血细菌培养指导原则和操作指南.doc

重庆市医疗机构临床实验室血培养指导原则和操作指南（试行）重庆市医学检验质量控制中心重庆市细菌耐药监测网重庆市医院感染控制中心（联合编写）2013年 4月目 录第一节 血培养的含义及临床意义1第二节 标本的采集与运送1一、总体要求1二、血培养标本的采集2三、血培养标本的运送3四、血培养标本的拒收标准3五、血培养标本中病原菌分离的关键因素4六、几种特殊要求的血培养5第三节 血培养结果的报告8一、血培养的报告原则8二、阳性血培养的分级报告制度8三、其他报告和记录9第四节 血培养安全保证9第五节 血培养质量保证10一、分析前质量控制10二、分析中质量控制11三、分析后质量控制11附录13附录一 血培养相关注释13附录二 血培养相关专业术语14附录三 血培养的污染问题15参考文献17第一节 血培养的含义及临床意义 当微生物侵入血液迅速繁殖超出机体免疫系统清除这些微生物的能力时形成菌血症或真菌血症（统称血流感染），并可感染血管外组织，临床上应该进行急症处理，尽快采集血液进行培养。血培养是采集患者血液标本并接种到培养瓶中，用以发现、识别引起菌血症或真菌血症的病原微生物，是诊断菌血症和真菌血症的基本而重要的方法。血培养结果对感染性疾病的诊断、治疗和预后都有极为重要的临床意义。第二节 标本的采集与运送一、总体要求（一）血培养临床指征 患者出现以下一种或同时具备几种临床表现时可作为血培养的重要指征：1.发热（38 ）或低温（36 ），以间歇驰张型多见，革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）引起的感染可见双峰热；2.寒战；3.白细胞增多（10.0109/ L，特别是有“核左移”时）；4.粒细胞减少（20/分或CO2分压32mmHg）；以及肝脾肿大；关节疼痛；C反应蛋白、内毒素、降钙素原或1，3-D葡聚糖升高等。 对新生儿可疑菌血症，还应同时做尿液和脑脊液培养。 老年菌血症患者可能不发热或体温不低，如伴有身体不适、肌痛或卒中，可能是感染性心内膜炎的重要指征。（二） 血培养采集时间： 只要怀疑患者有血流感染的可能，在使用抗菌药物之前，都应立即采集血培养标本a。若患者已行抗菌药物治疗，则宜选择含有抗菌药物吸附物的培养瓶，并在下一次抗菌药物应用前采血培养。（三） 血培养采集次数（每次静脉穿刺为一次血培养）： 对怀疑菌血症、真菌血症的患者，推荐同时或间隔短时间内于不同部位采集2-3套（每套包括1只需氧瓶和1只厌氧瓶）血培养标本b。儿童患者，推荐同时于不同部位采集2-3瓶血培养标本。因为儿童患者很少见厌氧菌感染，因此推荐仅使用需氧瓶而不常规推荐同时做厌氧培养c。 提倡全自动血培养仪器的使用，可以更早的发现某些患者，如重症监护，移植或血管内置导管，或试验性治疗患者的败血症。通常情况菌血症或真菌血症的患者可通过临床表现来判断疗效，无需复查血培养或者连续监测血培养d。（四） 血培养的采血量： 成年患者推荐的采血量每次每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。 婴幼儿患者推荐的采血量，每瓶不少于2ml（少于患者总血量的1%）。 血培养采血量是影响病原菌检出率的重要因素1,2,3,4。成人血培养采血量在2-30ml之间时，病原菌检出率与采血量成正比例增长1,2,4，每增加1ml血液，病原菌的检出率就会相应增加。同样有数据表明儿童患者检出率与采血量成正相关5，但儿童患者血液中病原菌浓度较高，采血量无需等同于成人。实验室应按照血培养瓶厂家的建议，采集足够量的血液标本。对血液病患者或血容量相对较低的患者，建议使用儿童瓶来减少血液的采集量从而提高病原菌的检出率。（五） 血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配 以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规血培养的组合e。当采血量不够推荐的采血量时，应首先满足需氧瓶，剩余标本再接种入厌氧瓶。二、 血培养标本的采集（一） 皮肤消毒 推荐使用碘酊、洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂。消毒剂需要有足够的作用时间以保证消毒效果（碘酊作用30s；碘伏作用2min）。洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是没有过敏反应，因此在静脉穿刺完后不需要擦去，但不能用于小于2个月婴儿皮肤的消毒。对年龄小于2个月的新生儿，需使用70%的异丙基乙醇进行皮肤消毒。（二） 采集部位 推荐从外周静脉采集血液标本。 动脉血培养不及静脉血培养的诊断率高，因此不予推荐6。尽量避免从静脉留置导管采血培养，因其常伴有高污染率7,8,9。如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本以帮助阳性结果的判读（参见导管相关血流感染）。（三） 采集方法 要求：1.在采血之前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%异丙基乙醇消毒并干燥，然后再严格按照皮肤消毒步骤操作进行穿刺部位的皮肤消毒，并等待足够的消毒时间；2.严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手接触静脉，除非带有无菌手套；3.不推荐采血和接种血培养瓶更换注射器针头；4.将已注入血标本的血培养瓶轻柔的颠倒混匀数次以防止凝固。三、 血培养标本的运送 采血后应该立即送检。如不能立即送检，需室温保存，切勿冷藏或放入孵育箱。血培养瓶在接种前、接种后均不得冷藏或冷冻，否则会导致某些病原微生物死亡。接种后的培养瓶最好立即送到实验室，最迟不能超过2小时。自动化连续监测系统虽有允许延迟上机监测微生物生长的原理,还是应该尽量减少延迟上机时间，否则可能导致检测时间延长甚至假阴性结果。四、 血培养标本的拒收标准 遇到下列血培养标本应拒收并且要求临床医生重新采集标本：血培养瓶上贴的标签错误或未贴标签；血培养瓶渗漏、破裂或明显污染；血液凝固；瓶中含有除SPS以外的抗凝物质；用过期的血培养瓶采集标本；血标本采集后放置12小时以上。五、 血培养标本中病原菌分离的关键因素（一） 采血量 采血量与血培养阳性率有直接关系，增加血培养血量可以提高阳性率。 若实验室收到少于推荐血量的标本，应在报告中注明 “该送检血液标本量未达到要求，会影响结果的灵敏度和准确性”。（二） 血液肉汤比例 正常人血液中含有能抑制微生物生长的物质。其中有补体、溶菌酶、吞噬细胞、抗体和抗生素（如病人采血培养前正接受抗生素治疗）。为了减少这些抑制因子浓度从而降低其抑菌活性，通常血-肉汤比例应在1：5 到1：10的范围，超过这个范围可能会引起假阴性。一些商品化血培养瓶使用的血-肉汤比例小于 1：5，是因为在其中加了与血中抑制因子结合并使其失活的特殊物质。儿科病人的血标本可以被接种入专为儿童设计的血培养瓶，这些血培养瓶可以接种较少的血量却保持了血-肉汤比例。（三） 培养基的选择 推荐使用商品化的培养基。使用添加抗菌药物吸附剂（如树脂或活性碳）的血培养瓶有助于提高已接受抗菌药物治疗患者血培养的病原菌检出率，特别是能提高葡萄球菌和酵母菌的检出率10，增加细菌的分离速度，但同时也会增加污染菌的检出率。（四） 孵育条件 细菌和真菌血培养需要在标本采集和运输至实验室后放置于35孵育。全自动血培养仪器设置的温度一般为35。在商品化的需氧血培养瓶中加入了不同量的二氧化碳，厌氧培养瓶中加入了二氧化碳和氮气以利于不同种类细菌的生长。（五） 血培养的孵育时间 自动化血培养系统的标准孵育时间为5天。传统的手工方法，推荐孵育7天。全自动血培养系统培养5天后阴性血培养标本无需进行常规转种f。（六） 振摇振摇血培养瓶，特别是在孵育的最初24小时内，能提高需氧瓶中微生物的检出率和检出速度。振摇厌氧血培养瓶也不会对细菌生长不利。目前使用的全自动仪器是持续地振摇血培养瓶。（七） 监控频率 以琼脂基质作为血培养瓶的组成部分的双向血培养瓶，需要每天进行目测检查来检测细菌生长。全自动血培养系统要求设定规律的10-24分钟时间间隔来监测需氧和厌氧血培养瓶中细菌生长曲线。当出现提示微生物生长的阳性信号时再进行次代培养。六、 几种特殊要求的血培养（一） 真菌血培养 怀疑真菌菌血症的患者采用需氧血培养瓶采集标本。研究证明，与厌氧瓶相比，酵母菌在需氧瓶中能够更好的分离。多数酵母菌和酵母样真菌能在孵育2至5天被检测到，而一些酵母菌（如光滑念珠菌，新型隐球菌）则需要更长的孵育时间。虽然双相真菌可以在多数商业化制备的需氧血培养瓶上生长，但检测通常需要2至4周的时间。因此自动化血培养系统不宜用于双相真菌的检测。（二） 导管相关性血流感染（Catheter related bloodstream infections，CRBSI）1. 短期外周静脉导管通过两次静脉穿刺获得病人的两套外周血培养（双瓶双侧）。无菌操作拔去导管并用Maki半定量方法11培养g。培养结果的解释：(1) 如果一套或多套外周血培养阳性，而且导管片段也是阳性（半定量15个菌落）并且为同一种菌：提示CRBSI。(2) 如果一套或多套外周血培养阳性，而且导管片段阴性：不可以下定论；但是如果外周血阳性结果是金黄色葡萄球菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据，提示CRBSI。(3) 如果两套外周血培养阴性，而导管片段阳性，不管菌落计数如何，提示导管定植而非CRBSI。(4) 如果两套外周血培养阴性，而且导管片段也是阴性，则不可能是CRBSI。2. 中心静脉导管及静脉留置口 有两种方法，其中方法一适用于想保留导管的患者，如果已经决定要拔除导管，则方法二更合适。方法一:对怀疑患CRBSI的病人至少采集两套血培养，其中至少一套采集来自外周血静脉穿刺并做好标记，另一套应该同时或短时间间隔内从导管口或静脉留置口隔膜无菌采集，并做好标记。培养结果的解释：(1) 如果两套血培养阳性且为同一种病原菌，如果没有其他感染的证据，提示为CRBSI。(2) 如果两套血培养阳性且为同一种病原菌，而且来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟，如果没有其他感染的证据，提示为CRBSI；如果两套血培养报阳差异时间小于120分钟，并且为同一种病原菌，耐药谱也一致，如果没有其他感染的证据，也提示可能为CRBSI。(3) 如果仅有来自外周静脉的血培养为阳性，不能确定为CRBSI，但是如果培养结果是金黄色葡萄球菌或念珠菌属，并且没有其他感染的证据，则提示可能为CRBSI。要确定为CRBSI还需要定量或半定量导管片段培养出相同微生物。(4) 假如只有从导管抽血的那套是阳性：不能得出CRBSI 的结论，提示可能为导管定植菌或者是血培养采集过程中的污染。(5) 如果两套血培养均为阴性，不是CRBSI。方法二:通过两次外周静脉穿刺于不同部位无菌采集两套血培养；拔出可疑导管，剪取5cm的导管远端的片段送实验室进行Maki半定量培养。培养结果的解释：(1) 如果一套或多套外周血培养阳性，同时导管末端培养阳性，而且通过菌种鉴定和药敏试验结果比对确定为同一株微生物，提示很可能是CRBSI 。(2) 如果一套或多套外周血培养阳性，而导管末端培养为阴性，如果培养出的微生物是金黄色葡萄球菌或念珠菌属，并且缺乏其他感染的证据，提示可能为CRBSI。要确定为CRBSI还需要更多的血培养，培养出相同的病原菌，而且没有其他感染的证据。(3) 如果外周血培养阴性而导管末端培养阳性，提示为导管定植菌，不是CRBSI。(4) 如果血培养和导管末端培养均为阴性，则不可能是CRBSI。（三） 感染性细菌性心内膜炎1. 血培养的采集时间 急性感染性心内膜炎应在经验性抗生素治疗前30min之内采血培养。对于疑似或已知高毒力病原菌（如金黄色葡萄球菌）所致感染性心内膜炎患者，需要在第一时间立即采血培养以避免治疗上不必要的延误。 亚急性感染性心内膜炎患者推荐每隔15min左右采集数套血培养h。适当的时间间隔有助于证明为持续性菌血症，尤其是当超声心动图正常或模棱两可时具有更高的临床价值。2. 需要的血培养数量 对于可能的心内膜炎患者，推荐先采集3套血培养。如果这些血培养在24小时内均为阴性，则需再采集2套血培养，总共需采集5套血培养。 在采集怀疑有感染性心内膜炎病人血培养时皮肤消毒是相当重要的。在具有亚急性感染性心内膜炎或人工心脏瓣膜的病人，主要的病原菌是皮肤菌群，比如凝血酶阴性葡萄球菌，因此，特别重要的是血培养需要通过静脉穿刺获得，而不是通过留置于血管内的装置。来源于导管的血培养增加了污染的危险因素，从而导致感染性心内膜炎的错误诊断。 有研究表明：造成感染性心内膜炎“培养阴性”的另一个可能原因是被称为“营养变异的链球菌”（Nutritionally variant streptococci，NVS）的存在。它们生长需要维生素B6或半胱氨酸。目前商品化血培养瓶中都已经添加了这些物质。如果血培养瓶转种时发现有链状排列的革兰阳性球菌，符合链球菌的特征，但在含有胰大豆培养基的羊血琼脂平板上不生长，则可能存在NVS。据估计，5-6%的心内膜炎患者存在NVS12。（四） 分枝杆菌血培养 推荐用特殊的商品化分枝杆菌血培养瓶。所有培养都必须孵育至少4周。培养温度为25-30。 虽然分枝杆菌并不是需要特别复杂营养的微生物，但是从血标本中优化分离分枝杆菌，最好在肉汤培养基中补充脂肪（如油酸），白蛋白，和二氧化碳。某些菌属（如日内瓦分枝杆菌，嗜血分枝杆菌）需要添加分枝菌素和血红素、血红蛋白或柠檬酸铁铵。快速生长的分枝杆菌（如偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、产粘液分枝杆菌等）所致菌血症则大多与长时间留置静脉导管污染有关13。第三节 血培养的结果报告一、 血培养的报告原则 应纳入危急值报告的范畴，建立专门的危急值报告制度，详细记录包括患者信息、涂片染色结果以及报告人和告知人等内容，临床科室也应有相应记录。二、 阳性血培养的分级报告制度（一）初步报告 血培养阳性报警后，应立即抽取培养液进行涂片、革兰染色、显微镜镜检，最好在1小时内将结果向负责该患者的医护人员进行紧急口头(电话)报告。 口头报告应按各实验室的危急值报告制度严格执行，并按要求填写专用危急值报告记录。（二） 二级报告 阳性报警的血培养转种培养基培养16-18小时后，观察培养基上菌落形态、革兰染色后菌体形态以及某些试验结果如触酶、氧化酶、血浆凝固酶、链球菌分型等，尽可能通知临床初步鉴定结果和某些耐药特征。（三）最终（书面）报告 报告最终菌种鉴定及药敏试验结果。三、 其他报告和记录 拒收标本时，需即刻通知临床立即重新采血，并记录在案。其他需临床注意的事项，如本次采血量不足、标本转运时间过长、标本采集份数不够等信息也要及时与临床沟通，并记录在案。第四节 实验室安全保证为了将实验室人员的损伤或实验室获得性感染的风险最小化，应按如下要求进行：1. 洗手：手或其他皮肤表面在直接接触血液或任何潜在传染性物质后，必须立即清洗。脱掉手套之后，完成工作后，离开实验室或进入实验室洁净区时都必须洗手。2. 防护屏障：在采集血样本时必须戴手套，而且在接触不同的病人时都应换手套。一旦手套被污染或损坏时必须立刻更换。在实验室标本接收和处理区域，分枝杆菌实验室以及在其他手可能接触到感染性物质或污染表面的区域时，也应戴手套。当处理和处置生物危害性废物时都应戴手套。必要的时候戴面罩、防护眼罩和穿隔离衣。3. 生物安全柜：实验室某些操作可形成小飞沫或气溶胶，故应在A或B级的生物安全柜中操作。4. 消毒和灭菌：实验室应建立标准化处理污染物的操作规程，所有的样本应消毒和灭菌以后再运输出实验室，并保证运输过程中的生物安全性。5. 人员培训和实验室事故管理：实验室工作人员必须定期接受标准防护知识的培训和再培训，有能力处理工作当中各种危险因素，预防事故发生，将接触污染物的危险性降至最低；或者在一旦发生偶发接触时，能够正确处置，将暴露时间降至最低。实验室应该建立暴露于潜在感染性物质时人员管理方面的详细操作规程。第五节 血培养的质量控制一、分析前质量控制 包括：患者评估、检测项目的选择和申请、样本采集、样本运送、样本接收和处理。（一）血培养标准操作规程（Standard operation procedure,SOP）的制定和培训 实验室应与临床医护人员共同制定血培养的SOP文件，并持续培训，以确保临床医护人员能正确应用、采集、保存、运送血培养标本。血培养标准操作规程应包括: 采血指征；采血时机；采血标准流程，包括采血部位、皮肤消毒方法、预防污染措施、采血次数与采血量等内容；标本的保存、运送要求；血培养结果报告及其临床价值分析规则等。（二）患者评估 血培养可提供重要信息，影响患者治疗或（和）预后，因此，实验室应制定适合指南，明确血培养采集的临床指征；同时还应确定对菌血症或真菌血症发生率低的临床病例不推荐进行血培养。（三）检验项目的选择和申请 所有临床医生应知晓何时进行血培养；实验室必须确认临床医生已熟练而准确的完成了相关的纸质或电子申请表。所有关键信息必须以易读的形式包含在申请中，应包括但不限于：明确的患者标识，明确的临床医生申请项目的标识，标本类型，具体检查要求，患者的诊断以及相关临床信息。（四）标本采集 实验室应制定血培养标本采集指南。并对采血者提供培训。血培养标本采集应在使用抗菌药物之前，按要求采集至少2次（2个不同部位），采集足够的量（成人每瓶不少于5毫升，儿童不少于2毫升），并严格执行无菌操作规程。（五）标本运送 血培养标本必需尽快运送到实验室，在运输过程中必需保证标本的完整性，运输符合生物安全法规。血培养标本采集后常温放置，推荐于两小时内运输到实验室。（六）标本接收和处理实验室应制定血培养标本的验收规程，包括评估是否可被接收、拒收标准、实验室接收记录和处理流程等。二、分析中质量控制 根据相关法律法规文件，实验室必需制定以下检测项目的SOP：血培养微生物检测的步骤； 菌株鉴定及相关药敏要求；结果准确性的确认以及结果的解读i；初级报告与最终报告的符合情况，不符合结果的分析、确认以及与临床沟通。 实验室应定期审阅危急值报告相关记录，是否能在1小时内将重要结果通知临床相关医护人员。三、分析后质量控制 包括结果报告、标本和记录的管理、咨询。（一）结果报告 血培养的报告在发出前必须核对，双人双签；报告需使用清晰、标准的术语以减少被错误解释的几率。 实验室应定期与临床沟通以发现可以改进的机会，旨在提高血培养质量，记录和评估干预的有效性。（二）标本和记录管理 包括阳性培养瓶的储存和保存时间、血培养瓶的销毁记录、记录的保存要求等。（三）咨询 实验室应能根据不同的临床情况与临床医护人员进行血培养的结果解释和讨论，提供进行其他检测以帮助血培养结果准确解释的信息和建议以及回答临床医生的疑问。附 录附录一 血培养相关注释a: 对怀疑菌血症、真菌血症的患者，在考虑使用抗菌药物之前，应立即或者在短时间内采集血培养标本。在不同的时间点间隔性采血只有以下情况才有必要：疑似感染性心内膜炎或其他血管内（如导管相关性感染）感染患者的持续性菌血症。b: 成年人的单瓶血培养结果不可信，因为采血量不足，从而使培养阳性率降低或结果难以解释。血培养不必在二至五天内进行重复，因为在抗生素治疗开始后血液中的细菌不会立即清除。研究表明，只做1套血培养，病原菌的检出率仅为65%，两套血培养为80%，三套血培养为96%14。c: 厌氧瓶则用于患儿母亲有以下高危险因素时的新生儿患者：分娩时延迟破膜、绒毛膜羊膜炎、慢性口或鼻窦感染、蜂窝织炎（尤其是肛周和骶周）、腹部症状、咬伤、脓毒性静脉炎及类固醇激素治疗导致的中性粒细胞减少。d: 有两种例外情况可复查或连续监测血培养：第一是感染性心内膜炎患者，对于他们的菌血症或真菌血症是否被清除可用于评估和指导治疗；第二是与感染性心内膜炎无关的金黄色葡萄球菌菌血症，在48至96小时血培养再次阳性，可以有力地预测复杂性金黄色葡萄球菌菌血症15。e: 采用一个需氧瓶和一个厌氧瓶的血培养组合与采用两瓶需氧瓶的培养相比，可检出更多的葡萄球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌16。真菌和严格的需氧菌（如假单胞菌属和窄食单胞菌属）几乎全部只能从需氧瓶中分离到。f：自动化血培养系统的标准孵育时间为5天，包括布鲁菌、嗜血杆菌、放线菌、人类心杆菌属、啮蚀艾肯菌、金杆菌属以及营养变异链球菌等的孵育时间都是5天17。有研究表明，95%-97%的有临床价值的细菌会在3-4天内被自动血培养系统检出，目前仍然推荐5天的培养周期。特殊情况可适当延长培养时间，如临床怀疑布鲁氏菌感染，可延长培养至28天，怀疑军团菌感染，可延长培养至10天等。g: Maki半定量法是先用75%酒精清洁导管周围皮肤，然后无菌移动导管，剪取导管末端5cm置于无菌容器中，立即送至实验室（为防止干燥，常规培养送检时间不得超过15min，4保存不得超过2小时）。实验室人员用无菌镊子将导管在血琼脂平板上交叉滚动4次，然后弃之，将接种后的培养基置CO2孵箱35过夜培养，平板上菌落数不少于15个为阳性。h: 对疑似亚急性感染性心内膜炎的患者，不一定必须在经验性抗生素治疗前采血培养，对这些患者，更重要的是建立微生物学诊断。由于大多数感染性心内膜炎患者菌血症持续存在，使血培养的时间选择相对不是那么重要。i: 查阅其他一些临床和实验室信息记录，有可能帮助准确的解释血培养结果，避免假阳性及假阴性，比如血培养的数量、采血培养前是否已经使用抗菌药物、WBC增多、其他感染部位的阳性培养结果、免疫抑制的类型和严重程度、常规血培养无法检测到的苛养菌引起的感染或常规方法无法发现的苛养菌生长导致的血培养阳性等。附录二 血培养相关专业术语1.自动化血培养系统：一种使用机械化系统来孵育、振摇和监测血培养瓶中的细菌生长状况的血培养系统。2.菌血症：血流中存在细菌；注意：从血中分离的细菌可能造成败血症，也有可能并非败血症的原因而是污染菌。3.血流感染：与菌血症或真菌血症相关的感染。4.污染菌：从血培养分离的，在标本采集或处理时被带入的，对病人并不致病的微生物（比如，采集血液作培养时并未出现在病人血液中的菌株）。5.培养基：用来培养微生物使其生长的物质或制剂。6.消毒剂：用于减少表面细菌、真菌或病毒数量的物质。7.假阳性：当疾病或某种情况不存在时出现的阳性测试结果；注意：对血培养而言，（1）一份培养分离的菌株不能确定为败血症的原因；（2）一份培养具有微生物生长的客观证据（如仪器提示微生物生长）然而其次代培养物及染色均为阴性。8.真菌血症：血流中存在真菌（酵母菌或霉菌）。9.败血症：全身性炎性反应综合症加感染。10.次代培养：从其他培养物如血培养瓶中的血-肉汤混合物获得的材料而进行的细菌或真菌培养，或者从先前的转运培养基中转接种微生物至一个新的培养基而进行的培养；它是一种延长特殊菌种的方法，由于旧的培养物有趋于退化的趋势。11.碘酊：碘和碘化钾的醇溶液,被用作消毒皮肤的制剂。附录三 血培养的污染问题 为了将血培养污染最小化，每个实验室应具有以下措施：注重血培养标本采集技术的培训，减少污染的发生；采集合适的血培养套数以便有效检出病原微生物；结合医院血培养开展状况，建立污染菌判断标准化程序。通常血培养可接受的污染率（污染的血培养套数/血培养总套数100%）是3%18,19。 污染导致的血培养假阳性是一个较为普遍的问题，即使采用最好的血培养标本采集方法也很难将污染率降至2%以下20。血培养假阳性结果将导致不必要的抗生素治疗，延长住院时间，增加患者负担和细菌耐药性的选择性压力。准确辨别污染能极大减少相应的花费，并有利于降低污染率。但就目前来说，判断血培养污染的金标准并不存在。血培养污染的鉴别主要依靠以下几个方面：微生物鉴定、阳性检出时间、重复培养结果以及临床特征等21。 微生物菌种鉴定对判断血培养污染的价值：当分离出的微生物为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌以及其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、白色假丝酵母菌时，90%以上是血流感染病原菌。分离出化脓性链球菌、无乳链球菌、产单核李斯特菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血杆菌、脆弱拟杆菌、其它假丝酵母菌和新型隐球菌时污染的可能性更低。相反，棒状杆菌、微球菌、芽胞杆菌、丙酸杆菌、草绿色链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（Coagulase negative staphylococci, CNS）等很少是菌血症的病原菌。但是CNS既是最常见的污染菌，也是现在常见的菌血症病原菌之一，其临床意义的判定仍是一个世界性难题，需要临床医生和实验室人员相互沟通，综合分析。血培养阳性瓶数量对判断血培养污染的价值：心内膜炎或血流感染患者所有或大部分血培养瓶为阳性，相反，血培养污染经常只有一瓶为阳性，这是血培养操作指南中推荐血培养应两套四瓶（双瓶双侧）的一个重要原因：Richter22 等研究表明：潜在的污染菌往往是从一套血培养中的一瓶或两瓶中分离得到的，如果不进行第二次第二套血培养作为比较的话，实际上不大可能对可疑的污染菌株进行区分。因此，对于一个从一套或者一瓶血培养中分离到的低致病性菌株，我们对其评价只能限于一定的程度，即通过鉴定排除是临床意义的菌株还是污染菌。对于那些可疑的污染菌不应该进行药物敏感性试验。在同一病人的血培养中多次发现同一细菌，在保证细菌鉴定的前提，以初始分离菌株的药敏试验为准。 鉴别血培养污染的另一个工具是系统阳性报警时间，前提是病原菌被检测生长的时间要早于污染菌，但实际上两者之间存在交叉，尤其是随着全自动血培养系统的应用，污染菌检测生长时间变短，病原菌与污染菌系统阳性报警时间的差别变得更窄，其鉴别价值也就变得更加模糊。 总之，目前血培养污染的判断仍缺少独立的金标准，只有通过临床医护人员与实验室的不断沟通，才能一方面减少将污染菌当作病原菌的机率，另一方面也宣传了正确的血培养采集、处理方法，进一步减少了污染发生的可能，形成良性循环，才能最大限度的减少血培养污染的发生及其对临床诊治的干扰。参考文献1. 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