压疮护理指南PPT课件.ppt

中国压疮护理指导意见解读一 （2013版） 苏北人民医院 伤口造口护理组 推荐等级 循证推荐意见 A B C D 优秀的证据可采用这种证据来指导实践 良好的证据在大多数情况下可采用这种证据来指导实践 一般的证据证据为推荐提供了一些支持，但应谨慎应用 薄弱的证据证据薄弱，需谨慎应用 循证推荐意见 CBR 共时性推荐意见由于缺乏系统回顾证据支持，因此无法定级。 该意见得到全球现有的各种PI指南的支持，且得到本指南发展指导 委员会所有专家的支持。 Company Logo 压疮压疮 概述 压疮风险评压疮风险评 估 压疮压疮 分期 压疮压疮 的预预防 内容提要 Company Logo 压疮压疮 的定义义 2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组 （European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP） 联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发 生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。 Company Logo 压疮分期 u 期压疮 Stage I u 期压疮 Stage II u 期压疮 Stage III u 期压疮 Stage IV u 可疑深层组织损伤 Suspeected deep tissue injury u 不可分期压疮 Unstageable Company Logo Stage 1 6 皮肤完整，出现压之不褪色的 局限性红斑（通常在骨隆突出等易受 压部位）。与周围组织相比，该部位 可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高 或降低。 期压疮对于肤色较深的患者可 能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易 被观察到明显的红斑表现。如果出现 期压疮，需要采取措施防止其损伤 程度继续加重、加深，并注意预防其 他部位发生压疮。 Company Logo Stage 1 皮肤完整，没有破损，有持续不退的红斑印、超过30分钟 不消退 若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退 Company Logo Stage 2 8 表皮和部分真皮缺损，表现为 完整的或开放/破溃的血清性水疱， 也可以表现为一个浅表开放的粉红 色创面，周围无坏死组织的溃疡， 有时甚至较干燥。 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶 带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性 皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别 。如出现局部组织淤血、肿胀，需 考虑可能有深部组织损伤。 Company Logo Stage-2 表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口 基地部 呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑） Company Logo Stage 3 10 全层皮肤组织缺损，可见皮 下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚 未显露或不可探及，伤口床可能 存在坏死组织或腐肉、潜行或窦 道。 此期压疮的深度随解剖部位 的不同而具有不同表现，例如： 鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺 乏皮下组织，可能表现为表浅溃 疡。而富含脂肪的部位，例如臀 部，即使是期压疮，溃疡也可 能侵犯了深部的组织。 Company Logo Stage-3 即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋 膜 层有深坑，基本无痛感 Company Logo Stage 4: 12 全层表皮组织缺损，伴骨骼、肌腱 或肌肉外露，可以显露或探及外露的 骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖 腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。 此期压疮的深度取决于其解剖位置 ，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺 乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。 此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、 肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎 。 Company Logo Stage-4 伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织 或黑痂 深至筋膜、肌肉和骨头 Company Logo 14 可疑深部组织损伤组织损伤 期： 由于压力和/或剪切力造成 皮下软组织损伤，局部皮肤完 整，但褪色的皮肤已出现颜色 改变，例如紫色、褐红色，充 血水疱或瘀伤，与周围组织比 较，这些受损区域可先出现疼 痛、硬结、糜烂、松软、潮湿 、皮温升高或降低。 此期压疮对于肤色较深的个 体可能难以鉴别。此期压疮可 能进一步发展成薄的焦痂，即 使辅以最佳的治疗，也可能会 迅速发展为深部组织的溃疡。 Company Logo 可疑深部组织损伤组织损伤 局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度 较高或较低 特征特征 临床表现临床表现 v 紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡 Company Logo 16 不可分期 缺损涉及到组织全层，但溃疡完 全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色 、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦 痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖， 无法确定其实际缺损深度，彻底清除 坏死组织和/或焦痂，暴露出创面 基 底可帮助确定其实际深度和分期。 清创前通常渗液较少，甚至干燥 ，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应 当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦 痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红 或波动），相当于机体自然的（或生 物的）屏障，不应去除。 Company Logo 不可分期阶阶段 失去全层皮肤组织 特征 临床表现 溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖 Company Logo 常见压疮见压疮 高危因素 来自于15个压疮发压疮发 生率和患病率研究项项目的报报告 要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中 Company Logo 压疮压疮 的高危人群 u 疼痛：处于强迫体位，活动减少 u 石膏固定：翻身活动受限 u 大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 u 发热：排汗过多 u 使用镇静剂：自身活动减少 Company Logo 压疮压疮 的高危人群 u 神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部 组织长时间受压 u 老年 u 肥胖；加大了承受部位的压力 u 身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护 u 水肿；降低了皮肤抵抗力 Company Logo 压疮压疮 多发发部位 u 压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。 u 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（ 11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等 Company Logo 压疮压疮 危险险因素评评估用具 Norton评估表 压疮评估表 Braden评估表 Waterlow评估表 22 Company Logo 风险评风险评 估量表 u 1.使用Braden、Norton、 Waterlow量表可以提高压疮 预防措施的强度和有效性。（推荐意见=A） u 2.与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性 和特异性，是一种较好的风险预测工具。（推荐意见=A ） u 3.Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险 因素评估，需要结合其他评估方法。（推荐意见=A） Company Logo Braden评评分表 分值越少，发生压疮的危险性越高。 15-18分：低危； 13-14分：中危； 小于等于10-12分：高危； 小于9分时，极度危险。 项目项目1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分 感觉感觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限未受损未受损 潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿偶而潮湿偶而潮湿很少潮湿很少潮湿 活动力活动力限制卧床限制卧床可以坐轮椅可以坐轮椅偶而行走偶而行走经常行走经常行走 移动力移动力完全无法移动完全无法移动严重受限严重受限轻度受限轻度受限未受限未受限 营养营养非常差非常差可能不足可能不足充足充足非常好非常好 摩擦摩擦/ /剪切力剪切力已存在问题已存在问题潜在问题潜在问题没有明显问题没有明显问题 经过信度及效度测试，其敏感性及特异性较为平衡，经过信度及效度测试，其敏感性及特异性较为平衡， 适用于内外科及老年病人。适用于内外科及老年病人。 Company Logo 压疮压疮 危险险因素评评估表 （1518分，轻轻度危险险；1314分，中度危险险；低于12分，重度危险险 ） 感官知觉 度：对与 压力相关 的不适有 反应能力 1.完全受限：对疼痛刺激无 反应 2.非常受限：只对疼痛刺激 有呻吟或躁动反应 3.轻微受限：对口头指令 反应，但不能表达不适或 需求 4.无感知障碍：对口头指 令有反应，没有感觉限制 及表达疼痛不适的感觉缺 陷 评分 潮湿度： 皮肤暴露 于潮湿的 程度 1.持续潮湿：由于汗液、尿 液等，皮肤总呈潮湿状。每 当病人更换体位或翻身时均 能观察到潮湿 2.非常潮湿：皮肤经常，但 不总是潮湿的。每班至少更 换一次床单位 3.偶尔潮湿：皮肤偶尔潮 湿，每天需更换至少一次 床单位 4.几乎不潮湿：皮肤经常 性保持干燥，只需常规更 换床单位 活动度： 体力活动 的程度 1.卧床：限制于床上 2.坐椅：不能独立站立，必 须在协助下坐在椅子或轮椅 上 3.行走：能步行一段短距 离，大部分时间卧床或坐 在椅子上 4.经常走动：每天至少在 房外活动2次，日间每2小 时在房间至少活动一次 可动性： 改变和控 制体位的 能力 1.完全不能移动：没有帮助 时，身体或远端肢体不能做 任何轻微的移动 2.非常受限：身体或远端肢 体能偶尔轻微移动，但不能 独立频繁移动或作明显的动 作 3.轻微受限：身体或远端 肢体能独立进行小的频繁 的移动 4.无限制：无需帮助即可 进行大而频繁的移动动作 营养：进 食情况 1.非常差：从未吃完一份饭 ，很少能进食超过三分之一 份饭。喝水很少，未进流质 饮食或禁食，或只能喝水， 或静脉补液5天以上 2.可能不均衡：通常只能吃 12份食物。偶尔能吃完一 份饭 3.均衡：能进食半份以上 的食物。或以鼻饲或全胃 肠营养以维持营养需求 4.很好：能进食几乎整份 饭菜。从不拒绝进食 摩擦和剪 切力 1.问题：活动时需要中等到 大部分帮助。不借助床单的 磨擦，不能完全抬起身体的 某个部分。经常滑下床和椅 。痉挛/挛缩和振动导致持 续的摩擦 2.潜在问题：自主移动微弱 或需要帮助。在移动时，皮 肤可能与床单/坐椅/约束带 /或其他器械摩擦。相对来 说，大部分时间能在椅子或 床上保持良好的体位，只是 偶尔会滑下来 3.无明显问题：在床或椅 子上能独立移动，在移动 时肌肉有足够的力量支持 。所有的时间都能保持良 好的体位 Company Logo 我院压疮评压疮评 估制度 所有入院患者均进行压疮风险评估，凡是危重病人长期卧床、瘫痪等 患者入院后2h内完成评估 压疮患者无论院内或院外24h内上报 Braden评分12分或已有压疮者需每天评估一次，13-18分每周评估两 次，病情突变或加重者随时评估 保留压疮会诊记录，压疮患者填写压疮观察记录表 Company Logo 皮肤评评估 u 1.患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估。（推荐意见=B） u 2.皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定，可 根据病情1次/48h到1次/周。（推荐意见=C） u 3.皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨 隆突部位，例如：骶骨、足跟、大转子等。同时应注意评估医疗器械 与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经 鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、无 创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等。（ 推荐意见=C） u 4.皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、红肿、 硬结(硬度)、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。（推荐意见=D ） Company Logo 营营养评评估 u 1、用NRS 2002营养评估方法进行营养评估，适用于老年压疮高危患 者的营养风险筛查。对有营养风险的老年住院患者实施营养支持，可 降低其压疮发生率。（推荐意见=D） u 2.住院期间对压疮高危患者应进行营养评估，包括临床评估、体格测 量、饮食评估、生化评估。（推荐意见=D） u 3.在每个卫生保健机构中，营养筛查和营养评估可以发现患者的压疮 风险。营养不良是一个可逆的风险因素，早期发现和处理将有助于压 疮的预防和治疗。压疮不断进展的患者，也可能有营养不良的风险， 所以评估患者的营养状况非常重要。（推荐意见=C） u 4.评估患者的皮肤营养状况：包括皮肤的弹性、颜色、温度、水分、 感觉。（推荐意见=D） u 5、对于压疮高危患者的营养筛查和评估是一个动态过程，建议住院 期间评估营养状况1次/3d，直至患者无营养风险，此后评估1次/周。 （推荐意见=D） Company Logo 心理社会评评估 u 应当评估和记录患者的心理社会状况，明确压疮预防和管 理相关的影响因素。（推荐意见=C） Company Logo 压疮的预防：体位安置与变换 1、所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受 压部位承受压力的时间和强度。（推荐意见=A） 2、体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度 、移动能力和所使用支撑面的材质而决定（推荐意见=A ） 3、协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身 体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推荐 意见=D） Company Logo 体位安置与变换 4、使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患 者适宜的活动程度。（推荐意见=A） 5、限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。（推荐意见 =B） 6、指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每 1530min减压1530s,每1h需减压60s。（推荐意见 =C） 7、脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如： 前倾、斜倚、直立等）。（推荐意见=C） Company Logo 支撑面 支撑面（support surfaces）是指一种可以将患者放置于 其表面上的装置，用于管理压力、摩擦力、剪切力和微环 境，包括普通床及床垫、各种充气电动床及床垫和支架、 天然或合成的羊皮垫、垫子、枕头、轮椅及座椅、坐垫等 。 支撑面通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接 触位置及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力。支撑面 因其可以减少和重新分配压力的特性使其成为预防压疮最 常用的防护装置之一 Company Logo 支撑面 1、应用支撑面可以有效降低压疮发生率。(推荐意见=A) 2、使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防 有效性的持续评估。（推荐意见=D） 3、在椅子或轮椅上使用减压坐垫。（推荐意见=A） 4、医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。（推荐意见=A ） 5、避免使用环状或圈形装置、充水手套和非医用的合成 羊皮垫。(推荐意见=D) Company Logo 支撑面 6、局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床 垫的床架上。（推荐意见=D） 7、对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比 医院普通泡沫床垫更好。（推荐意见=A） 8、目前没有证据表明哪种高级别的泡沫床垫效果最好。 （推荐意见=A） 9、目前没有证据表明持续低压支撑面和交替式减压支撑 面哪个效果更好。（推荐意见=A） 10、使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。 （推荐意见=C） Company Logo 皮肤护护理 1、皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料 、水胶类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力 ，从而预防压疮发生。（推荐意见=B） 2、对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡 沫敷料，以强化对压疮的预防。（推荐意见=A） 3、关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体 敷料、泡沫敷料