《临床机械通气技术》PPT课件.ppt

临床机械通气技术 首都医科大学附属北京朝阳医院 机械通气是在患者自然通气和/或氧合 功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机 ，ventilator）使患者恢复有效通气并改 善氧合的支持手段，主要目的是为治疗原 发病争取时间。 呼吸机的基本构造 气源 吸气控制开关 加温、加湿装置 气 道-肺 控 制 系 统 呼气控制开关 -呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通 过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能. 呼吸机的工作原理 运动方程（equation of motion） PVT/C+F R P为驱动压，VT为潮气量，C为顺应性，R为气道 阻力，F为流速 正压通气的生理学效应（1） 1.对呼吸的影响 a.对通气的影响：肺泡通气量增加，减 少呼吸功 b.对换气的影响：肺内气体分布，V/Q比 值，弥散 c.改变气道肺力学性质 2.对心血管功能的影响 a.胸腔压增加，静脉回流障碍 b.肺血管受压，右心负荷增加 c.心脏及大血管受压类心包填塞， CO，SBP 正压通气的生理学效应（2） 3.对氧输送量（DO2）的影响 4.加重或减轻肺损伤 5.肾脏 6.肝脏 7.中枢神经系统 正压通气的生理学效应 双向性！ 全身性！ 负压通气与正压通气 气体分布不同 V/Q不同 对心血管系统影响不同 呼吸功耗不同 人机协调性不同 自主呼吸与正压通气的区别 通气目的和应用指征 通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍 ；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳 换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调； 肺血分流增加；弥散障碍 需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息； 使用某些有呼吸抑制的药物时 机械通气的目的 为治疗原发病争取时间，改善病人的预后 改善通气 改善组织氧合 尽量减少和防止肺损伤 具体适应症 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性 肺 病、肺炎、肺栓塞等 中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外 、药物中毒等 严重的胸部疾患或呼吸肌无力 胸部外伤或胸部手术后 心肺复苏 需行机械通气的参考指标 呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸频率3540次/分或50%,PaO260mmHg，但 PaCO245mmHg或pH60mmHg，但在氧疗过程中PaO2 急剧下降，增加FiO2反应不佳者。 支气管哮喘：PaCO245mmHg又具有下列情况之一者：(1)以 前曾气管插管者；(2)在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严 重哮喘持续状态者。 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：合理氧疗条件下PaO27080 mmHg（需参考缓解期水平）者；pH50%时警惕氧中毒 同步触发灵敏度（Trigger） 一般置于-1-3cmH2O ；流量触发与压力触发；假触发 潮气量（VT）与通气频率（RR） VT与RR决定每分钟通气量（MV） 一般按68ml/Kg计 控制通气压力 常用频率范围1220次/分 VCV参数设置 吸呼时比（I/E） 依通气、氧合、气道压等情况而定 常用值为1/2 若吸气时间呼气时间，称反比通气 注意参数之间的相互影响 常见病种参数调节原则 阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘 低通气，慢频率，长呼气 限制性通气功能障碍疾病：神经肌肉疾病，术后病人 生理性参数设置 换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，ILD 以改善换气为主：高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEP PCV参数设置 PCV调节参数： 触发灵敏度（ Trigger） 压力控制水平（P ） 通气频率（F） 吸呼比（I/E Ratio） VCV调节参数： 触发灵敏度（Trigger） 潮气量（VT） 通气频率（F） 吸呼比（I/E Ratio） PCV特点与临床应用 PCV特点 采用减速波：限制峰压过高，气体分布较好 VT不恒定，需要对其进行监测，并不断调节压力水 平 PCV临床应用 基本同VCV 限制峰压过高 换气障碍疾病：反比通气 漏气补偿 （同步）间歇强制通气（S）IMV 设计思想：间歇给予控制通气， 随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤 离控制通气至完全撤机 （同步）间歇强制通气（S）IMV IMV调节参数： 潮气量（VT） 间歇通气频率（F ） 吸呼比（I/E Ratio） SIMV调节参数： 触发灵敏度（Trigger） 潮气量（VT） 间歇通气频率（F） 吸呼比（I/E Ratio） CMV与IMV的区别 CMV 每一次通气均为控 制通气 呼气相时呼吸管路 “ 关闭” 自主呼吸参与程度 很少 IMV “ 间歇”给予控制 通气 呼气相时呼吸管路 “ 开放” 自主呼吸参与程度 较多 (S)IMV的优势与不足 优势：支持水平可调范围大（0100 ） 能保证一定的通气量 允许自主呼吸参与 不足：自主呼吸时不提供通气辅助 需克服呼吸机回路的阻力 应用：向撤机过渡 降低自主呼吸频率和呼吸功耗 (S)IMV参数调节常见问题 呼吸频率过大 VT与自主呼吸的VT差别太大 传统控制通气的不足 与自主呼吸不协调 吸气相不协调 呼气相不协调 不能根据病情变化自动调节通气支持水平 VCV不能自动调节压力 PCV不能自动调节潮气量 解决方案：设计思想与硬件技术进步 PCV自主呼吸：BIPAP VCV自主呼吸：AutoFlow 压力支持通气（PSV） 比例辅助通气（PAV） 适应性支持通气（ASV） 压力调节容量控制通气（PRVCV） 持续气道正压通气（CPAP） 双相气道正压通气（BIPAP） BIPAP的优势 增加了肺气容积，改善了氧合 改善了肺泡通气 控制通气与自主呼吸“ 并行不悖” 单一模式实现了从上机到撤机的过渡 BIPAP的参数调节 Phigh：与PCV的设置原则相同 Plow（PEEP）：与PEEP的设置原则相同 Thigh：与自主呼吸状态有关 Tlow：与自主呼吸状态有关 AutoFlow Lun mechanics in different ventilation modes Lun mechanics in different ventilation modes Lung mechanics in different ventilation modes PSV的优势与不足 优势 自主呼吸模式 人机协调性好：吸气触发，吸气流速，潮气量和呼气触 发基本由病人决定 不足之处 要求病人具有一定的自主呼吸能力 潮气量由PS水平、呼吸力学状况和吸气努力决定 监测：潮气量，呼吸频率 ACMVSIMVPSV 吸气触发病人病人病人 吸气流速设置设置病人 潮气量设置设置病人及呼 吸机 呼气触发发设置设置病人 PAV原理 Ptot = Pmus + Pven = VErs + VRrs . Table 2. The effect of different level of assist on patients appraise and lung mechanics (xs) levelsn Borg category scale use of accessory muscles VT (L) RR (min-1) VE (L/min) PIP (cmH2 O) WOBv(J/ L) WOBp(J/ L) Ti/Ttot 80%80.25(2.50)1.00(2.75) 0.390. 13 2581041641.06(0.51)0.54(0.45) 0.360. 060 60%80.75(2.00)*0.50(2.00) 0.370. 13 268931430.87(0.31)*0.84(1.01)* 0.350. 052 40%82.00(2.75)*2.00(1.00) 0.340. 09 27692112*0.67(0.16)*1.15(1.03)* 0.360. 058 *: compared with 80% , P105cfu/ml)；血培养或胸 水培养与气管内分泌物培养的病原菌相同 VAP的病原学诊断 气管内吸引 支气管肺泡灌冼(BAL) 保护性BAL 保护必毛刷(PSB) VAP的鉴别诊断 肺不张 肺栓塞 ARDS 肺出血 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP) 胃内容物吸入 入院第1天（9.28） 入院后12天(10.9) 激治素疗后第10天（10.19） 激素治疗前后对比 VAP的防治 VAP是一种流行性、传染 性疾病! VAP的预防(1) 切断传播途径和控制传染源 洗手：最为有效的方法 严格无菌操作，加强气道管理 “ 待气管如血管”！ 及时更换呼吸机的管道 患者及病原体的隔离 呼吸机管道中冷凝水必须及时倒掉 空气净化装置 VAP的预防(2) 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 1.加强口腔护理 2.防止咽部滞留物误入下呼吸道 3.防止胃内容物的误吸 严格掌握广谱抗生素、激素等药物的使用指征 选择性消化道脱污染（SDD） 尽量使用肠内营养（EN） VAP的预防(3) 有创与无创性机械通气序贯治疗COPD对降 低VAP发生率的意义 “ 肺部感染控制窗” 的概念 有创与无创性机械通气序贯治疗对降 低VAP发生率的意义 VAP的治疗 气道内分泌物进行定期培养，监测其病原及菌群 变化 根据经验和药敏结果选择抗生素进行治疗 分为早发性（4天） 常见致病菌为革兰氏阴性杆菌（肠杆菌或假单胞菌）、 金葡菌、厌氧菌、及霉菌 氧 中 毒 发病机理 高浓度氧产生的大量氧自由基和诱发的炎性 细胞对肺泡上皮的损伤（DAD） “ 微 小肺不张”（mircoatelectasis） 损伤黏液-纤毛转运功能 氧中毒的诊断与治疗 临床表现与诊断：动脉血氧分压下降，4860小 时后时间肺活量、肺静态顺应性下降，肺泡动脉血 氧分压差增大，X-线表现为斑片状模糊浸润影 与基础病及VILI的鉴别很困难 预防：当Fi