支气管动脉灌注化疗简要介绍.doc

肺癌支气管动脉化疗和栓塞 适应症与禁忌症：【适应症】（1）晚期不能手术的肺癌，无远出转移者。 （2）肺癌手术前局部化疗。山东省肿瘤防治研究院介入科谢印法（3）肺癌术后复发或肺内转移。【禁忌症】（1）恶病质或心肝肾肺功能衰竭者。（2）高烧、严重感染者。（3）严重的出血倾向。术前准备：1、术前检查血常规、尿常规、肝肾功能、出凝血时间、胸片、CT或MRI、心电图。2、明确诊断，根据病理类型选择最佳治疗方案。鳞癌：VCR、DDP、MMC、ADM、CTX等。腺癌：5-FU、 DDP、 MMC、ADM 等。小细胞未分化癌：VP-16 、CBP、DDP、 ADM 等。3、术前46小时禁饮食。4、术区备皮，做碘过敏实验。治疗方法：1、将导管（或微导管）插至肿瘤供血的支气管动脉。右则支气管动脉开口按：右则璧右前璧前璧寻找；左则支气管动脉开口按：左前臂前臂右前臂右则璧寻找。2、行支气管动脉造影，了解血供有无肋间动脉供干和脊髓动脉显影，了解肿瘤与周围组织器官的关系，有无淋巴结转移。3、将化疗药物分别溶于50 ml生理盐水中。4、推注时缓慢，药物可3040分钟注完，如有多支血供可分别推注治疗。5、导管超选并闭开脊髓动脉后方可栓塞。术后处理：1、观察患者生命体征变化。2、充分补液，补液量在15002000ml。3、应用抗生素预防感染治疗。4、止吐药物应用。防止脊髓动脉损伤的注意点：1、插管前作好造影、拍片准备，并准备好化疗药物，尽量缩短导管停留时间。2、造影剂用量及浓度适量，最好选用非离子造影剂。3、化疗药物注入速度宜缓慢（3040）分钟。4、治疗过程中注意患者下肢感觉，如有症状，立即停止治疗。5、化疗15分钟左右可将导管退出5分钟，而后插管注入余下化疗药物或进行栓塞。6、栓塞前行造影检查，闭开脊髓动脉。支气管动脉灌注抗癌药物治疗肺癌，是经病变的靶血管将有效的抗癌药集中、大量地直接注入瘤体，使瘤体受到强有力的杀伤，部分进入血液循环的药物对体内尚未发现的微小病灶也起到化疗作用，亦可随循环再次进入瘤体。肿瘤局部受药量明显大于静脉用药量，全身药量明显小于静脉给药量，全身毒副作用明显减少，又能提高疗效1。近年肺癌介入治疗又有新进展，现介绍如下：一、支气管动脉灌注治疗中晚期肺癌支气管动脉灌注（BAI）采用Seldinger氏法。经皮股动脉穿刺，在电视透视下利用连续性血管造影技术或数字减影血管造影（DSA），进行支气管肺动脉造影（BAG）及BAI2。BAG多用5F导管，亦有用7F导管。BAI一般用碘剂，将泛影葡胺稀释至3560，手推或高压注射器快速给药12mlsec。张星3报道35例中晚期肺癌BAG和BAI，9例加肋间动脉造影灌注，1例加右胸廓内动脉照影灌注。化疗方案为三联药：DDP80、MMC10、5Fu1000，少数以卡铂代替顺铂。35例共治疗90次，每例治疗19次，平均26次，每两次间隔2030天。b期和期患者占486（1735）。近期有效率达829，显效486。其特点为多血供型疗效（67）显著高于少血供型（91）；病期越早有效率越高；支气管段动脉分流多则疗效低。经肋间动脉灌注者有2例发生肋间神经痛和皮肤片状青紫。有作者4选DDP（6080）、MMC（10）、ADM（3040）、EADM（3040）、5Fu（1000）、Vp16（100200）、CTX（8001000），用其中3种做联合用药。钱之庭5报道BAI用药依据肺癌组织细胞学来选择，鳞癌：ADM或EADM、DDP或CP、CTX；小细胞未分化癌：Vp16、DDP、ADM并口服MeCCNU；腺癌：MMC、DDP、5Fu或ADM。5例BAI1次，32例2次，第一次与第二次间隔为24周。BAI治疗总有效率（CRPR）703。从现在资料比较BAI化疗较常规静脉化疗效果好6，7。二、BAI其他治疗1BAI静脉化疗BAI治疗中晚期肺癌在国内研究较多，取得了肯定的近期疗效。但临床观察到BAI对转移灶的控制不理想，且在治疗过程中转移率较高。席晚秋8报道两组病例，对照组42例ADMDDP灌注有效率6429。观察组53例BAI后给予Vp16静点连续三天，总有效达9245。两组患者约34周BAI1次，34次为1疗程。对照组42例共行BAI139次，观察组53例BAI175次，两组最多BAI10次，最少2次，平均33次。两组BAI次数统计学处理无显著性差异。认为BAI灌注化疗，虽然肿瘤局部药物浓度高，但是循环至全身的药物浓度较低，对淋巴结或远处转移灶的控制不理想。采用BAIVp16静点的方法，在有效治疗原发灶的同时，也积极治疗尚未发现的亚临床转移灶，故而能降低远处转移发生率。2BAI肺动脉灌注化疗（PAI）石文君9报道，10例非小细胞肺癌，全组先行BAI2次，然后PAI2次以上，共灌注42例次。灌注用药为CP300m2，Vp16200300m2，隔周灌注1次。1例因第1次BAI后支气管动脉口径变细，再灌注时插管失败，PAI获得成功。灌注前a期3例、b期5例、期2例。BAI后近期有效510，CR1例、PR4例，两次PAI后有效为810，CR2例、PR6例、NC1例、PD1例。双重灌注（DAI）后5例获得手术切除。DAI可充分发挥药物在病变局部的作用。肺为双重动脉供血，其营养血管主要来自支气管动脉，功能血管来自肺动脉。根据Milne及滕皋军等对支气管动脉和肺动脉双重供血的灌注模型10，11发现，支气管动脉供血以肿瘤中心为著，也见于肿瘤边缘；肺动脉供血多位于肿瘤边缘，少见于肿瘤中心。DAI使高浓度、游离状态的化疗药物与肿瘤细胞充分接触，发挥最佳疗效。DAI为防止肿瘤的增长、扩散和复发，控制肿瘤周边部位癌细胞的生长均很重要。DAI对肺腺癌疗效较好，认为腺癌多位周边，有肺动脉参与供血。DAI不仅直接作用于肿瘤局部，也可到达肺门、纵隔等处的淋巴结，对病人的治疗和愈后非常有益。BAI时也观察到疗效与肿瘤体内的血管构成有关，即BAI对多血管型疗效较好。3BAI外照射（RT）有学者5报道BAI加体外照射治疗晚期肺癌37例。放射治疗一般在第二次BAI后23周开始，采用60Co射线，前后对穿照射，放射野包括原发灶、同侧肺门、全纵隔。上肺癌变包括同侧锁骨上区。每次DT200cGy，每周5次，总量DT58006600cGy，平均DT6300cGy67w。本组单用BAI治疗肿瘤缓解率为703，BAIRT有效率892，临床症状改善率901。认为BAIRT是目前治疗中晚期肺癌的一种安全、有效的方法，具有迅速使肿瘤退缩、改善临床症状，且毒副作用轻，提高生存质量等优点。4BAI栓塞何德馨12采用载药明胶海绵，经支气管动脉选择肿瘤血管栓塞治疗原发性支气管肺癌15例。局部肿块完全消失1例，缩小50以上5例，缩小达不到50有6例。栓塞剂选用明胶海绵，制成40m大小细颗粒，抗癌药选用顺铂或卡铂。BAG确认导管插入供瘤支气管动脉后，缓慢注入载药明胶海绵，电透观察肿瘤血管由远端开始被栓塞剂充填，直到完全充填。栓塞后DSA显示：供瘤支气管动脉干显影，被栓塞后的肿瘤不再显影。放射线检查栓塞后1周内肿块可略增大，2周疗效明显。1个月后DSA复查，即有部分血管再通表现。认为支气管肺癌无论中心型或周边型，都是由支气管动脉供血，肺动脉不参与肺癌供血13。载药栓塞具有栓塞加化疗的双重治疗效应。只要患者出凝血时正常，生命器官功能无严重障碍，即是载药栓塞治疗的适应症14。5BAI无水酒精瘤内注射周边型肺癌王云华13报道无水酒精瘤内注射结合灌注化疗治疗周围型肺癌12例，治疗有效率100，显效818。注酒精前应用23GChiba针先行穿刺抽吸活检，接着注射995酒精，一般每次不超过10ml。BAI选药DDP60、MMC10、VCR2。2例因未找到支气管动脉，将导管放置于主动脉弓与降部交界处灌注同样药物。先行BAI12次；再行瘤内注射酒精每周12次，共24次；然后又进行BAI1次。瘤内注射酒精的优点：不受细胞组织类型及增长状态所限；无水酒精破坏血管，相当于周围血管栓塞；不受癌细胞抗药机制干扰；能同时灭活、破坏肿瘤活性物质。不足：注射酒精部位局限，不能控制转移灶；酒精难以在瘤体内均匀弥散；至今尚无瘤内注射酒精肺癌完全坏死的报道。认为对周围型肺癌应用无水酒精瘤内注射治疗安全有效，但是单独应用尚有一定限度，而无水酒精瘤内注射结合BAI治疗既能治疗原发灶，又能控制转移灶，对大病灶肺癌也能取得较好的疗效。周围型肺癌无水酒精瘤内注射的常见并发症为术中呛咳与术后反应性发热（38左右），发生率为794和529，未出现严重并发症。是一种较好的治疗方案。6BAI部分骨髓保护技术肺癌的化疗疗效与药物浓度呈正相关，即浓度高、疗效好。BAI就体现出此优点，但是也存在骨髓抑制而影响化疗。有人在自体骨髓移植和输入成分血配合下采用大剂量化疗延长晚期肺癌生存期，因难以避免的并发症和许多条件的限制，使其不易普遍应用16。杨海山报道在动物实验的基础上，对120例中晚期肺癌病人采用BAI，同时应用肢体循环阻断技术，结果疗效显著，毒副作用明显降低17。BAI前经BAG显示肿瘤为支气管动脉供血，并除外与脊髓动脉共干，将自制血压计袖带捆在非插管的三个肢体上部，加压超过本人的收缩压，即触不到远端动脉搏动为止，插管侧肢体以拇指压迫阻断股动脉，然后顺次灌注DXM10、ADM60、MMC20、DDP60，均以35mlmin的速度注入，每隔10分钟解除压力及停止注药1分钟。总灌注时间为3060分，总有效率为926。化疗后骨髓、血常规化验检查，无骨髓抑制改变。三、支气管动脉解剖变异及肺癌多支动脉供血在灌注治疗中的重要性张希全18报道对120例肺癌进行286次BAI治疗，选择性动脉造影发现：12例支气管动脉解剖变异，不是由主动脉直接发出。56例存在多支动脉供血，即除支气管动脉外还有12支肋间动脉或胸廓内动脉的分支参加供血。支气管动脉解剖位置变异在本组占10。国外文献报道19支气管动脉20异位起源于锁骨下动脉、胸廓内动脉、无名动脉、腹主动脉、心包膈动脉或甲状颈干动脉。认为，当BAG在胸主动脉内经过反复寻找，未找到支气管动脉开口时，提示支气管动脉解剖位置变异，应做主动脉弓或锁骨下动脉照影。BAG及BAI效果不理想时均应考虑到肺癌的血管变异及多动脉供血。肺癌患者在肺野范围内，除支气管动脉外其它体循环动脉供血都属于病理情况，说明肿瘤已侵犯胸壁或临近器官20。当支气管动脉与肋间动脉共干或肿瘤由肋间动脉供血时，BAI化疗可能引起肋间动脉炎，导致皮肤损害1，3，9，21。若脊髓前动脉由支气管动脉供血，造影剂或化疗药物可引起暂时或持久性脊髓损伤，约为12。肺癌肺动脉供血的研究尚未取得一致结果911，13，有待进一步研究。总之，BAI在肺癌的治疗中能够提高疗效、减少全身的副作用。只要