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哮喘哮喘 AsthmaAsthma 1 哮喘的定义 哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞 和结构细胞（嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞 ，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细 胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导 致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受 限，并引起反复发作性的喘息，气急，胸闷或咳嗽等 症状，常在夜间和/或清晨发作或加剧，多数患者可 自行缓解或经治疗缓解。 2 3 4 引发哮喘的危险因素 p宿主因素遗传 p诱发因素环境因素 5 哪些环境因素会诱发哮喘？ p室内过敏原 p呼吸道感染 p职业接触 p吸烟（被动，主动） p空气污染（室内外，如：新近装修家居和办 公室等，刺激性气味） p气温变化 p药物和食物 p情绪和饮食 6 哮喘发病机制 感染,运动,过敏原等 支气管平滑支气管平滑 肌收缩肌收缩 哮喘发病哮喘发病 肥大肥大 细胞细胞 嗜酸性嗜酸性 细胞细胞 T T淋巴淋巴 细胞细胞 合成与释放炎性介质，导致气道炎症反应合成与释放炎性介质，导致气道炎症反应 血管通透血管通透 性增加性增加 腺体分腺体分 泌增加泌增加 血浆渗出，血浆渗出， 组织水肿组织水肿 7 气道炎症气道炎症 气道高反应性气道高反应性 过敏原过敏原 职业性接触职业性接触 慢性气道改变慢性气道改变 病毒感染病毒感染 气道阻塞气道阻塞 症状症状 8 哮喘的本质 气道慢性炎症气道慢性炎症 气道气道 高反应高反应 气道气道 缩窄缩窄 咳喘咳喘 胸闷胸闷 反复反复 发作性发作性 广泛广泛 多变多变 9 气道炎症 粘液腺增生 粘液栓塞 基底膜增厚 水肿 平滑肌肥大 收缩 中性粒细胞和 嗜酸性粒细胞浸润 上皮脱落 10 哮喘病人正常人 哮喘本质：哮喘本质：气道炎症 11 平滑肌功能异常 气道高反应 肥大/增生 炎症介质的释放 气道炎症 炎症细胞数增加 黏膜水肿 气道高反应 气道分泌增加 上皮损伤 哮喘病理生理 12 炎症相应症状 触发触发 细胞间相互作用细胞间相互作用 巨噬细胞、肥大细胞，巨噬细胞、肥大细胞， 中性粒细胞、中性粒细胞、T T淋巴细胞淋巴细胞 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 白细胞介素白细胞介素( (IL-5)., IL-5)., 组胺组胺, , IgE, PAF, GM-IgE, PAF, GM- CSF, TH1/TH2CSF, TH1/TH2 炎症炎症 支气管高反应性支气管高反应性 上皮损伤上皮损伤, , 水肿，血浆渗出，水肿，血浆渗出， 产生粘液产生粘液 神经肽神经肽, , 前列腺素前列腺素, , 白三烯白三烯 气道阻塞 气道平滑肌的收缩气道平滑肌的收缩 胆碱能神经，白三烯胆碱能神经，白三烯 呼吸困难呼吸困难, , 咳嗽咳嗽症状 抗原抗原. + 13 炎症炎症 重塑重塑 损伤损伤 脱落脱落 修复修复 上皮炎症反应连锁循环 14 气道重塑 Remodelling 细胞增生 - 平滑肌细胞 - 黏液腺 基质蛋白沉积增加 基膜增厚 血管新生 哮喘病理生理 15 一、症状： 咳嗽、气急、胸闷、喘息等 二、体征： 胸廓膨隆，叩诊呈过清音，呼气延长，呼气相 哮鸣音，严重时呼吸费力、三凹征、大汗淋漓、 紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等 缓解期：可无症状及体征 临床表现 16 p 发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重 p 时间性：常在夜间及凌晨发作或加重 p 季节性：常在秋冬季节发作或加重 p 可逆性：自行或经平喘药治疗缓解 临床特征 17 哮喘的鉴别诊断 p左心衰 p慢阻肺 p上气道阻塞 p变态反应性肺浸润、变态反应性支气管肺曲霉菌 病 p胃食道反流 p鼻后滴漏综合征 p肺栓塞 p高通气综合征 18 l是否哮喘 l哮喘的分期 急性发作期 慢性持续期 临床缓解期 控制水平的分级 l哮喘严重度评价 诊断步骤 19 1. 反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽，常有相关诱因 2. 发作时呼气相延长，双肺闻及呼气相哮鸣音 3. 可经平喘药治疗缓解或自行缓解 4. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 5. 症状不典型者应至少具备以下一项试验阳性： * 支气管激发试验阳性 * 支气管舒张试验阳性 FEV112%且绝对值大于200ml * PEFR昼夜波动率20 诊断标准 20 支气管组胺激发试验 吸入组胺累积剂量7.8mol范围内，FEV1下降20者为AHR PD20-FEV1：使FEV1下降20%所需吸入组胺量 重度AHR: 2次/周 任何一周存在3项或者3项以上部 分控制的表现 活动受限 无有 夜间症状/憋醒 无有 需要使用缓解药/使用缓解药 2次/周2次/周 肺功能(PEF或FEV1) 正常 80%正常预计值或个人最佳值（ 若已知） B. 评估未来风险 (急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用) 与未来不良事件风险增加的相关因素包括： 临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低； 烟草暴露；高剂量的药物治疗。 GINA 2009 28 p有助于指导临床治疗 29 30 p对病情做出正确评估，及时有效的治疗 31 长期、持续、规范和个体化 p发作期：迅速缓解症状 平喘和抗炎 p缓解期：防止症状反复和急性发作 抗炎、降低AHR、预防气道重塑、 避免触发因素 哮喘治疗原则 32 治疗哮喘药物的作用及正确使用 缓解药物急救药、治标药: 短效吸入 2-激动剂SABA：如沙丁胺醇，特布 他林等） 吸入性抗胆碱能药（异丙托溴铵，噻托溴铵等） 黄嘌呤类药(氨茶碱等) 短效口服 2-激动剂（博利康尼等） 全身用激素 33 更重要的治疗稳定期的正确用药 控制药物以预防为主的药物，治 本药: 吸入性糖皮质激素ICS(普米克等） 全身用激素 长效吸入 2-激动剂（福莫特罗，沙美特罗） 白三烯调节剂（如：顺尔宁） 缓释茶碱 抗IgE抗体 34 GG ININ A A lobal lobal itiative for itiative for SthmaSthma 全球哮喘防治创议（GINA)方案的评价和解读 35 36 分级治疗 37 38 推荐的降级治疗方案 单单独使用中高剂剂量ICS 单单独使用低剂剂量ICS 减少50%剂剂量 改为为每日一次用药药？ 哮喘控制 39 推荐的降级治疗方案 联联合使用ICS和LABA 停用LABA 单单独使用ICS ICS量减少50% LABA量不变变 改成每日一次 哮喘控制 控制维维持 40 严重哮喘发作的处理 41 吸入激素不良反应的避免 p 吸药后漱口 p 掌握正确的吸入方法或通过储雾罐吸药 p 在医生指导下应用能维持哮喘控制的低剂量 p 为控制夜间症状，可在小-中剂量的激素基础上 加长效吸入型2激动剂或白三烯拮抗剂 42 哮喘发作时简单自我急救处理方法 p吸入短效2受体激动剂，如沙丁胺醇 p轻度发作：家庭（常用药物加量）门诊治疗 p中重度发作：急诊、住院治疗（尤其是曾经有急诊 抢救、气管插管病史的患者，尽快就诊） 43 哮喘治疗中遇到的问题 p部分病人仍然控制不满意的原因 p药物的问题 p持续接触过敏原 p感染 p食道返流 p鼻窦炎 44 药物问题 p吸入激素剂量不足 p吸入方法不正确 p病人依从性差 p药物性质和副作用的影响 45 吸入剂量不足解决方法 p适级治疗，控制不满意升级 p联合用药 p通过宣教，解除患者对激素的恐惧 p坚持长期用药 p使用雾化吸入 46 吸入方法不准确解决方法 47 滑动杆 准确的计数器 密封贮存 不易受潮 卷曲的密封带 空带 主轮轴 吸气阻力低 吸嘴 主轮 CrystynH. Int J Clin Pract. 2007; 61: 1022-36 准纳器的构造和功能 装置本身 48 49 干粉吸入装置的使用方法 信必可产品说明书 50 什么是峰速仪 51 峰流速仪的正确使用 第一步 在峰流速仪上安装一次性的口器 第二步 站立并水平拿着峰流速仪。游标的 活动不受限制，游标在标尺的基底部。 第三步 患者深吸气，嘴唇包紧口器，并尽 可能快地呼气。 第四步 记录结果:从步骤2重复到步骤4。选 择3次读数的最高值，并与预计值比较。 提醒儿童通过峰流速仪吹气就象吹生日蛋 糕上的蜡烛一样。 52 峰流速值的具体评价 pPEFR为个人最佳值80100%， 日间变异率20 %，此为安全区 pPEFR为个人最佳值的6080%，日间 变异率为2030%，警告病人可能有哮 喘发作 pPEFR为个人最佳值为60%以下，病人 在安静时咳喘明显，不能活动，不能平 卧，需立即加强治疗或就诊 危险（红区 ） 警告（黄区） 正常（绿区） 53 什么是日记卡 54 什么是ACT评分？ 自我评判最近的哮喘控制情况的评分系统 以下共有5个问题，请选择