颅脑损伤的护理PPT课件.pptx

妇儿中心 颅脑损伤的护理 邹丹 2016-8-25 妇儿中心 疾病概述 一 发发生率 占全身损伤损伤 的10%20% 二 原因 v 交通、工矿矿事故 v 自然灾害 v 爆炸、火器伤伤 v 坠坠落伤伤、跌伤伤 三 分类类 （一）按伤伤情轻轻重分级级 v 轻轻型 v 中型 v 重型 妇儿中心 疾病概述 v特重型 v特急型 （二）按Glasgow昏迷评评分分类类 v轻轻度 1315分 v中度 812分 v重度 37分 （三）按损伤损伤 部位分类类 v头头皮损伤损伤 v颅颅骨损伤损伤 v脑损伤脑损伤 妇儿中心 伤伤情轻轻重分级级 轻型：COMA0.5小时 头痛 无神经系统阳性体征 中型：COMA12小时 轻度阳性体征 T,P,R,BP改变 重型：COMA12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变 特重型：COMA12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改 变，合并脑疝 特急型颅内血肿：颅内急性出血3小时，合并脑疝 妇儿中心 Glasgow昏迷评评分分类类 运动反应言语反应睁眼反应 按吩咐运动 6 定位反应 5 屈曲反应 4 伸展反应 3 过伸反应 2 无反应 1 正确 5 不当 4 错乱 3 难辨 2 不语 1 自发睁眼 4 呼唤睁眼 3 疼痛睁眼 2 不睁眼 1 GCS最高分为15分，表示意识清楚； 12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍； 8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重 妇儿中心 损伤损伤 部位分类类 颅脑损伤 头皮损伤颅骨损伤脑损伤 头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折脑震荡脑挫裂伤颅内血肿 妇儿中心 头头皮损伤损伤 头头皮分为为五层层 v皮肤 v皮下组织组织 v帽状腱膜 v帽状腱膜下 v骨膜层层 妇儿中心 头头皮损伤损伤 头头皮血肿肿 分为为：皮下血肿肿、帽状腱帽下血肿肿、骨膜下血肿肿 处处理：小血肿肿自行吸收无需特殊处处理 血肿肿大，分次穿刺抽血加压压包扎 头头皮裂伤伤 出血多、易休克 处处理：局部压压迫止血，及早清创缝创缝 合 头头皮撕脱伤伤 剧剧烈疼痛及大量出血，可导导致失血性 或疼痛性休克 处处理：加压压包扎止血，抗休克，及早清创创植皮 妇儿中心 妇儿中心 颅颅骨损伤损伤 定义义：颅颅骨骨折指颅颅骨受暴力作用致颅颅骨结结构改变变。其临临 床意义义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑脑膜、 脑脑、 血管、神经损伤经损伤 ，可合并脑脑脊液漏、颅颅内血肿肿及 颅颅内感染 分类类： v 按骨折部位分为为：颅颅盖骨折和颅颅底骨折 v 按骨折形态态分为为：线线性骨折和凹陷性骨折 v 按骨折是否与外界相通可分为为：开放性骨折和闭闭合性骨折 妇儿中心 颅颅骨 颅盖骨 颅底骨 妇儿中心 （一）颅颅盖骨折 线线性骨折：发发生率高、局部压压痛、肿肿 胀胀，应应警惕脑损伤脑损伤 及颅颅内出血, “X”或“CT”可以确诊诊。无需特 殊处处理，仅仅需休息、对对症治疗疗 凹陷性骨折：局部可扪扪及局限性下陷 区，如凹陷部位在脑脑功能区可出现现 相应应神经经系统统病征。“X”或 “CT”可协协助诊诊断。如位于脑脑功能 区或大片凹陷骨折需手术术治疗疗 妇儿中心 （二）颅颅底骨折 v多因强大的间间接暴力引 起，常为线为线 性骨折，易 引起脑脑脊液漏，常因脑脑 脊液漏而确诊诊 v可分颅颅前窝窝、颅颅中 窝窝、颅颅后窝窝骨折 v重点观观察有无脑损伤脑损伤 及处处理脑脑脊液漏、脑脑神 经损伤经损伤 等合并症 妇儿中心 颅颅底骨折的临临床表现现 骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经 颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下（“熊猫眼”征） 嗅神经、视神经 颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区（Battle征） 面神经、听神经 颅后窝 无 乳突部、咽后壁 少见 妇儿中心 颅颅骨损伤损伤 病人的护护理 1 护护理评评估： 健康史 身体状况 心理社会状况 妇儿中心 2 护护理诊诊断/问题问题 v低效型呼吸形态态 与病人全麻术术后、昏迷等有 关 v有颅颅内感染的危险险 与脑脑脊液外漏有关 v自理缺陷 与病人手术创伤术创伤 大，术术后早期昏迷 ，中期及后期身体虚弱，无法进进行日常生活自 理有关 v知识识缺乏 缺乏有关脑脑脊液外漏后的体位要求 及预预防感染方面的相关保健知识识 v潜在并发发症 颅颅内出血、颅颅内压压增高、颅颅内低 压综压综 合征 妇儿中心 3 护护理措施 病情观观察 ：有无继发继发 性损伤损伤 颅颅低压压 颅颅高压综压综 合征等 妇儿中心 脑脑脊液漏的护护理 一抗 使用TAT和抗生素，预预防感染 二要 要取头头高位，坐位、床头头抬高15-30 要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁洁 三避免 避免大声咳嗽、打喷喷嚏、擤鼻涕 避免从鼻腔插管 避免用摒气排便 四禁 禁严严堵深塞 禁冲洗 禁滴药药 禁腰椎穿刺 妇儿中心 促进颅进颅 内外漏通道尽早闭闭合 维维持特定的体位到停止脑脑脊液漏35天 前窝窝骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬 高床头头30度，患侧侧卧位 中后窝窝骨折者卧于患侧侧，绝绝大多数可在伤伤后1 周自行愈合，极少数超过过2周以上不愈合者需 行手术术修补补漏孔 妇儿中心 注意颅颅内低压综压综 合征 大量脑脑脊液外漏 剧剧烈头头痛、眩晕晕、呕吐、厌厌食、反应应 迟钝迟钝 、脉细细弱、血压压偏低等 抬高头头端或端坐时时，头头痛加重 补补充大量水分后可缓缓解 妇儿中心 4 健康教育 v告诉诉病人如何摆摆放体位，劝劝告病人勿挖 鼻、抠抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤 鼻涕或打喷喷嚏等 v颅颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间时间 ： 线线性骨折，一般成人需25年，小儿需1 年。若有颅颅骨缺损损，可在伤伤后半年左右 作颅颅骨成形术术 妇儿中心 脑损伤脑损伤 定义义：脑损伤脑损伤 指脑脑膜、脑组织脑组织 、脑脑 血 管和脑脑神经经的损伤损伤 包括：脑脑震荡荡 脑脑挫裂伤伤 颅颅内血 肿肿 妇儿中心 分类类 （一）根据受伤伤后脑组织脑组织 是否与外界相通分为为 开放性和闭闭合性脑损伤脑损伤 （二）根据脑损伤脑损伤 病理改变变的先后分为为 原发发性和继发继发 性脑损伤脑损伤 原发发性主要有脑脑震荡荡、脑脑挫裂伤伤等 继发继发 性主要有脑脑水肿肿和颅颅内血肿肿等 妇儿中心 妇儿中心 （一）脑脑 震 荡荡 定义义 脑脑震荡荡是最常见见的轻轻度原发发性脑损伤脑损伤 ， 它既无肉眼可见见的结结构损伤损伤 也无神经经功能 废损废损 。是头头部受外力打击击后，由于脑脑干网状 结结构受损损而立即发发生的一时时性广泛的脑脑功能 障碍。脑脑震荡为荡为 一过过性脑脑功能障碍 妇儿中心 临临床表现现 v意识识障碍：伤伤后立即出现现，表现为现为 神志 不清或完全昏迷，一般不超过过半小时时 v逆行性遗遗忘：清醒后不能回忆忆受伤伤当时时 乃至伤伤前一段时间时间 内的情况 v伤伤后短时间时间 内表现现面色苍苍白、出汗、血 压压下降、心动动徐缓缓 妇儿中心 临临床表现现 v呼吸浅慢、肌张张力降低、各种生理反射迟迟 钝钝或消失。此后有头头痛、头头昏、恶恶心呕 吐等，这这些症状常在数日内好转转，消失， 部分病人症状延续较长续较长 v神经经系统检查统检查 一般无阳性体征，脑脑脊液 压压力正常或偏低，其成分化验验正常 妇儿中心 处处理原则则 密切观观察病情变变化，无需特殊处处理 卧床休息12周，周内逐渐渐好转转，2周 左右可望完全恢复 心理护护理 消除患者心理上对脑损伤对脑损伤 的 恐 惧、注意脑脑力休息，头头2周，减少脑脑 力活动动 妇儿中心 （二）脑脑挫裂伤伤 定义义 脑脑挫裂伤伤包括脑脑挫伤伤和脑脑裂伤伤，脑脑 水肿肿高峰期在伤伤后3-4天，可能有癫癫 痫痫、脑积脑积 水及脑脑萎缩缩等后遗遗症 妇儿中心 临临床表现现 v意识识障碍多较严较严 重，持续时间续时间 常较长较长 ，短者数 小时时或数日，长长者数周，数月，有的持续续昏迷至 死或植物生存 v颅颅内压压增高症状，如头头痛、呕吐乃因脑脑出血，脑脑 水肿肿引起 v生命体征也出现现相应变应变 化 v如血压压升高，脉搏缓缓慢有力，呼吸深慢，提示有 可能合并颅颅内血肿导肿导 致脑脑疝的征象 妇儿中心 相应应的神经经系统统体征 除某些“哑哑区”伤伤后不显显示体征或意识识障碍不能 判断失语语，偏盲等外 立即出现现相应应体征 如一侧侧运动动区损伤则对侧锥损伤则对侧锥 体束征或偏瘫瘫 两侧锥侧锥 体束征阳性 下丘脑损伤脑损伤 妇儿中心 处处理原则则 v以非手术术治疗为疗为 主 v一般处处理：防治脑脑水肿肿是治疗脑疗脑 挫裂伤伤的关 键键，促进脑进脑 功能恢复，应应用营营养神经药经药 v手术术治疗疗：如经经非手术术治疗疗无效，颅颅内压压增 高明显显甚至出现脑现脑 疝迹象时时，应应作脑脑减压术压术 或局部病灶清除术术 妇儿中心 （三)颅颅内血肿肿 定义义 颅颅内血肿肿是颅脑损伤颅脑损伤 中最多 见见、最危险险，却又是可逆的继发继发 性病变变，如不及时发现时发现 及时处时处 理 ，可引起脑脑疝危及生命 妇儿中心 分类类： v血肿肿来源及部位 硬膜外血肿肿 硬膜下血肿肿 脑脑内血肿肿 v颅颅高压压及早期脑脑疝所需时间时间 急性（3天内） 亚亚急性（3天3周） 慢性（3周以上） 妇儿中心 护护理诊诊断/问题问题 v意识识模糊/昏乱 与脑损伤脑损伤 、颅颅内压压增高有关 v清理呼吸道无效 与脑损伤脑损伤 后意识识不清有关 v营营养失调调：低于机体需要量 与脑损伤脑损伤 后高代 谢谢、呕吐、高热热等有关 v有废废用综综合征的危险险 与脑损伤脑损伤 后意识识和肢体 功能障碍及长长期卧床有关 v潜在并发发症：颅颅内压压增高、脑脑疝及癫痫发癫痫发 作、 休克 妇儿中心 护护理措施： v现场现场 急救：保持呼吸道通畅畅、妥善处处理伤伤 口、防治休克、做好护护理记录记录 v病情观观察：意识识、生