术后肝功能的影响 大范围肝切除显示出差异 指标 肠内组-3 PUFAs组 P 值t 值 ALT术后3天313.52285.43179.2746.150.0242.432 术后5天158.38124.54110.638.720.0422.144 术后7天87.4667.53109.0383.140.2820.434 AST术后3天127.2108.90132.5364.480.9340.087 术后5天39.2613.5543.44.110.5160.686 术后7天34.339.6045.6532.320.5400.681 -3 PUFAs组术后3、5天谷丙转氨酶值降低 在肝硬化的病例显示出差 异 -3 PUFAs组术后第3、5天胆红素值降低 指标肠内组-3 PUFAs组 P 值t 值 TB术后3天19.79.3915.187.630.0322.202 术后5天22.28.1917.925.780.0352.183 术后7天14.968.2016.035.850.7770.287 Kudsk et al, JPEN 2003; 27: 1 - 9 v低蛋白血症表现为低血清白蛋白，反映了炎症反应相关的营 养不良. v不能采取补充白蛋白的方法来治疗但可以通过早期的营养支 持治疗（充足的热卡，高蛋白，特殊的营养物质）而改善 应激状态 能量消耗 损伤 三角 蛋