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呼吸训练 康复科 周冬梅 一、概述 1、定义 呼吸训练是指保证呼吸道通畅、提高呼吸肌功 能、促进排痰和痰液引流、改善肺和支气管组 织血液代谢、加强气体交换效率的训练方法。 2、理论基础 l解剖与生理依据 维持肺通气量的肌群不是直接作用于肺和支 气管，而是通过改变胸腔容积，使胸腔内压 产生相应变化，从而引起肺泡扩张和回缩， 驱动气体出入。 呼吸在一定程度上受意识支配，因而可进行 主观训练；吸气是主动的，呼气是被动的， 在呼吸训练中应着重训练吸气肌。 l呼吸节律的调控 外周和呼吸中枢通过血液中CO2、O2含量 变化，调节呼吸节律性运动。 意识性抑制呼吸很少能超过1min。 l肺功能潜力 成人肺活量3L，而潮气量只为500ml，占肺 活量的1/6。 肺循环巨大代偿能力，全肺叶切除，在静息 状态下肺动脉压仍可维持在正常范围。 3、生理作用 l通过对呼吸运动的控制和调节，改善呼吸功能 。 l增加呼吸肌的随意运动，提高呼吸容量，改善 O2吸入和CO2排出。 l改善胸廓和肺的顺应性 l有利于肺部及支气管炎症的吸收及肺组织的修 复。 l改善呼吸困难症状，减少耗氧和耗能，提高呼 吸效率。 4、目标 l尽可能恢复有效的腹式呼吸，改善呼吸功能。 l清除气道内分泌物，减少气道刺激因素，保持 呼吸道卫生。 l采取多种措施，防治并发症。 l提高患者心肺功能和体力活动能力，重返社会 。 5、适应证 l慢性阻塞性肺疾病，主要为慢性支气管炎和肺 气肿。 l慢性限制性肺疾病，包括胸膜炎后和胸部手术 后。 l慢性肺实质疾病，包括肺结核、尘肺等。 l哮喘及其它慢性呼吸系统疾病伴呼吸功能障碍 。 l高位脊髓损伤伴呼吸功能较弱。 6、禁忌证 l临床病情不稳定、感染未控制。 l呼吸衰竭。 l训练时可导致病情恶化的其它临床情况。 二、训练方法 l腹式呼吸训练 l呼吸肌训练 l缩唇样呼吸训练 l咳嗽训练 l体位引流 1、腹式呼吸训练 lDiaphragmatic breathing l指强调膈肌呼吸为主的方法，以改善异常呼吸 模式，用于慢支肺气肿或阻塞性肺疾病患者。 作用 l膈肌呼吸不是通过提高分钟呼吸量，而是通过增 大膈肌的活动范围以提高肺的伸缩性来增加通气 。 l膈肌活动增加1cm，可增加肺通气量250300ml 。 l深而慢的呼吸可减少呼吸频率和分钟通气量，增 加潮气量和肺泡通气量，提高动脉血氧饱和度。 l膈肌好动耗氧少，并能减少辅助呼吸肌不必要 的运动，提高呼吸效率，缓解呼吸困难。 l缓慢膈肌呼吸还可防止气道过早压闭，减少功 能残气量。 l膈肌呼吸在体外引流时有助于排除肺内分泌物 。 体位 l患者取卧位或坐位（前倾依靠位）； l也可采用前倾站位，即自由站立、两手指互握 置于身后并稍向下拉以固定肩带，同时身体稍 前倾以放松腹肌，或身体稍前倾，两手支撑在 桌面。 动作 l呼吸时腹部放松，经鼻缓慢深吸气，吸气时意 念将气体吸往腹部。呼气时缩唇将气缓慢吹出 ，同时收缩腹肌以增加腹内压，促进横膈上抬 ，把气体尽量呼出。 l卧位吸气时可用双手置于腹部，随吸气双手随 腹部膨隆而向外扩张；呼气时腹部塌陷，同时 双手逐渐向腹部加压，促进横膈上移。 l也可将两手置于肋弓，在呼气时加压以缩小胸 廓，促进气体排出。 l此外还可以采用抬臀呼气法，即采用仰卧位， 两足置于床架上，呼气时抬高臀部，利用腹内 脏器的重量将膈肌向胸腔推压，迫使横膈上抬 ；吸气时还原，以增加潮气量。 半坐位膈肌呼吸训练的姿势 患者将双手置于腹部以感觉 膈肌正确呼吸的动作 注意事项 l呼气与吸气的时间比例大致为1：1，强调适当 深呼吸，以减慢呼吸频率，提高通气效率。 l每次练习腹式呼吸次数不宜过多，即练习34 次，休息片刻再练，逐步做到习惯于在活动中 进行腹式呼吸。 2、呼吸肌训练 lVentilatory muscle training l呼吸肌训练可以改善呼吸肌力量和耐力，缓解 呼吸困难症状。 l用于治疗各种急性或慢性肺疾病，主要针对吸 气肌无力、萎缩或吸气肌无效率，特别是膈肌 及肋间外肌。 增强吸气肌练习 l用抗阻呼吸器（具有不同粗细直径的内管）使 在吸气时产生阻力，呼气时没有阻力。 l开始练习35 min，一天35次，以后增加至 2030 min。 注意事项 l训练时避免情绪紧张，选择放松体位。 l避免憋气和过分减慢呼吸频率，以免诱发呼吸性酸中 毒。 l胸部扣击和震颤治疗前必须保证患者有良好的咳嗽能 力，或者在叩击后进行体位引流，以免痰液进入更深 的部位，而难以排出。 l各种训练每次一般为510 min，务必避免疲劳。 3、缩唇样呼吸训练 l指在呼气时施加阻力的训练方法，用于慢支肺 气肿或阻塞性肺疾病的患者，以适当增加气道 阻力。 l减轻或防止病变部位支气管在呼气时过早塌陷 ，从而改善呼气过程，减少肺内残气量。 l降低呼吸速率 l增加潮气量及增强运动耐力 具体操作 l患者处于舒适放松姿势 l呼气时必须被动放松，避免腹肌收缩（将双手置 于患者腹肌上，以判断腹肌有无收缩） l指导患者缓慢地深吸气 l然后让患者轻松地做吹笛姿势呼气。 l训练时应避免用力呼气，因吹笛姿势下用力或延 长呼气会增加气道的乱流，以致细支气管功能进 一步受限。 4、咳嗽训练 lCough l有效地咳嗽是为了排除呼吸道阻塞物并保持肺 部清洁，是呼吸疾病康复治疗的一个组成部分 。 l无效的咳嗽只会增加患者痛苦和消耗体力，并 不能维持呼吸道通畅。 咳嗽过程 l深吸气 l短暂闭气 l关闭声门 l增加胸内压 l声门开放 正确的咳嗽 l深吸气，达到必要吸气容量， 吸气量必须超过15ml/kg （体重） 。 l吸气后短暂闭气，使气体在肺内有效分布、产生足够的 咳嗽驱动压 。 l关闭声门，进一步增强气道中的压力。 l腹肌及胸部辅助呼吸肌收缩，增加腹内压来增加胸内压 ，使呼气时产生高速气流 。 l声门开放，形成由肺内冲出的高速气流 。 有效的咳嗽训练 l患者处于放松舒适姿势 l掌握各级呼吸方法，强调深吸气 l治疗师示范咳嗽及腹肌收缩 l患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌 的收缩 l患者练习发“K”的声音以感觉声带绷紧，声门关闭及腹 肌收缩。 l将这些动作结合，指导患者做深弹放松的吸气，接着 做急剧的双重咳嗽。 诱发咳嗽训练 l手法协助咳嗽 适于腹肌无力者。 方法： l在患者尽可能深吸气后，治疗师在患者要咳嗽时给予手法 帮助，向内、向上压迫腹部可协助产生较大的腹内压力， 进行强有力的咳嗽。 5、体位引流（postural drainage） l是利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出 。根据病变部位采用不同的引流体位（病变部 位尽量在高处），使病变部位痰液向主支气管 引流。 适应证 l由于身体虚弱、高度疲劳、麻痹或有术后并发 症而不能咳出肺内分泌物者 l慢性气道阻塞、患者发生急性呼吸道感染以及 急性肺脓肿。 l长期不能清除肺内分泌物，如支气管扩张、囊 性纤维化。 禁忌证 l内科或外科急症 l疼痛明显 l不合作者 l明显呼吸困难 l严重心脏病者 注意事项 l治疗时机选择： 不能在餐后直接进行，选择一天中对患者最有利的 时机。 l应和气雾剂吸入结合使用 l引流的体位： 取决于病变的部位 l引流频率视分泌物多少而定，分泌物少者，每 天上、下午各引流一次，痰量多者宜每天引流 34次，餐前进行为宜，每次引流一个部位， 时间510 min，如有数个部位，则总时间不 超过3045 min，以免疲劳。 体位引流程序 l评估患者以确定引流部位 l将患者置于正确的引流姿势 l引流时让患者轻松呼吸，不能过度换气或呼吸急促。 l引流过程中，可结合手法叩击等技巧 l如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地咳嗽。 l若引流510分钟仍未咳出分泌物，则进行下一个体位 姿势 l评估引流效果并记录 体位引流方法 l前顶叶病变，直接在锁 骨下叩击 l后顶叶、右侧及左侧上 叶病变，在肩胛骨上叩 击 l前叶病变，直接于两侧乳头或乳房上叩击 l患者朝右侧呈 3/4俯卧，病变 区在上，将头 及肩膀抬高45 ，直接在左肩 胛骨上叩击。 l患者朝左侧呈3/4俯卧，病变区在上，床呈水 平，直接在右肩胛骨上叩击。 患者朝左侧呈3/4俯卧，病变区在上， 床呈水平，直接在右肩胛骨上叩击击 l患者朝右侧呈3/4仰卧，病变区在上，利用枕 头给予支撑且床头朝下30，叩击左乳房下方 。 患者朝右侧呈3/4仰卧，病变区在上， 利用枕头给予支撑且床头朝下30，叩击击左乳房下方 l患者朝左侧呈3/4仰卧，病变区在上，利用枕 头给予支撑且床头朝下30，叩击右乳房下方 。 l患者仰卧，病变区在上，枕头置于膝下，床头 朝下45，叩击双侧肋下部。 l患者俯卧，病变区在上，腹部下置枕头且床头 朝下45，叩击双侧肋下部。 l患者朝右侧卧，病变区在上，床头朝下45， 叩击左胸腔下旁侧。 l患者左侧卧， 病变区在上， 床头朝下45， 叩击右胸腔下 旁侧。 l患者俯卧位，病变区在上，枕头置于腹部下方 以保持背部平直，直接叩击双侧肩胛骨下方。 俯卧位，病变区在上，枕头置于腹部下方 以保持背部平直，直接叩击双侧肩胛骨下方 终止引流的指征 l胸部X线示肺纹理清除 l患者体温正常，并维持2448小时 l肺部听诊呼吸音正常或基本正常 胸部叩击、震颤 l叩击（percussion） 是体位引流中常用的手法技巧 借助叩击机械原理，促使粘稠、浓痰脱离支气管壁 ，移出肺内液。 l震颤（vibration） 与体位引流、叩击合用，在患者深呼吸的呼气时采 用，以便将分泌物移向大气道。 方法 l叩击： 治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕关节摆动在 引流部位胸壁上轮流轻叩3045 s，患者可自由呼 吸。 l震颤： 叩击拍打后治疗者用手按在病变部位，嘱患者作深 呼吸，在深呼气时作胸壁颤摩振动，连续35次， 再作叩击，如此重复23次，再嘱患者咳嗽以排痰 。 注意事项 l避免阵发性咳嗽 l有脑血管破裂、栓塞或血管瘤病史者应避免用 力咳嗽，最好使用多次的哈气来排除分泌物。 呼吸功能训练操作流程 评估（初次做呼吸功能训练的患者） 患者有无胸廓畸形、肋骨骨折 气道是否通畅 有无心脏疾病 身体耐受情况 每次训练前询问有无腹泻、反酸、呕 吐、胃肠胀气、鼻塞等不适症 徒手呼吸训练前准备 训练前协助其排便排气，保持肠道通畅 训练应在餐前或餐后2小时进行，以免引起胃肠道 不适 训练时间15-20分钟 保持呼吸道通畅：训练前翻身叩背，协助排痰，或 予以雾化吸入湿化气道，稀释痰液 降低腹肌痉挛：训练前先做双下肢及腹肌肌肉