院内获得性肺炎PPT课件.ppt

2016 IDSA/ATS临床实践指南：成人医院 获得性肺炎和呼吸机 相关性肺炎的管理 概念 医院获得性肺炎(hospitalacquired pneumonia，HAP)指 在入院时未处于潜伏期而入院48 h后发生的肺炎，患者在 入院时不用气管插管。 吸机相关性肺炎(ventilator-as-sociated pneumonia，VAP) 是患者经气管插管4872 h后发生的肺炎。 某些HAP患者病情加重而需要插管，虽然不包括在该定义 内，但其处理与VAP相似。 医疗保健相关性肺炎(healthcareassociated pneumonia ，HCAP)，2016新的指南删除了该概念。 流行病学 肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素 。 人院4 d内发生的HAP和VAP（早发）多由对抗菌药较敏感 的细菌引起，患者预后较好。人院5 d后发生的HAP和VAP （晚发）多由MDR病原菌引起，患者病死率高。 早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药，或发病前90 d内曾 住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其处理 与晚发病例相同。 I.对于疑似VAP的患者的治疗应该根据侵入性标本定量培养 的结果,非侵入式标本定量培养的结果，还是根据非侵入性 标本进行半定量培养的结果? 建议：根据非侵入性标本与半定量培养来诊断VAP（证据 较弱） 注：侵入性标本包括支气管镜技术（即支气管肺泡灌洗BAL、保护性毛刷PSB）和 盲法支气管标本（微型-BAL)，非侵入性标本是指气管内吸出物。 HAP和VAP微生物学的诊断方法 II.如果对于疑似VAP的患者已经进行了侵入性 标本培养，但是培养结果没有达到VAP的诊断 标准(PSB：细菌数=5天 VAP发生前使用急性肾替代治疗 MDR HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物 MRSA VAP/HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物 MDR 假单胞菌VAP/HAP 90天内曾给予静脉抗菌药物 建议疑似 VAP 患者经验性治疗在下列情况下应包含一种抗 MRSA 活性药物：有一项抗菌药物耐药的危险因素（表2）；患者所在病 区金黄色葡萄球菌分离株甲氧西林耐药率 10%20%；患者所在 病区 MRSA 流行趋势未知。（弱推荐，证据较弱） 如患者所在 ICU 金黄色葡萄球菌分离株甲氧西林耐药 10%；患者所在 ICU 抗菌药物敏感率无法获 得。（弱推荐，证据质量低） 如患者所在 ICU G-分离株对于认为可单用的药 物耐药率 10% 且没有耐药的危险因素，则建 议疑似 VAP 患者经验性治疗单用具有抗铜绿假 单胞菌活性的药物。（弱推荐，证据质量低） 对于疑似 VAP 患者，如果有其他合适的抗革兰氏阴性菌的 药物，建议避免使用氨基糖苷类。（弱推荐，证据质量低 ） 如果有其他合适的抗革兰氏阴性菌的药物，建议避免使用 黏菌素。（弱推荐，证据质量非常低） 参考价值：这些建议的共同目标是提供早期恰当抗生素治 疗，可以避免多余的治疗导致的药物不良反应、艰难梭状 芽胞杆菌感染、抗生素耐药以及成本的增加。 注：如果病人患有阻塞性肺部疾病时感染G-的风险增加(即支气管扩张或囊性纤维化),推荐使用 两种抗铜绿假单胞菌的抗生素。 表 2 MRSA、假单胞菌/G-临床疑似 VAP 患者初始治疗意见 XI. 是否应根据本地抗菌药物耐药数据来指导 经验性抗菌治疗 HAP（非 VAP）？ 1. 建议所有的医院定期制作和提供当地的抗 菌谱，如果可能的话，应提供一份专门针对 HAP 人群的数据。 2. 建议经验性治疗策略应根据当地 HAP 相关 病原菌的分布和药敏来选择。 XII. 临床疑似 HAP（非 VAP）经验性治疗建议 使用什么抗菌药物？ 1. 建议处方一种具抗金黄色葡萄球菌活性的药 物。（强推荐，证据质量低）（见表3）（同 VAP治疗） 2. 若存在增加铜绿假单胞菌感染危险因素或其 他G-感染可能性，或高死亡率风险（包括由于 HAP 需要呼吸机支持和脓毒症休克），建议应 用两种不同类别具抗铜绿假单胞菌活性的药物 。经验性治疗其他 HAP 患者可选择一种药物。 不建议单独使用氨基糖苷类作为抗铜绿假单胞 菌药物（弱推荐，证据低质量） 表 3 HAP（非 VAP）初始经验性抗菌治疗建议 无致死高风险因素a且无 升高MRSA可能的因素b,c 无致死高风险因素a且有升 高MRSA可能的因素b,c 有致死高风险因素或在前面90天内接受过 静脉抗菌药物a，c 选下列一种：选下列一种：选两种，避免使用两种内酰胺类： 哌拉西林/他唑巴坦d 哌拉西林/他唑巴坦d 哌拉西林/他唑巴坦d 头孢吡肟d d 头孢他啶 头孢吡肟d /头孢他啶 左氧氟沙星左氧氟沙星，环丙沙星左氧氟沙星，环丙沙星 亚胺培南d 、美罗培南 亚胺培南d 、美罗培南d亚胺培南d 、美罗培南d 氨曲南 阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素 氨曲南 联合万古霉素或利奈唑胺 联合万古霉素或利奈唑胺 如使用中的方案并未覆盖MRSA,则应覆盖 MSSA。意见：哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡 肟、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南、 苯唑西林、奈夫西林、头孢唑啉用于治疗 已明确的MSSA更恰当，但是一般在经验性 治疗HAP的方案中都不使用这些药物。 如果患者既往有青霉素过敏史，可以选用氨曲南替代-内酰胺类抗生素,覆盖MSSA。 药代动力学/药效学优化抗菌药物治疗 XIII. HAP/VAP 患者的抗菌药物剂量应依据药 效学和药代动力学（PK/PD）资料还是依据 生产企业的说明书？ 1. 对于 HAP/VAP 患者，建议抗菌药物剂量 依据 PK/PD 资料。（弱推荐，证据质量低） 注：PK / PD的优化剂量是指根据体重，延长给药时间和持续给药,使抗 生素达到治疗效果的血药浓度。 吸入性抗菌药物治疗的地位 XIV. G-导致的 VAP 治疗抗菌药物应吸入和全 身联合使用还是抗菌药物单独全身性使用？ 建议：仅氨基糖苷或者多粘菌素类（黏菌素或 多粘菌素 B）敏感的G-导致的 VAP，建议吸 入和全身联合使用抗菌药物，而不是单独全身 性治疗。（弱推荐，证据低质量） 注：不论感染的病原菌是否是多重耐药菌(MDR)，在单独静脉用药不应答 时，考虑辅助吸入抗生素疗法作为最后的治疗手段是合理的。 特殊病原菌的治疗 XV. 感染MRSA的HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？ 首选万古霉素或利奈唑胺，而不是其他抗菌药物或抗菌药 物的联合。（强推荐，中等质量证据） 注：万古霉素或利奈唑胺的选择要根据具体情况，如血细胞计数，是否合用5-羟色胺再摄取抑 制剂(抗抑郁药)，患者肾功能、经济承受能力等。 XVI. 感染铜绿的HAP/VAP应使用什么抗菌药 物治疗？ 1. 建议依据抗菌药物敏感性选择一种抗菌药物 明确治疗（非经验性治疗）。（强推荐，证据 质量低） 2. 不建议单用氨基糖苷。（强推荐，证据质量 低） 注：在泛耐药菌的流行率很高的医院，常规药敏试验应包括评估铜绿假单 胞菌分离株对多粘菌素(粘菌素或多粘菌素B) 的敏感性。 XVII. 治疗铜绿假单胞菌导致 HAP/VAP 应单药 治疗还是联合治疗？ 1.患者无脓毒症休克或无高致死风险，且药敏 结果已知时，建议使用分离株敏感的药物单药 治疗。（强推荐，证据质量低） 2. 患者处于脓毒症休克中或有高致死风险，且 药敏结果已知时，建议使用分离株敏感的 2 种 药物联合治疗。（弱推荐，证据质量非常低） 3. 不建议单用氨基糖苷。（强推荐，证据质量 非常低） 注：多元回归分析，高死亡风险被定义为死亡风险 25%;低死亡风险被定 义为死亡率 15%。药敏结果已知且感染性休克已缓解，不推荐继续联合治 疗。 XVIII. 产超广谱内酰胺酶（ESBL）G-杆菌导 致的 HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？ 建议依据药敏结果和患者个人因素选择一种药 物明确治疗（非经验性治疗）。（强推荐，证 据质量非常低） 注：选择抗菌药物时应考虑患者的个人因素，若选择的抗菌药物导致过敏 和并发症,可能带来副作用的风险会增加。 XIX. 不动杆菌属导致的 HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？ 1. 如果分离株对于碳青霉烯或氨苄西林/舒巴坦敏感，建议任选 其一。（弱推荐，证据质量低） 2.如果不动杆菌属仅对多粘菌素类敏感，建议静脉给予多粘菌素 类（黏菌素或多粘菌素 B）（强推荐，证据质量低），同时建议 辅助吸入黏菌素（弱推荐，证据质量低）。 3. 如果仅对多粘菌素类敏感，不建议辅助使用利福平。（弱推 荐，证据质量中等） 4. 不建议使用替加环素。（强推荐，证据质量低） 参考价值：这些建议在实现病原菌根除率增加同时,也避免了利 福平和粘菌素联合应用带来的副作用，但根除率与临床结果的改 善没有关系。 注：选择适当的抗生素进行 (非经验性)治疗需要根据药敏试验来决定。 XX. 碳青霉烯耐药菌导致的 HAP/VAP应用什 么抗菌药物治疗？ 如果仅对多粘菌素类敏感，建议静脉给予多粘 菌素类（黏菌素或多粘菌素 B）（强推荐，证 据质量中等），同时建议辅助吸入黏菌素（弱 推荐，证据质量低）。 注：与吸入多粘菌素B相比，吸入粘菌素有更好的药代动力学效果，不建 议使用吸入多粘菌素B。黏菌素吸入治疗应先用无菌水混合后立即进行， 这一建议是由美国食品和药物管理局(FDA)在一份关于囊性纤维化患者接 受预混粘菌素配方治疗后死亡的报告中提出的。与粘菌素相比, 可能静脉 用多粘菌素B的药代动力学更具有优势，但临床缺乏HAP / VAP患者的数 据。 治疗疗程 XXI. VAP 患者应抗菌治疗 7 天还是 815 天？ 1. 对于 VAP 患者，建议抗菌治疗7天，而不是更长的疗程 。（强推荐，证据质量中等） 注：抗菌药物疗程的缩短和延长指征需依据临床症状改善、影像学和实验室指标。 XXIII. 对于 HAP/VAP 患者抗菌治疗应降阶梯还是固定治疗 ？ 建议：抗菌治疗降阶梯，而不是固定治疗。（弱推荐，证 据质量非常低） 注：降阶梯指将经验性广谱抗菌药物策略改为窄谱抗菌药物，可以是更换药物，也可以是将联 合治疗改为单药治疗。相对的，固定抗菌药物治疗是指维持广谱抗菌药物策略直到治疗结束。 XXIV. 对于 HAP/VAP 患者，抗菌治疗终点 应基于 PCT 水平联合临床标准还是仅仅依 据临床标准？ 建议:使用 PCT 水平联合临床标准指导抗菌 治疗的