中西医结合治疗肾病综合征 PPT课件.ppt

中西医结合治疗肾病综合征 1 一、诊断 肾病综合征（NS）诊断标准（三高一低） ： 大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d） 低蛋白血症（血浆白蛋白低于30g/L）。 明显水肿 血脂升高（血清胆固醇250mg/dl以上） 其中两项为诊断的必需条件， 为 诊断的参考。 2 二、临床表现 肾病综合征起病前可有诱因，包 括感染、劳累等，可发生在任何 年龄阶段，同时可伴有全身症状 ，如疲劳、纳差、恶心、腰酸等 。 3 （一） 尿异常 （）蛋白尿：大量蛋白尿是肾病综合征 的最主要特征。尿蛋白定性常为（+ +），小时尿蛋白定量3.5g/d、儿 童50mg/d。 （）血尿：部分患者可有镜下血尿，甚 至出现肉眼血尿。 （3）管型尿：在肾小管内凝集形成的管型 随尿液排出，尿液中可出现各种管型，其 中脂肪管型对提示肾病综合征有一定意义 。 （4）少尿：可出现少尿，尿量少于 400ml/24小时。 4 （二）水肿：水肿为肾病综合征最常见的 症状，可出现眼睑、面部、下肢浮肿，严 重者有全身浮肿，可出现胸水、腹水、心 包积液、会阴部水肿，并伴体重增加。 5 （三）高血压：主要与水钠潴 留有关，多为一过性，少数患 者可出现严重高血压，甚至高 血压脑病，尤其在使用糖皮质 激素过程中应注意。 6 （四）肾功能衰竭：肾病综合 征患者可因有效血容量不足而 致肾血流量下降，诱发肾前性 氮质血症。经扩容、利尿后可 得到恢复。少数病例可出现急 性肾衰竭，表现为少尿甚或无 尿，扩容利尿无效。 7 四、辅助检查 （一）、尿常规：尿蛋白（+ +），尿沉渣可见管型尿，较有临床意 义的为脂肪管型。 8 （二）、双肾B超：双肾体积正 常或增大，皮髓质增厚。 9 （三）、肾功能：可正常、轻度异常，严 重者甚至急性肾衰竭，若治疗有效，异常 的肾功能可恢复正常。 10 （四）、血浆蛋白：血浆白蛋白显著降低 （30g/L），此为肾病综合征必备的指征 ，并可出现球蛋白下降。 11 （五）、 血脂：胆固醇、甘油三酯、低 密度脂蛋白、极低密度脂蛋白均可升高， 高密度脂蛋白可正常、增加或下降。 12 （六）、肾穿刺活检：确定肾病综合征诊 断后，都应做肾活检，以明确病理类型， 指导治疗，判断预后。 13 五、并发症 一、感染 二、血栓、栓塞并发症 三、急性肾功能衰竭 四、蛋白质及脂肪代谢紊乱 14 六、诊断与鉴别诊断 （一）诊断步骤： 1、确诊NS； 2、确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾 病,才能诊断为原发性NS；最好能进行肾活检，作出 病理诊断； 3、判定有无并发症。 15 (二)鉴别诊断 1、过敏性紫癜肾炎 2、系统性红斑狼疮 3、乙型肝炎病毒（HBV）相关性肾炎 4、糖尿病肾病 5、肾淀粉样变性 6、骨髓瘤性肾病 16 七 、 治疗 （一）治疗原则：采取综合措 施，尽量减少或消除尿蛋白， 同时保护肾功能，防止或减缓 肾功能恶化，改善临床症状， 预防合并症的发生。 17 （二）一般治疗 、休息治疗 严重水肿、低白蛋白血 症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好 转后，可起床活动。 18 、饮食治疗 （）蛋白质摄入 按0.8- 1.0g/(kgd)的优质蛋白（富含必需 氨基酸的动物蛋白）饮食。同时热 量要保证充分，每日每公斤体重不 应少于126-147kJ(30-35kcal)。若 高蛋白饮食将增加肾小球高滤过， 加重蛋白尿并促进肾病变进展，故 目前一般不主张应用。 19 （）钠盐的摄入 水肿时应低 盐（3g/d）饮食，同时应少进富 含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食 ，多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如 植物油、鱼油）及富含可溶性纤维 （如燕麦、米糠及豆类）的饮食， 以减轻高脂血症。但水肿消退后不 必低盐饮食。 20 （三）、对症治疗 、利尿消肿 （1）噻嗪类利尿药 主要作用于 髓袢升支皮质部，通过抑制钠和氯 的重吸收，增加钾的排泄而利尿。 常用氢氯噻嗪25mg，每日3次口服 。长期服用应防止低钾、低钠血症 。主要用于轻症患者。 21 （2）、潴钾利尿药 主要作用于远 曲小管，排钠、排氯，但潴钾，适 用于低钾血症的患者。常用氨苯喋 啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗 剂螺内酯20mg，每日3次。长期服 用需防止高钾血症，对肾功能不全 患者应慎用。单独使用时利尿作用 不显著，常与噻嗪类利尿药合用于 轻症患者。 22 （3）、袢利尿药 主要作用于 髓袢升支髓质部，对钠、氯和 钾的重吸静脉注射收具有强力 的抑制作用。常用速尿20 120mg/d，或布美他尼 1 5mg/d，分次口服或静脉注射。 或托拉噻米20 100mg/d 23 在渗透性利尿药应用后随即给 药效果较好。应用袢利尿药时 需谨防低钠血症和低钾、低氯 血症性碱中毒的发生，它是治 疗肾病性水肿的首选利尿药。 24 （4）、渗透性利尿药 通过一 过性提高血浆胶体渗透压，使 组织中水分回吸收入血，并经 过肾小球滤过，造成肾小管高 渗状态，减少水、钠的重吸收 而利尿。 25 常用低分子右旋糖酐或淀粉代血 浆，250ml500ml静脉点滴， 隔日1次。随后加用袢利尿药可 加强利尿效果。但对于少尿（ 400ml/d）患者因此类药物易 诱发“渗透性肾病”而导致急性肾 衰竭，应注意慎用。 26 （5）、提高血浆胶体渗透压 血浆或血浆 白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透 压，促进组织中水分回吸收并利尿，随后 加用袢利尿药可加强利尿效果。 27 但因输入的蛋白均将于2448小时内由尿 中排出，从而引起肾小球高滤过及肾小管 高代谢，轻者影响糖皮质激素疗效，延缓 疾病缓解，重者可损害肾功能。 28 故应严格掌握指证，对严重低 白蛋白血症、高度浮肿而少尿 （尿量400ml/d）的肾病综合 征患者，在必需利尿的情况下 方可考虑使用并应避免过频过 多。对伴有心脏病的患者应慎 用此法利尿，以免因血容量急 性扩张而诱发心力衰竭。 29 利尿剂使用原则 肾病综合征利尿剂使用原则是不宜过快、 过猛，以免造成有效血容量不足、加重血 液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。 30 2、减少尿蛋白 持续性大量蛋白尿本身可导致肾 小球高滤过、加重肾小管间质损伤 、促进肾小球硬化，是影响肾小球病 预后的重要因素。已证实减少尿蛋白 可以有效延缓肾功能的恶化。在临床 上目前较常用的药物为ACEI、血管 紧张素受体拮抗剂。 31 （四）、主要治疗抑制免疫与炎症反应 1、糖皮质激素（简称激素） （1）机制：可能是通过抑制 炎症反应、抑制免疫反应、 抑制醛固酮和抗利尿激素分 泌，影响肾小球基底膜通透 性等综合作用而发挥其利尿 、消除尿蛋白的疗效。 32 （2）使用原则和方案： 起始剂量要足：常用药物为泼尼松（ 1mg/(kgd)，疗程周； 33 减药要慢：足量治疗后每12周减原用 量的10（相当于每周减mg）， 当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加 缓慢减量； 34 维持时间要长：最后以最小有效 剂量（10mg/d）再维持半年左右， 甚至更久。激素可采取全日量顿服 或在维持用药期间两日量隔日一次 顿服，以减轻激素的不良反应。水 肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗 效不佳时，可更换为泼尼松龙（按 泼尼松5mg=泼尼松龙4mg进行更换 ）口服或静脉滴注。 35 （）副作用：糖皮质激素常见副 作用有： 水电解质脂肪蛋白质代谢紊乱； 继发性高血压； 血糖升高； 垂体性腺抑制； 36 柯兴综合征； 骨质疏松，股骨头坏死； 青光眼，白内障等眼部病变； 精神异常； 37 血液系统改变； 诱发感染或加剧感染等。故使用激素应 严格掌握其适应症禁忌症，在使用激素过 程中应严密观察其副作用。 38 （）疗效分类：根据患者对糖 皮质激素的治疗反应，可将其分 为“激素敏感型”（用药812周 内肾病综合征缓解）、“激素依 赖型”（激素减药到一定程度即 复发）和“激素抵抗型”（激素治 疗无效）三类。 39 2、细胞毒药物 （1）适应症： “激素依赖型” 、“激素抵抗型”或复发的肾病 综合征患者，协同激素治疗 。若无激素禁忌，一般不作 为首选或单独治疗用药。 40 （2）环磷酰胺 是国内外最常用的细胞 毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化， 产生有烷化作用的代谢产物而具有较强 的免疫抑制作用。 41 常用剂量为每日每公斤体重2mg， 分12次口服；或200mg，隔日静 脉注射；也可.61.0g,每月一次 静脉注射。累积量达68g后停药。 主要不良反应为骨髓抑制及中毒性 肝损害，并可出现性腺抑制（尤其 男性）、脱发、胃肠道反应及出血 性膀胱炎。 42 3、环孢素 A （1）机制：选择性抑制T辅 助细胞及T细胞毒效应细胞 。 （2）适应证：激素及细胞 毒药物无效的难治性肾病综 合征。 43 （3）方法：常用量为每日每公 斤体重5mg，分两次口服，服药 期间需监测并维持其血浓度谷值 为100200ng/ml。服药23个 月后缓慢减量，共服半年左右。 （4）副作用：肝、肾毒性；高 血压；高尿酸血症；多毛及牙龈 增生；停药后易复发等。 44 （五）雷公藤多甙片 、机制： 抑制免疫、抑制肾小球系膜 细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜 通透性，减少尿蛋白。 45 、方法： 每次20mg，每日3次口服 、副作用：性腺抑制、肝功能损害、骨 髓抑制、胃肠道反应、甚至急性肾衰竭等 。 46 九、防治并发症 （一）感染 合并感染后，应及时送检病原 微生物培养并选用对致病菌敏 感、强效且无肾毒性的抗生素 积极治疗，有明确感染灶者应 尽快去除。严重感染难控制时 应考虑减少或停用激素。 47 （二）血栓及栓塞并发症 、高凝状态的治疗 血浆白蛋白浓度低于20g/L时， 即应开始预防性抗凝治疗。首选 肝素：可给予肝素钠1875 3750U皮下注射，每6小时1次（ 或可选用低分子肝素）； 48 或U，每小时次， 维持凝血时间于正常一倍；也可服 用华法林或其它香豆素类药物，维 持凝血酶原时间于正常水平的一倍 。也可选用抗血小板凝集药，如双 嘧达莫300400mg/d，分34次 服，或阿司匹林00mg/d 口服。 49 、血栓、栓塞性并发症的治疗 发生血栓、栓塞性并发症后应尽早 （6小时内效果最佳，但3天内仍可 望有效）给予尿激酶或链激酶全身 或局部溶栓，同时配合抗凝治疗， 抗凝药一般应持续应用半年以上。 抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过 量导致出血。 50 （三）急性肾衰竭 治疗措施： 、袢利尿药：对袢利尿药仍 有效者应予以较大剂量，以冲 刷阻塞的肾小管管型，可选用 速尿、丁尿胺等袢利尿药。 51 、血液透析：利尿无效，达到透析指征 者，应予以血液透析以维持生命，并在补 充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水 肿。 52 、原发病治疗：因其病理类 型多为微小病变型肾病，应予 以积极治疗，必要时可给予甲 基强的松龙冲击治疗。 、碱化尿液：可口服碳酸氢 钠碱化尿液，以减少管型形成 。 53 （四）蛋白质及脂肪代谢紊乱 1、使用ACEI及血管紧张素受体拮抗 剂减少尿蛋白排泄。 54 2、使用降脂药物如洛伐他汀 及非诺贝特以降胆固醇及甘油 三酯。 3、使用中药黄芪（3060g/d 煎服）以促进肝白蛋白合成及 减轻高脂血症。 55 九、预后 肾病综合征预后的个体差异很大。决定 预后的主要因素包括： 56 、病理类型。如微小病变型肾 病和轻度系膜增生性肾小球肾炎 的预后好；膜性肾病发生肾衰竭 较晚；系膜毛细血管性肾小球炎 及重度系膜增生性肾小球肾炎疗 效不佳，预后差，较快进入慢性 肾衰竭。 57 、临床因素 大量蛋白尿、高 血压和高血脂均可促进肾小球 硬化，上述因素如长期得不到 控制，则成为预后不良的重要 因素。、存在反复感染、血 栓栓塞等并发症者常影响预后 。 58 肾病综合征的中医辨证施治 一、病因病机 本病在中医上多属肾水、虚劳、 腰痛等范畴。其病因多有感受外邪 ，劳倦内伤或饮食失调而致脏腑功 能失调，导致肺、脾、肾等脏腑功 能失调，导致气化不利，津液输布 失常，引起水液潴留，泛滥于肌肤 。 59 二、辨证论治 （一）水肿期 （1）脾肾阳虚，水湿泛滥 症状：面色苍白，形寒肢冷，肢体或全身浮 肿，可伴有胸腹水，甚则胸闷气急，不能 平卧，小便量少，或见腰酸腿软，纳少便 溏， 舌质淡胖，苔薄白或白腻而滑，脉沉 细。 治法 ： 温阳实脾行水 方药 ：真武汤和五苓散加减 60 2、脾虚湿胜，水湿停留 症状 肌肤或全身浮肿，持续较久或轻度浮肿，气短、乏 力，纳呆、腰酸，腹满，面色萎黄少华，舌质淡，苔薄白 ，脉濡软。 治法：益气健脾利水 方药：防己茯苓汤加减 61 3、阴虚湿热 症状 ：面红肢体浮肿，怕热，汗出，五心烦热，心悸失眠 ，小便短涩，大便干结，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑数。 治法 ：滋阴清热利湿 方药 ：大补阴丸和猪苓汤加减 62 5、气虚血瘀 症状 ：面色黧黑，神疲乏力，唇舌肌肤有瘀点，兼见浮肿 纳差，舌质暗红，苔薄腻，脉弦或濡。 治法：益气活血 利水消肿 方药：补阳还五汤和泽兰汤防 己汤加减 63 二、无水肿期 1、气阴两虚夹湿热 症状：水肿消退后，面色苍白，四肢倦忌