脑血管疾病-临床药物治疗学.pptx

第第十十章 章 神经系统神经系统常见常见疾病的药物治疗疾病的药物治疗 脑血管病（缺血、出血） 帕金森病 癫 痫 老年痴呆 内容 本本 节节 学学 习习 目目 标标 掌 握 ： 缺 血 性 脑 血 管 病 、 出 血 性 脑 血 管 病 和 癫 痫 病 的 常 用 治 疗 药 物 ； 熟 悉 ： 缺 血 性 脑 血 管 病 、 出 血 性 脑 血 管 病 和 癫 痫 病 的 治 疗 原 则 、 药 物 不 良 反 应 及 防 治 ； 了 解 ： 什 么 是 帕 金 森 病 ， 阿 尔 茨 海 默 症 。 第一节第一节 脑血管病脑血管病 o 脑血管病(Cerebral Vascular Diseases, CVD) 脑血管病 是指脑血管破裂出血或血栓形成，引起的以脑部出血 性或缺血性损伤症状为主要临床表现的一组疾病，又 称脑血管意外或脑卒中，俗称为脑中风。 o CVD是NS常见病和多发病，死亡率约占所有疾病的 10%，是目前人类疾病三大死亡原因之一，75%的存 活者遗留瘫痪、手脚麻痹、语言障碍、痴呆等严重残 疾。 o 发病率、患病率和病死率随年龄增长而增加，65岁以 上老人的发病率高达21.7。 短暂性脑缺血发作 病例病例-1-1（P112P112） l 患者，男，55岁，80kg。于1日前突感左眼一过性黑曚，伴 右臂无力、麻木，同时失语，持续约30分钟缓解。无眩晕、 恶心、呕吐等症。高血压病史15年。吸烟每日两盒，啤酒 36听。查体：血压165/100mmHg。听诊左颈动脉有杂音， 其余未见异常。 l 全血低切黏度12mPas(正常7.5110.09mPas)， l 全血高切变黏度8.5mPas(正常5.636.67mPas) l 血浆总胆固醇浓度275mg/dL（正常120220mg/dL） l 多普勒检查见颈动脉粥样硬化。 l 临床诊断：颈内动脉系统短暂性脑缺血发作。 讨论讨论 l 问题：1、对该患者的近期和远期治疗原则 是什么？ l 2、能够导致患者再次发作的危险因素有哪 些？如何控制？ l 3、对该病例应主要选用哪些药物治疗？治 疗药物可能带来哪些主要不良反应？ TIA 概念 TIA 是局部缺血造成的突然发作的 一过性或短暂性脑血液循环障碍。 发病不超过24小时，不遗留神经功能缺损体征 TIA 病因及发病机制 微栓子学说 脑血管痉挛学说 血粘度增高 颈部动脉受压 血液成分改变 心脏原因 TIA 临床表现颈动脉系统 常见症状 特征性症状： 单眼视力障碍 偏盲、昏厥 单瘫、偏瘫、偏身感觉瘫痪 失语(主侧半球) 可能出现的症状 TIA 椎-基底动脉系统 常见症状： 眩晕、平衡障 碍、可伴耳鸣 特征性症状： 站立或行走不稳 视物模糊或变形 瘫痪 可能出现的症状 跌倒发作，短暂性全面性遗忘症 【临床特点】【临床特点】 1、多发于中老年，男性较多； 2、发作突然, 病程短暂(持续数分钟 数十分钟) ； 3、恢复完全(多在24小时内完全恢复，不留任何 症状和体征)； 4、易复发, 常反复发作； 5、多合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症。 【治疗原则】【治疗原则】* * 1 1、预防、预防TIATIA复发，防止脑梗死；复发，防止脑梗死； 2 2、改善脑循环，恢复脑供血；、改善脑循环，恢复脑供血； 3 3、防治、防治TIATIA后再灌注损伤，保护脑后再灌注损伤，保护脑 组织组织; ; 4 4、积极治疗原发疾病，消除病因。、积极治疗原发疾病，消除病因。 原则 TIA 治疗 对症治疗，预防复发 病因治疗 药物治疗 阿司匹林（剂量） 双嘧达莫 噻氯匹定 华法林 尼莫地平、氟桂利嗪 作用分别 是？ 如何正确选择药物？ n （1）非心源性栓塞性TIA的治疗 阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定、氯吡格雷 n （2）心源性栓塞性TIA的治疗 华法林 CAUTION:药物的不良反应 o 阿司匹林 1. 阿司匹林和抗凝药联合使用应当注意？ 2. 哪些患者不适合使用阿司匹林。 o 氯吡格雷 氯吡格雷的不良反应有哪些？ 血小板减少性紫癜 是一种以血小 板减少为特征的 出血性疾病，主 要表现为皮肤及 脏器的出血性倾 向以及血小板显 著减少。 常见类型：脑血栓形成 脑栓塞 概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧， 导致局限性脑组织缺血性坏死。 脑梗死(cerebral infarction) 病因及发病机制 临床表现 治疗原则与用药 脑血栓形成 动脉粥样硬化 管腔狭窄 官腔闭塞 脑梗死 高血糖 高血压 高血脂 脑血栓形成病因、发病机制 o 此病中老年多见，休息、安静状态下发 病、1/4病前有TIA发作史、症状多于1-3 天内达高峰、大多无意识障碍。 o 偏瘫、偏瘫感觉障碍、偏盲（三偏征）、 眼球活动障碍、吞咽困难、失语、意识障 碍等。 脑血栓临床表现 药物治疗 溶栓 抗凝 抑制血小 板聚集 改善脑功能 脑血栓形成药物治疗 恢复供血 保护神经细 胞 【治疗分期和药物选择】【治疗分期和药物选择】 急性期首选溶栓药物 进展期应用抗凝药物 预防治疗选用抗血小板聚集药物 康复治疗辅助应用脑保护剂 脑血栓形成治疗 一、超早期溶栓治疗：6小时内进行，常用rt-PA 静脉溶栓治疗适应症： 1.年龄18-80岁 2.已确诊为缺血性脑卒中 3.发病时间尺寸至少为60min 4.CT检查尚未出现梗死灶，证明为超早期 5.患者及家属同意 二、抗血小板药 阿司匹林，双嘧达莫 三、抗凝药 肝素、低分子肝素、华法林 四、降纤药 降纤酶、巴曲酶、蚓激酶等 五、脑保护药 胞二磷胆碱、依达拉奉、吡拉西坦，氟桂利嗪 脑血栓形成治疗 【药物不良反应及防治】【药物不良反应及防治】 1 、 抗 血 小 板 药 常 见 不 良 反 应 是 浅 表 性 胃 炎 和 胃 溃 疡 ， 表 现 为 上 腹 部 疼 痛 或 便 血 。 防 治 ： 饭 后 服 药 或 阿 司 匹 林 肠 溶 片 ， 必 要 时 给 予 抗 酸 药 ； 或 噻 氯 匹 定 替 代 【药物不良反应及防治】【药物不良反应及防治】 2 、 抗 凝 血 药 和 溶 栓 药 常 见 不 良 反 应 是 出 血 ， 表 现 为 自 发 性 出 血 如 牙 龈 出 血 、 视 网 膜 出 血 等 。 防 治 ： 严 格 控 制 剂 量 、 滴 速 和 时 间 ， 检 测 出 血 时 间 或 凝 血 时 间 ， 做 好 解 救 准 备 。 肝 素 用 碱 性 鱼 精 蛋 白 防 治 华 法 林 用 维 生 素 K 对 抗 r t - P A 用 氨 甲 苯 酸 防 治 病例病例-1-1（P112P112） l 患者，男，55岁，80kg。于1日前突感左眼一过性黑曚，伴 右臂无力、麻木，同时失语，持续约30分钟缓解。无眩晕、 恶心、呕吐等症。高血压病史15年。吸烟每日两盒，啤酒 36听。查体：血压165/100mmHg。听诊左颈动脉有杂音， 其余未见异常。 l 全血低切黏度12mPas(正常7.5110.09mPas)， l 全血高切变黏度8.5mPas(正常5.636.67mPas) l 血浆总胆固醇浓度275mg/dL（正常120220mg/dL） l 多普勒检查见颈动脉粥样硬化。 l 临床诊断：颈内动脉系统短暂性脑缺血发作。 讨论讨论 l 问题：1、对该患者的近期和远期治疗原则 是什么？ l 2、能够导致患者再次发作的危险因素有哪 些？如何控制？ l 3、对该病例应主要选用哪些药物治疗？治 疗药物可能带来哪些主要不良反应？ 病例病例-1-1分析分析 1、治疗原则 近期：重建闭塞的血管，恢复血流 远期：预防血管再度闭塞，减少再发TIA的风险 ，防止脑梗死的发生。 2、该患者再次发生TIA的危险因素 有吸烟嗜好有高血压病史血粘度和总胆固 醇高于正常值颈动脉有粥样硬化 病例病例-1-1分析分析 l3、药物治疗 l阿司匹林 10mg，每日3次 l尼莫地平20mg，每日3次 l不良反应：阿司匹林可能引起出血，尼莫地平 也可能导致血小板减少及胃肠道出血；有哮喘 病史者可诱发或加重哮喘；颅内压增高， o 脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性 脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中 的20%30%，急性期病死率为30%40%。 o 发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高 血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等 密切相关。 脑出血概念 o病因 高血压-最常见 脑血管先天畸形 血液病等 o发病机制 持续的 高血压 脑内小 动脉硬化 玻璃 样变 微动脉瘤 脑淀粉样血管病 溶栓治疗等 出血 脑出血-病因及发病机制 全脑症状 （意识障碍，头痛呕吐，抽搐，血压升高， 高热等） 局限性神经症状 （大脑基底区出血，脑叶出血，脑室出血， 脑桥出血，小脑出血） 并发症（消化道出血，脑心综合征，肺炎等 ） 脑出血-临床表现 o急性期治疗原则: 防止进一步出血，降低颅内压， 控制脑水肿。维持生命体征，防止并 发症，适合手术的手术治疗。 o恢复期治疗：促进神经机能恢复 脑出血-治疗 治疗 西药 利尿药 脱水药 肾上腺皮质激素 降压药 其他药物 【治疗药物的选用】 【治疗药物的选用】【治疗药物的选用】 1.控制脑水肿，降低颅内压 颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此 降低颅内压为治疗脑出血的首要任务。 脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如 甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等。可酌情选用 呋塞米（速尿）。 【治疗药物的选用】【治疗药物的选用】 2.调节血压 先降低颅内压，再降低血压（视情况而定）。 首选尼卡地平和拉贝洛尔。 血压在什么范围内，可考虑不用降 压？ 【治疗药物的选用】【治疗药物的选用】 3.防止并发症 上消化道出血：巴曲酶、去甲肾上腺 素、西咪替丁、奥美拉唑 烦