胸痛鉴别诊断ppt课件.ppt

急性胸痛的鉴别诊断和处 理 1 概论 l胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内 科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人 占急诊内科病人的5%20%，在三级医院里更是占了 20%30%。随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊 科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的 临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区 别，多数情况下可能预示有严重的不良预后，比如急性冠 脉综合征、主动脉夹层等高危疾病。而越是严重的疾病， 其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时， 预后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。对这些预后不良 的疾病，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后 果。 2 l国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠 脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人 在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则 显示将近3%在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病 人回家后在30天内发生了恶性心脏事件。反过来 ，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严 重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负 担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的 医疗花费。因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别 诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及 时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑 战之一。 3 病因 l胸部的胸壁组织结构和胸腔内的脏器、组织以 及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、 肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下， 都可以引起胸痛这种主观感觉。因此，主要的 病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、 膈下脏器病变和功能性疾病等几个方面。 4 一 胸腔内结构疾病 l （1）心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏 病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性 心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类胸痛占急 性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。另 外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种 原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛， 其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。 5 l（2）非心脏结构引起的胸痛：胸腔内除心脏 外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、 纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起 胸痛。 （分5方面） 6 l1）主动脉病变：最严重的是主动脉夹层，可 以表现为剧烈的胸痛。近年来该病的发病率似 乎在增高，可能与高血压病、动脉硬化的发病 率增高有关，另外，有关主动脉夹层检查手段 的进步也是该病报道增加的原因之一。有报道 某急诊科近3年内确诊的主动脉夹层病例近50 例，年龄从30岁到70多岁，其中3例为女性， 其余均为男性，90%病人有高血压病。 7 l2）肺部疾病：肺组织、气管、支气管以及肺 部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞 、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺 动脉高压等。 l 3）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、 肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。 8 l4）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流 性食管炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综 合征）等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心 绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期 常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的 症状有时容易与心绞痛相混淆。 l 5）膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵 隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。 9 二 胸壁组织的疾病 l 构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨肋软骨，以及分 布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时 ，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。 乳腺疾病也可以引起同侧胸痛。由胸壁组织病变 引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有 明显触动或压痛。总而言之，对于胸壁局部有压 痛的胸痛病人应该首先考虑胸壁组织的疾病。 10 三 膈下脏器的疾病 l 膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有 胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器 的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下 可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。笔者曾 经遇到一个老年男性病例，表现为阵发性的剧烈 右胸痛，尤以夜间明显，最后确诊为胃十二指肠 多发溃疡，经过抑酸治疗后胸痛未在发作。另外 ，结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧 胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。 11 四 功能性胸痛 l 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功 能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官 能症、过度通气综合征等。（急诊应慎重） 12 l由此可见，能够引起胸痛的疾病极其繁杂，这 给临床诊断带来了很大的困难。据文献报告， 在上述这些胸痛的病因中比较常见疾病有缺血 性心脏病、高血压心脏病、主动脉夹层、食管 胃十二指肠和胆道疾病、植物神经功能紊乱、 心脏X综合征、气胸、颈椎病、肋软骨炎、肋 间神经炎、胸膜炎、心包炎、肺栓塞等十余种 。 13 l（补充网上下载）心脏X综合征是指有典型的 心绞痛症状,特别是劳累性心绞痛,运动负荷试 验有缺血型ST段压低,但在麦角新碱试验前后 的冠状动脉造影均正常,并排除可导致心电图 缺血性改变的其他心脏病.又称为“微血管心绞 痛”,其可能的发病机理是由于冠状动脉小于 200微米的微血管及其微循环的结构和功能发 生异常所致. 14 l按预后的严重性不同大致可以分为两类，一类是 预后不良、可能致命的疾病，主要有不稳定心绞 痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、急性 气胸（尤其是张力性气胸）等。这类胸痛的自然 预后不佳，造成死亡的危险性很高，及早采取积 极大干预措施是改善其预后的唯一方案，因此需 要尽快明确诊断。另一类是预后较好，一般情况 下不会威胁生命的疾病，如返流性食管炎、肋软 骨炎、带状疱疹、胸膜炎、心神经官能症等。在 急诊室，应该优先关注那些可能迅速致命的胸痛 。 15 特征 l 胸痛的特征主要通过五方面来描述，即疼 痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱 发因素、缓解因素和伴随症状，这些特征中往 往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，因 此这些特征是医生接诊急性胸痛病人时需要重 点询问的内容，相当部分的胸痛病人单纯依靠 详细的病史询问就可以基本诊断。 16 1 部位和放射部位 l 位于胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心 肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等 ；以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛 、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带 状疱疹等；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸 膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病变 也可以表现为右侧胸痛；局限于心尖区或左乳头 下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸 痛，也可以是结肠脾曲综合征等。 17 l与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因 的重要线索。放射到颈部、下颌、左臂尺侧的 胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状，此外 也可见于急性心包炎。放射到背部的胸痛可见 于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的 右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变。 18 2 疼痛性质 l 相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一 定的特征性，比如心脏缺血性胸痛。当病人将自 己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨感 或是“重物压迫感”、“带子捆紧感”时，强烈支持是 心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸 前紧紧握拳来描述他的不适感。而刀割样锐痛往 往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。主动脉夹层发 生时多表现为突发的撕裂样剧痛，具有较强的特 征性。表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见 于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂 孔疝。胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器 病变引起的疼痛多无法清楚定位。 19 3 疼痛时限 l 疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值， 特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴 别。只是一瞬间或不超过15秒的胸痛，不支持心肌缺 血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂 孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持续2至10分钟的胸痛， 多为稳定性心绞痛，而持续10到30分钟的则多为不稳 定心绞痛。持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是 急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨 骼疼痛，这些疾病的疼痛持续时间长，不易在短时间 内缓解。（个人认为均非特异性） 20 4 诱发和缓解因素 l 心肌缺血性胸痛，特别是劳力性心绞痛多由劳 力或是情绪激动诱发，而休息或含服硝酸甘油后 ，由于心脏氧耗需求的减少，胸痛即可缓解。大 多数心绞痛在含服硝酸甘油后3到5分钟内即可以 明显缓解，15分钟以上不缓解的则可能是心肌梗 死或非心肌缺血性胸痛。食管痉挛的胸痛多在进 食冷液体时诱发，有时也可以自行发作，含服硝 酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢。 21 l除食管痉挛所致的胸痛外，其他非心肌缺血性 胸痛都无法用硝酸甘油缓解。急性胸膜炎引起 的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以 诱发其加重，屏气时可以减轻。肌肉骨骼和神 经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。而功 能性胸痛多与情绪低落有关，过度通气性胸痛 则由呼吸过快诱发。Mallory-Weiss综合征则 往往在剧烈呕吐后发生。由此可见，了解胸痛 的诱因和缓解因素有助于分析可能的病因。 22 5 伴随症状 l 不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状。胸痛 伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性 心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性 肺栓塞。胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管 肺癌等呼吸系统疾病。胸痛伴随发热可见于大叶 性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性 疾病。当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提 示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺 栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多 种情况。伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的 存在。而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉 声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸 痛的可能。 23 检查 l 体格检查 对于急性胸痛病人，一般不可能进行全面、 系统的体格检查，因为多数情况下病情不允许 医生有充分的时间这样做。因此重要的是要有 针对性、有目的性地根据病人的病史特征和个 人的临床思维分析进行一些重点体查。 24 l首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸 、体温，怀疑主动脉夹层时应该测四肢血压， 多数血压低的病人常同时有皮肤湿冷的表现。 颈部要注意有无异常血管搏动，有时主动脉弓 部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动；颈静 脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起 的急性右心衰；气管有无偏移是项简单有用的 体征，但常易被忽视。 25 l胸部检查自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起 ，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛；注意肺部 呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音。心界大小、 心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容 ，令人遗憾的是心脏体征在胸痛病人中很少有特 异性改变，因此对鉴别诊断无太多帮助。腹部也 需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆 囊区部位。对怀疑肺栓塞的病人不要忘了检查下 肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据 。 26 辅助检查 l 为了进一步明确和证实病因，有必要进行 一些辅助检查。血常规对判断有无感染存在是 必不可少的检查，心电图、肌钙蛋白、心肌酶 学是确诊急性心肌梗死的重要手段，D二聚体 对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值，动脉 血气分析、胸部X线检查有助于判断有无气胸 和呼吸衰竭， 27 l大便潜血检查的主要目的是排除不典型的消化 性溃疡，腹部B超则可以帮助判断肝脏、胆囊 和膈下病变是否存在，心脏超声、主动脉螺旋 CT对主动脉夹层有很高的检出率，冠状动脉 造影对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病 人是项有价值的检查手段。 28 处理原则和流程 l对急性胸痛病人的处理应注意这样两个原则： 其一，要快速排除最危险、最紧急的疾病 ，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张 力性气胸等； 其二，对不能明确诊断的病人应常规留院 观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重 心脏事件。 29 具体处理流程如下： l （1）首先判断病情严重性，对生命体征不 稳定的病人，应立即