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肾脏疾病营 养治 疗 1 肾脏疾病营养治疗 2 肾脏肾脏 生理生理 功能功能 合成、分泌人体所需合成、分泌人体所需 的激素的激素 调节水、电解质和酸调节水、电解质和酸 碱平衡碱平衡 排泄代谢废物排泄代谢废物 肾脏疾病营养治疗 3 肾脏疾病营养治疗 肾脏的生理功能 当肾脏出现疾 患时，排泄功 能受影响，各 种代谢废物及 毒物就会在体 内聚积，从而 引起各种临床 症状。 排泄功能 4 肾脏疾病营养治疗 a a、 调节水分平衡。调节水分平衡。肾脏通过肾小球的滤过功能和 肾小管的重吸收功能，调节机体的水分平衡。 当 肾功能紊乱时，就会出现尿多、尿少及水肿等症状 。 b b、维持体内电解质代谢及酸碱平衡。、维持体内电解质代谢及酸碱平衡。肾脏通过肾 小球的滤过功能和肾小管的重吸收和内分泌功能， 维持着机体的电解质代谢及酸碱平衡。当肾功能紊 乱时，就会出现各种代谢紊乱，酸碱紊乱等各种临 床症状。 肾脏的生理功能 调节功能 5 肾脏疾病营养治疗 肾脏的生理功能 分泌促红细胞生成素分泌促红细胞生成素 促红细胞生成素能够促使 骨髓的细胞更多更快地生长发育成红细胞。当慢 性肾炎时，因肾组织广泛变形坏死，促红细胞生 成素的生成减少，于是就会发生肾性贫血。 内分泌功能 6 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 活化维生素活化维生素 D D 维生素D的作用是调节 钙磷代谢，它能促进肠内钙和磷的吸收，使血 钙和血磷的浓度增加，有利于钙和磷在骨内沉 积，从而使骨组织钙化。但人体食入的维生素D 本身并无生物活性，它必须在体内通过肝脏和 肾脏的活化作用，才能发挥其生理作用。长期 肾脏疾患的病人，由于肾实质的损坏，活化维 生素D的作用减弱，骨组织不能充分钙化，就会 形成肾性骨病。 肾脏的生理功能 内分泌功能 7 肾脏疾病营养治疗 分泌肾素分泌肾素 当肾脏缺血或血压下降时，肾脏就会 分泌一种能使血管收缩，从而使血压升高的物质- -肾素。机体通过“肾素-血管紧张素-醛固酮系统“ 的调节作用，使血容量增加，血压升高。在某些 肾脏疾病（如肾动脉硬化），由于肾血管痉挛和 狭窄造成肾血流量长期减少，致使肾素的分泌量 增多，就会引起肾性高血压。 肾脏的生理功能 内分泌功能 8 水潴留或 低血容量 钠潴留或 低钠血症 代谢性酸中毒 低钙、高磷 血症 氮质血症 血清白蛋白 水平下降 糖耐量减低 和低血糖症 脂肪代谢紊乱 维生素缺乏 和相对不足 蛋白质糖、脂肪和其他水、电解质 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 代谢紊乱 9 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾脏病营养治疗原则 p掌握总能量和总蛋白摄入量 p调节膳食中电解质和无机盐含量 p水分的控制 p掌握膳食的成酸性及成碱性 10 成酸性及成碱性 p成酸性:S,P等 猪肉 鳗鱼 牛肉 花生 牡蛎 蛋类 芦笋 紫菜 大麦 白米 面包 虾 鲤鱼 啤酒 面粉 p成碱性:Na,K等 大豆 牛奶 豆腐 土豆 萝卜 菠菜 黄瓜 海带 草莓 西瓜 苹果 南瓜 扁豆 柿子 香蕉 11 肾炎营养治疗 1 2 肾功能衰竭营养治疗 3 肾脏疾病营养治疗 肾病综合征营养治疗 12 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 急性肾小球肾炎(acute glonerulon -phritis)多发 于溶血性链球菌感染后产生免疫反应，形成抗原抗 体复合物沉积在肾小球致病变，造成肾小球炎症和 损伤。可发生任何年龄，以儿童多见。以少尿、血 尿、蛋白尿、高血压、水肿及氮质血症为主要表现 。 肾炎营养治疗 一、急性肾小球肾炎 13 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾炎营养治疗 急性肾小球肾炎病变部位主要 在肾小球，因肾小球的炎症病变导 致基底膜上唾液蛋白成分降低，基 底膜上阴电荷减少致使带有阴电荷的白蛋白分子的 逸出而形成蛋白尿。同时基底膜变薄，断裂又加重 蛋白尿并致红细胞和纤维蛋白从尿中逸出。如果血 尿、蛋白尿持续时间较长，会造成患者营养不良， 低蛋白血症和贫血，血浆渗透压降低导致水肿。 (一)营养代谢特点 14 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾炎营养治疗 肾小球病变，滤过膜 受损，导致肾小球滤过率 明显下降，而肾小管功能 基本正常，导致钠、水潴 留，表现为浮肿、少尿、 高血压及循环淤血。严重 时可致右心衰竭及高血压 ，脑水肿。药物治疗主要 为对症治疗和卧床休息， 使用适当的饮食营养治疗 很重要。 (一)营养代谢特点 15 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾炎营养治疗 (二)营养治疗原则 1.轻症病例 临床特征：尿中仅有少量蛋白质及血细胞，偶 有浮肿或高血压 每日蛋白质40-50g 蛋白质0.8g/Kg 优质蛋白的选择 钠盐4g/d 饮食治疗： 16 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾炎营养治疗 常见食物的蛋白质含量 食物名称 重量含量食物名称 重量含量 大米 100克 7克鸡脯肉50克 10克 麦淀粉 100克 1克鱼 50克 7克 牛奶 250克 7克虾 50克 9克 鸡蛋 60克 7克豆腐 50克 4 克 瘦猪肉 50克 10克 甲鱼 50克 9 克 鸽子 50克 8克黄鳝 50克 9 克 17 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾炎营养治疗 限盐和钠 限制种类 摄入量及要求 低盐饮食 200 mg/l00g蔬菜，饮食钠300mg。 22 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾炎营养治疗 饮食低蛋白，限钠又限水 不忘控制钾，能量适量给 足够维生素，还有碳化物 脂肪要适量，不饱和的好 23 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾炎营养治疗 二、慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎，是各种病因致慢性肾小球病变为 主疾病，1520从急性转变而至，多数病因不明 。 起病隐匿，青中年多见 典型症状：血尿、蛋白尿、水肿、高血压，重者高 血压、肾功能损害 营养治疗主要减轻水肿，防止蛋白质分解，减轻肾 脏负担，增强抵抗力 临 床 特 点 24 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾炎营养治疗 (一)营养代谢特点 肾小球滤过功能损害，血肌酐和尿素 ， 内生肌酐清除率 ，体液、钾、钠、磷潴留，有 机酸潴留致代谢性酸中毒。因肾正常活化促红 细胞生成素和VD受损，肾缺血促红素 ;食欲不 好，铁、叶酸和蛋白摄入不足等都导致肾性贫 血。长期蛋白尿血白蛋白过多丢失，低蛋白血 症。食欲 ，胃肠消化和吸收 ，也可致营养不 良性低蛋白血症。 25 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾炎营养治疗 (一)营养代谢特点 低蛋白血症致血胶渗压 ，有效循环血量不足，液 体潴留组织间隙致水肿。肾缺血肾素分泌 致继发性 醛固酮 ，醛固酮 肾小管对水、钠吸收，水钠潴留致 水肿和高血压。 慢肾致蛋白和AA丢失和长期摄入不足，肾血流量 和肾小球滤过率 ，如及时补充蛋白质和AA，肾血流 量和肾小球滤过率会在短时间内 2028。食入后 2h出现，可延续约lh。 26 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾炎营养治疗 根据肾功能损害程度确定蛋白质摄入量 选用优质蛋白，EAA量 采取低钠饮食，便于利尿消肿 适补铁和锌，纠正贫血 (二)营养治疗原则 27 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾炎营养治疗 (二)营养治疗原则 (1)能量 能量来源以碳水化合物和脂肪为主，供给 量为20002200 kcal；也可3035 kcal/(kgd) (2)蛋白质 摄入蛋白数量据肾功损害程度而定，1000ml/d，不限钾；尿量 60%，N：C1：200 脂肪 供热比800mg/d 钠 5g/d 4050kcal/kg/d 能量摄入过高对于处于分解代谢亢进的患 者并无多大益处，相反，摄取过多碳水化 合物可导致CO2过多，导致碳酸血症。 能量 39 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾功能衰竭营养治疗 (二)饮食治疗原则 蛋白质 蛋白质摄入标准可根据UNA水平决定，同时兼顾不同的 营养状况、应激水平、所处的病程阶段及是否透析等。 UNA5g/d,需要规则透析治疗 血透 1.01.2g/kg/d；腹透 1.21.5g/kg/d，优质蛋白2/3 多尿期 20g/d 恢复期 45g/d，优质蛋白50 40 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾功能衰竭营养治疗 钾、钠、钙、磷的摄取量应根据ARF患者血、尿 结果而定。 血钾控制在3.54.0为宜。 高血钾严格限制高钾类食物摄入。 低钾注意补钾。 低钙补钙，同时补充VitD 高磷，将磷控制在450700mg/d 少尿期 补充B族维生素、VitC (二)饮食治疗原则 矿物质、维生素 41 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾功能衰竭营养治疗 少尿期 严格控制水的入量 入量出量不显性失水量体内代谢产生水分 出量包括尿量、呕吐物、粪便的水分 少尿期 一般水的入量 5001000ml/d 恢复期 水入量 15002000ml/d (二)饮食治疗原则 水 42 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾功能衰竭营养治疗 二、慢性肾功能衰竭 慢性肾功衰（chronic renal failure,CRF）是各种 原发和继发的慢性肾脏疾患持续发展的最终结果。 在此过程中，肾功能持续地出现不可逆减退，最终 导致肾脏不能持续其正常功能，出现以代谢产物在 体内蓄积，水、电解质和酸碱失衡及肾脏内分泌功 能障碍为主要表现的临床综合征。 肾功能不全代偿期 肾功能衰竭期 肾功能不全失代偿期 尿毒症期 临床 分期 43 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾功能衰竭营养治疗 (一)营养代谢特点 蛋白质代谢改变 能量及蛋白质摄入不足，加之感染、出血及某 些激素和酶的异常，导致蛋白质分解增加而合 成减少，患者瘦体群减少，血清白蛋白、前白 蛋白和转铁蛋白下降。 组氨酸、酪氨酸（NEAA）缺乏，成为EAA。 44 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾功能衰竭营养治疗 脂肪和糖代谢谢 高甘油三酯酯血症，糖耐量降低 水代谢谢 脱水 多尿、夜尿、恶恶心、腹泻 肾肾衰后期 少尿 水摄摄入过过多 水肿肿、低钠钠血症 (一)营养代谢特点 45 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾功能衰竭营养治疗 钠钠代谢谢 低钠钠血症 肾肾小管重吸收减弱，腹泻 高钠钠血症 肾脏调节肾脏调节 能量弱，摄摄入过过多 水肿肿，高血压压 钾钾代谢谢 低钾钾血症 腹泻、呕吐、排钾钾利尿剂应剂应 用 高钾钾血症 少尿、无尿、酸中毒、高分解 代谢谢、摄摄入高钾钾食物 (一)营养代谢特点 钙钙、磷代谢谢 高磷血症 肾损肾损 害，磷排出减少 低钙钙血症 磷从肠肠道排出与钙结钙结 合，影响吸收 46 肾脏疾病营肾脏疾病营 养治疗养治疗 肾功能衰竭营养治疗 (二)饮食治疗原则 (1)能量 充足能量可使优质蛋白质在体内充分利用，同时 亦可防止因能量供给不足使体内蛋白质分解。能量来源以 CHO为主。成人每天需要量为3035kcal/kg，CHO与脂 肪比例为3：1。 (2)蛋白质 供给应据症状和肾功损害程度，按0.260.6 g/ (kg d)，有严重肾衰蛋白质限制 35 kcal/kg，总能量(以60kg体重)应为22002500 kcal。氮热 比应达1g：300450 kcal。能量来源为脂肪和糖类，供热 比为1：1。其中， S：M：P为1：1：1。 矿物质、水及维生素原则上与ARF基本相同。 50 (2)低蛋白饮食加EAA疗法: 该方法是在低蛋白饮食(1530 g/d)及 充足能量3545 kcal/(kgd)基础上， 加EAA制剂。EAA制剂用量相当于正常 人EAA 需要量l3倍。 51 优 点： 1、纠正CRF EAA/NEAA比例失衡。因血浆EAA浓度降低， 大多数NEAA浓度正常或上升，EAA/NEAA比值减小。此时 ，若输入普通AA制剂，非但不能纠正上述改变，反而可能 使NEAA进一步升高。若输入EAA制剂，可满足机体对EAA 的需要； 52 2、机体将尿素上氮转至不同碳链上，使尿素氮得以再 利用来合成NEAA。发现尿毒症病人用尿素氮合成 NEAA能力较正常人增强。这样，氮代谢产物生成减少 ，有害物质变成营养物质，既改善氮平衡，又减轻肾小 球滤过负担。 53 3、磷摄入量减少，蛋白质合成增加，使磷由细胞外液 流向细胞内液，进而减少甲状旁腺激索分泌，减少肾小 管和间质内钙磷沉积。故肾衰输入L-EAA及供给充足能 量后，血尿素氮、钾和磷降低，达到减轻肾损害并改善 病人营养状况的最终目的。 54 高生物价值低蛋白饮食疗法,有助于减轻肾小球滤过负担 ，但无法阻止因EAA不足引起的蛋白的持续分解，不能 纠正负氮平衡，难以改善患者营养不良状况。 EAA制剂 应以口服为主，其制剂包括片剂和冲剂。不能或不宜口 服者，由静滴(15滴min)给予。 55 用此法时，应特别注意纠正脱水、低 血容量、代谢性酸中毒、低钾和低钠 血症等。同时，应配合使用B族维生 素、蛋白质同化激素、碱性药物和维 生素C等，并注意补充微量元素。 56 (3)-酮酸疗法 p在体内转氨酶的催化作用下，-酮酸与氮结合形成EAA 。这一过程利用BUN，从而使BUN降低。 -酮酸降低 GFR和尿蛋白排泄率 p-酮酸提高血浆钙水平，降低血浆磷和PTH水平 p-酮酸比EAA更有效延缓CRF进展 57 优 点 (1) -酮酸本身不含氮，故不会造成氮潴留，进而有延缓 病程发展的可能。 (2) -酮酸可与氨生成EAA，增加尿素氮的再利用，为合 成组织蛋白提供原料。 (3) -酮酸制剂含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱。其减 轻甲旁亢作用优于 EAA。 (4)可与透析疗法相结合。已发现对血透病人加-酮酸制 剂，可减少透析次数，并减轻症状，延缓病程。 (5)对食品EAA含量选择范围，较麦淀粉饮食为宽，故易于 为病人接受。特别是在长期治疗的情况下，更是如此。 58 -酮酸疗法应在低蛋白饮食(1530g/d)基础上进行。 胰岛素为调节-KA代谢的主要激素。应用-KA时，应 有充足的葡萄糖及胰岛素供给。能量应达3545 kcal/(kgd)。 目前-酮酸制剂为肾灵或者开同(Ketosteril)。 59 开同的组成 Aimmermann 配方 -酮酸 / 羟酸 必需氨基酸 -酮基异亮苷酸 67 mg L-赖氨酸 75 mg -酮基亮氨酸 101 mg L-苏氨酸 53 mg -酮基苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸 23 mg -酮基缬氨酸 86 mg L-组氨酸 38 mg -羟基甲硫氨酸 59 mg L-酪氨酸 30 mg 钙盐 50 mg 总氮 36 mg 60 腹膜透析病人的营养代谢变化 p蛋白质的流失: 每天从腹透液中丢失氨基酸69克 ，多肽和结合氨基酸2.54克。 p水溶性维生素的流失 61 腹膜透析病人的营养代谢变化 p碳水化合物的补充: 每日从腹透液中补充300-500千卡的 糖份，应从摄入的总热能中减去。 p电解质和酸碱度： 可通过腹透液得到调节，但高血磷、 高血钠尚难完全纠正，膳食中仍应控制 高磷和高钠的摄入。 62 推荐的腹透病人的营养素摄入量 p能量：3035千卡/公斤体重 p蛋白质：1.21.5克/公斤体重，其中50%为优质蛋白 p脂肪：占总能量2530% p碳水化合物：60%左右 p食物纤维：2025克 63 记住，这些是现在做腹膜透析的你 应该多摄取的食物： 1、优质高蛋白食物 2、高纤维食物（如芹菜、茭白 、韭菜、竹笋等） 3、高钾食物（必要时） 64 记住，这些是现在做腹膜透析的你 应该要限制摄取的食物： 1、高磷食物 2、高钠食物 3、碳水化合物（甜食） 65 腹膜透析无法将下列的物质自血液中完全 清除：磷、钠 p你必须限制磷的摄取，宜1200毫克/天 动物内脏（如肝脏、心脏、肠等）（如肝脏、心脏、肠等）；豆类；坚果类（ 如花生、瓜子、腰果等）如花生、瓜子、腰果等）；干菜类（腐竹、木耳、（腐竹、木耳、 菌菇类等）菌菇类等） 牛肉干、猪肉干等加工食品、等加工食品、冷冻调理食品 p服用磷的结合剂 66 p对于少尿和无尿的腹透患者，食盐摄入量应限制在3 4g/d。 p腹透液中含有葡萄糖，这会增加你身体多余的碳水化合物 4.25% 67 血液透析病人营营养推荐 p能量：35-40Kcal/Kg p蛋白质：1.0-1.2g/Kg，其中50%为优质蛋白 p脂肪：占总能量25-30% p碳水化合物：60%左右 p食物纤维：20-25克 68 血透营营养注意事项项 p严格控水 p补钙、铁,限磷、钠 p补水溶性维生素 69 肿瘤营养 治 疗 临临床营营养博士 林 宁 第二军军医大学长长海医院营营养科 临临床营营养中心 70 肿瘤营养肿瘤营养 治疗治疗 第一节 营养与肿瘤的关系 71 肿瘤营养肿瘤营养 治疗治疗 一、营养素与肿瘤 (一)蛋白质 流调结果显示，食管癌和胃癌发病增高与饮食低 蛋白有关；动物实验提示，过高摄入蛋白质，增加到 正常量23倍，可增加化学物质诱发肿瘤。过高或 过低蛋白质都不合适。但蛋白质摄入量与肿瘤发生和 发展确切关系，还有待深入研究。 动物蛋白质摄取量与总脂肪摄取量呈正相关性，即动物 蛋白质摄取得多时，总脂肪摄取量也必然高 72 肿瘤营养肿瘤营养 治疗治疗 一、营养素与肿瘤 (二)脂类 高脂肪饮食人群中，乳腺癌、胰 腺癌与大肠癌的发病率和死亡率均高 ，尤其是动物脂肪的摄取量与上述三 种癌的发病率、死亡率成正比。据美国科研证实， 脂肪消费量高的国家，乳腺癌的发病率为低消费量 国家的510倍。动物性脂肪是诱发癌症的主要根 源，而多不饱和脂类有更大的 促癌性。 73 肿瘤营养肿瘤营养 治疗治疗 一、营养素与肿瘤 (三)碳水化合物和食物纤维 CHO本身无促癌作用，但如过多摄入精制淀粉食物，特别 是蔗糖含量高饮食可能增加结肠癌和直肠癌危险性； 日本的名和能治博士在怎样防治癌症一书中论证糖与癌的关系时 说：“癌细胞等肿瘤细胞的生活能源是什么呢?它们不像一般正常细胞 那样依靠氧气呼吸，而是主要靠糖酵解作用为生。这些肿瘤细胞分解 糖的能力非常强盛，约为血液的20倍。” 食物纤维有预防结肠癌的作用。多项流行病学研究 发现，多糖类摄入量与结肠癌发生率呈负相关。 74 肿瘤营养肿瘤营养 治疗治疗 (四)维生素 一、营养素与肿瘤 摄入富含VA或-胡萝卜素食物，可预防某些肿瘤 。缺VA动物易受化学致癌物诱发黏膜、皮肤和腺体 肿瘤。可能机制包括：调节上皮细胞分化；动员溶酶 体。 -胡萝卜素抗氧化和防癌。一是通过清除活性氧 和自由基而发挥抗氧化作用；二是促细胞间隙连接点 传导和刺激免疫功能，保证细胞正常生长和分化。 抗癌维生素 VA或-胡萝卜素、 VC和VE 1.VA和-胡萝卜素 75 肿瘤营养肿瘤营养 治疗治疗 (四)维生素 一、营养素与肿瘤 资料显示VC防癌,流调发现胃癌高发区摄入不足或缺乏 ，冰岛为胃癌高发国，当地居民吃鱼、羊肉数量多，谷类、 蔬菜、水果数量少，胃癌患者血清VC低于对照；我国食管癌 高发区普遍缺乏新鲜水果、蔬菜。 2.维生素C 抗氧化 阻断亚硝基化合物形成 促进肝清除毒素作用 加强免疫系统对肿瘤监视作用 VC 抗癌 机制 76 肿瘤营养肿瘤营养 治疗治疗 (四)维生素 一、营养素与肿瘤 3.维生素E 流调发现肺癌及乳腺癌患者 血VE低于对照组，而VE含量高饮 食有可能降低这2种癌症危险性。 VE主要功能是抗氧化，有清除自 由基能力，保护细胞膜免受过氧化物损害，阻断 体内、外亚硝基化合物形成。 77 肿瘤营养肿瘤营养 治疗治疗 一、营养素与肿瘤 (五)矿物质和微量元素 镍、铅及其化合物可能是直接和潜在的致癌物； 高盐饮食与胃癌发病有关。 碘、硒、锌、钼则有防癌作用 硒防癌机制：抗氧化，GSH组分，催化有机过氧化物分解而 防组织细胞受损；调节VA、C、E、K吸收与消化，参与CoA 和辅酶Q10合成，对有些致癌物有拮抗作用；还能增强与抗 肿瘤有关免疫反应。 研究锌与肿瘤发现，很多癌症如食管癌、肝癌、胃癌、骨癌 等，血清锌低于正常，认为锌缺乏与食管癌发生有关。 钼缺乏可增加食管癌发病率 78 肿瘤营养肿瘤营养 治疗治疗 二、饮食因素与肿瘤 (一)良好饮食习惯 良好饮食习惯可预防肿瘤，如喜食葱属类蔬菜可预防胃癌 。喜食蔬菜水果、杂粮，喝绿茶者可防上皮癌，特别是与消化 管和呼吸道肿瘤危险性呈负相关。 抗癌物质：类萜烯化合物、类黄酮类、酚类 类萜化合物抗癌作用在癌症形成起始和促进阶段都有效， 既是癌症阻断剂，也是抑制剂。黄酮类化合物抗突变、抗 癌机制，一是化学预防，二是抑制肿瘤细胞DNA合成，抑 制肿瘤细胞生长。 79 肿瘤营养肿瘤营养 治疗治疗 二、饮食因素与肿瘤 (二)不良饮食习惯 不良饮食习惯和嗜好可导致肿瘤发生，如喜食腌渍、熏烤、过 咸食物和过量饮酒与消化肿瘤危险性呈正相关。 亚硝胺与食道癌 还可诱发胃癌、肝癌、肺癌、肾癌、乳腺癌 与膀胱癌等症。为从根本上减少食道癌等发病率，请尽量少吃 盐腌制品和亚硝酸盐处理过的食品，如咸肉、咸鱼、酸菜、泡 菜与浆水菜等。 苯并芘与胃癌 在1933年苯并芘被确定为强致癌物质。为从 根本上避免苯并芘对食物的污染，建议在日常生活中，尽 量少吃熏制和烘烤食品，诸如熏肉、熏鱼、香肠、烤肉、 烤鱼及烤羊肉串等，以减少胃癌的发病率。 80 肿瘤营养肿瘤营养 治疗治疗 二、饮食因素与肿瘤 (二)不良饮食习惯 黄曲霉素与肝癌 黄曲霉素是黄曲霉和寄生曲霉代谢 的产物。1962年鉴定了黄曲霉毒素为强致癌物质。黄曲霉素 主要作用于肝脏，故易诱发肝癌。亦可诱发胃癌、肠癌、肾癌 和乳腺癌等。黄曲霉毒素主要污染花生、大米、玉米和花生油 等粮油类食物。日常生活中，坚决不要食用已霉变的粮油食品 ，杜绝黄曲霉毒素的污染，以减少肝癌等癌症的发病率。 过量食盐与胃癌 若过量摄入食盐，不仅导致高血压、心脏病 、肾脏病和脑血栓，且易患胃癌。高盐饮食诱发胃癌主要是盐 会损伤胃粘膜，促使胃壁上的细胞萎缩，从而容易诱发癌 变所致。 81 肿瘤营养肿瘤营养 治疗治疗 二、饮食因素与肿瘤 (二)不良饮食习惯 在各种食品与饮料中，由于添加诸多 种化学添加剂，曾在世界上发生过多起危 害健康的事件。如日本曾允许使用呋喃糠 酰胺做为食品防腐剂，后发现有致癌性而被禁用。在咸肉、 腊肠、火腿肠等食品中添加的亚硝酸或硝酸盐，因有致癌性 而被世界各国在使用量上有严格限制。总之，各种人工合成 的化学添加剂，应尽量少用或不用为最好，请注意选购不含 添加剂的天然食品。 食品添加剂 82 肿瘤营养肿瘤营养 治疗治疗 饮酒与肝癌 据流行病学和动物实验证实，饮酒与 癌症发生有一定关系，尤其是经常性酗酒 所致癌症的死亡率高达3，仅次于吸烟 。科研表明，经常性大量饮酒易患肝癌、 食道癌、胃癌、肺癌、胰腺癌、直肠癌与 膀胱癌等。若饮高度烈性酒再同时吸烟， 诱发喉癌的机会更大。在日本，喉癌患者 中男性75，女性33是每天晚上饮酒者 。 二、饮食因素与肿瘤 (二)不良饮食习惯 83 肿瘤营养肿瘤营养 治疗治疗 二、饮食因素与肿瘤 (二)不良习惯 吸烟与肺癌 烟草中的致癌物质有30多种以上，主要有烟焦油、砷 、亚硝胺、苯并芘和一些放射性元素，均具有很强的致癌 作用。若每天吸一包烟，则等于每年吸入750克左右烟焦油 。这些致癌物在呼吸道中存在，将会长期刺激粘膜上皮， 促使上皮细胞增生，便会诱发恶性肿瘤。再有烟草中的砷 含量，为食物中正常含量的50倍，吸进肺里有较强的致癌 作用。一般来说，从开始吸烟到诱发肺癌，大约需20年左 右时间。奉劝瘾君子，还是尽早戒烟为好。 84 肿瘤营养肿瘤营养 治疗治疗 第二节 常见癌症营养防治 85 肿瘤营养肿瘤营养 治疗治疗 一、营养治疗 1.能量 增加能量摄入，可弥补因代谢增加而耗损能量 并减少体重丧失。每天需要量为3550 kcal/kg。 2.蛋白质 选择优质而足量蛋白，促进细胞建造与修复 。每天蛋白质的需要量1.52 g/kg。 (一) 营养素需求 3.碳水化合物 提供足够能量,补充能量消耗，节省蛋 白质，其每天需要量为250300g，体重消瘦者可提 高到400g。 4.脂肪 摄入量总能量60，由肠外向肠内过渡。 康复期在高能量、高蛋白、高维生素的饮食基础上，注意补 充微量元素，逐步增加脂肪摄入量，以肠内营养为主。 近来研究提示，灼伤患者还应强化生长激素、精氨酸等特殊 物质的补充，这将有利于改善高代谢反应和氮平衡状态。 106 外科营养外科营养 治疗治疗 二、营养需要量 (一)创伤、手术患者 1.术前 术前营养需要量，在正常需要量基础上再 适当增加能量、蛋白质和维生素的供给，如没禁忌， 能量每天应加至20002500kcal，其中蛋白占20 ，优质蛋白达50；维生素也应提高。有出血或凝 血障碍时，补VK。糖尿病要使血糖稳定于轻度升高 状态，尿糖控制+。 107 外科营养外科营养 治疗治疗 (1)能量 创伤及术后能量需要据 基础能量消耗(BEE)、活动系数(AF)、 体温系数(TF)、应激系数(IF)计算，即： 能量需要=BEEAFTFIF BEE可采用HarrisBenedic多元回归公式计算 二、营养需要量 2.创伤及术后 (一)创伤、手术患者 108 外科营养外科营养 治疗治疗 间接测热仪（代谢车 ） 可动态实可动态实 测静息能测静息能 量消耗量消耗 (REE)(REE)、非、非 蛋白质呼蛋白质呼 吸商吸商 (NPRQ)(NPRQ)、 糖、脂、糖、脂、 蛋白质氧蛋白质氧 化率化率 109 外科营养外科营养 治疗治疗 外科疾病或烧伤时能量需要量 疾病名称 静时的热能消耗(BMR,%) 需要量(RME+50%) 正常对照 7.531MJ(1800kcal) 7.531MJ(1800kcal) 手术后 7.531MJ(1800kcal) 11.297MJ(2700kcal) 多发性骨折 9.037MJ(2160kcal) 13.556MJ(3240kcal) 严重脓毒症 10.544MJ(2520kcal) 15.816MJ(3780kcal) 大面积烧伤 13.556MJ(3240kcal) 20.334MJ(4860kcal) 110 外科营养外科营养 治疗治疗 二、营养需要量 2.创伤及术后 (一)创伤、手术患者 (2)蛋白质 为及时纠正负氮平衡，促进 合成，蛋白供给量应适当提高，要求为 1.52.0 g/(kgd)，应激较大手术或创伤，应更 高。能量和蛋白质比值要达628.02kJ：lg氮，以 保证蛋白质利用完全。若肝、肾功能严重受损时 ，蛋白供给量应减少，并有所选择。如肝功衰时 ，控AAA，加BCAA;而急肾衰时应以优质蛋白或 EAA为主。 111 外科营养外科营养 治疗治疗 二、营养需要量 2.创伤及术后 (一)创伤、手术患者 (3)脂肪 主要靠烹调油和肉类供给， 占总能量2030。肝、胆、胰手术后 或脂代谢障碍时，限制脂肪提供过多致高脂血症 。 (4)维生素 如手术、创伤前营养状况良好，则 手术、创伤后脂溶性维生素供无需太多，水溶性 维生素应增加，为正常需要23倍。骨折者注意 补充V D。 112 外科营养外科营养 治疗治疗 二、营养需要量 2.创伤及术后 (一)创伤、手术患者 (5)矿物质 补充量与手术、创伤严重程度 有关，结合血检测结果补充，特别K、Na、 Ca、Mg和P等。微量元素视需要补充，补前应考虑 有无缺乏症及缺乏程度、有无丢失途径、有无排泄 途径障碍、是否有血清低而总量未减、患者合成及 分解代谢状况如何、微量元素与治疗所用药物可否 相互反应等。 113 外科营养外科营养 治疗治疗 二、营养需要量 (二)灼伤 北京积水潭医院计算公式 烧伤面积50%以上成年人补充能量4060kcal/(kg.d) 8岁以下儿童为150kcal/(kg.d) 利用HB公式计算BEE 全天能量消耗BEE活动系数应激系数 Currcri公式: 适于成人,烧伤占TBSA20% 25kcal体重(kg)+40kcalBSA(%) 适用于8岁以下的儿童 60kcal体重(kg)+35kcalBSA(%) TBSA50%成人,BW60kg,热能需要: 25kcal60kg+40kcal50%=3500kcal 1、能量 114 外科营养外科营养 治疗治疗 二、营养需要量 (二)灼伤 2、蛋白质 蛋白质需要量蛋白质需要量 成人成人 1.0g1.0g体重体重(kg)+3.0g(kg)+3.0g烧伤面积烧伤面积 (%)(%) 儿童儿童 3.0g3.0g体重体重(kg)+1.0g(kg)+1.0g烧伤面积烧伤面积 (%)(%) 热氮比值热氮比值 一般：一般：100100150kcal150kcal：1gN 1gN 严重感染者：严重感染者： 138138180kcal180kcal：1gN1gN 选择谷氨酰胺和精氨酸丰富的食物选择谷氨酰胺和精氨酸丰富的食物 115 烧伤烧伤 后(d) 蛋白质质需要量(g) 717 3.203.94 3039 2.022.53 6069 1.440.51 9099 1.080.51 正常对照 1.050.71 热氮比值=100150kcal：1gN 116 外科营养外科营养 治疗治疗 占总热能的占总热能的25%30%25%30% 中链甘油三酯中链甘油三酯 必需脂肪酸必需脂肪酸 二、营养需要量 (二)灼伤 3、碳水化合物 占总热能占总热能50%60%50%60% 肠外营养时葡萄糖输注速肠外营养时葡萄糖输注速 率不宜大于率不宜大于 5mg/(kg.min)5mg/(kg.min) 4、脂肪 5、矿物质 钾氮比值钾氮比值=195=195234mgK:1gN234mgK:1gN 6、水分 正常需要量正常需要量 + + 创面失水创面失水 创面失水量创面失水量(ml/h)=(25+(ml/h)=(25+灼伤面积灼伤面积) ) 体表面积表面积(m(m 2 2 ) ) 117 外科营养外科营养 治疗治疗 二、营养需要量 (二)灼伤 7、维生 素 烧伤时主要维生素需要量 BSA(%) VA(g) VB1(mg) VB2(mg) VB12(g) VC(mg) 30 3000 30 20 2 300 3150 6000 60 40 4 600 51 9000 90 60 6 900 因患者消耗增加，吸收障碍、创面渗出丢 失等原因，使维生素的需要量成倍增加 118 外科营养外科营养 治疗治疗 二、营养需要量 (二)灼伤 8、特殊物 质 u特殊物质改善烧伤高代谢 、氮平衡 u如GH、精氨酸、BCAA、鸟 氨酸及-酮戊二酸盐等。 119 外科营养外科营养 治疗治疗 三、营养治疗途径与实施 (一)营养治疗途径 口服 鼻饲 人工造口 肠外营养 中心静脉营养 周围静脉营养 120 外科营养外科营养 治疗治疗 营 养 治 疗 途 径 121 外科营养外科营养 治疗治疗 三、营养治疗途径与实施 基本饮食基本饮食 肠内营养肠内营养治疗饮食治疗饮食流质饮食流质饮食 临床临床 (EN) (EN) 管喂饮食管喂饮食混合奶混合奶 营养营养 非要素饮食非要素饮食 治疗治疗 要素饮食要素饮食 肠外营养肠外营养中心静脉营养中心静脉营养 (PN) (PN) 周围静脉营养周围静脉营养 122 外科营养外科营养 治疗治疗 肠内营养种类肠内营养种类 要素膳（要素膳（elemental dietelemental diet） 短短 肽肽 类：百普素类：百普素 氨基酸单体：爱伦多、氨基酸单体：爱伦多、VivonexVivonex 非要素膳非要素膳(non-elemental diet)(non-elemental diet) 整蛋白制剂：能全素、能全力、安素整蛋白制剂：能全素、能全力、安素 等等 匀浆饮食匀浆饮食( (自然食品自然食品) ) 组件膳组件膳(module diet)(module diet) 特殊应用膳食特殊应用膳食 123 外科营养外科营养 治疗治疗 肠外营养液成分 碳水化合物碳水化合物 脂肪制剂脂肪制剂 氨基酸氨基酸 维生素维生素 矿物质矿物质 微量元素微量元素 水水 124 外科营养外科营养 治疗治疗 肠内营养的使肠内营养的使 用时机用时机 “If the gut works, use it.” 125 外科营养外科营养 治疗治疗 (二)营养治疗实施 三、营养治疗途径与实施 首先确定能量和各种营养素供给量； 其次要确定治疗途径及方式； 第三确定饮食种类及相应食谱或营养制剂类型 和数量； 最后施行营养治疗。 外科患者营养治疗实施，取决于手术类型、创伤部位 、灼伤程度及并发症等。治疗过程中，密切注意患者 反应，积极护理，防治并发症。