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饶克勤饶克勤 转型经济与卫生改革转型经济与卫生改革 - -深化卫生改革的几点思考深化卫生改革的几点思考 1 报告内容报告内容 正确认识和评价当前卫生改革进正确认识和评价当前卫生改革进 展和存在的问题展和存在的问题 市场经济条件下，医疗卫生服务市场经济条件下，医疗卫生服务 的特点和价值取向的特点和价值取向 对深化卫生改革的几点思考对深化卫生改革的几点思考 2 一、一、正确认识和评价当前卫生改革的正确认识和评价当前卫生改革的 进展和存在的问题进展和存在的问题 卫生改革的发展阶段、特点以及卫生改革的发展阶段、特点以及 价值取向价值取向 经济转轨时期卫生改革进展、问经济转轨时期卫生改革进展、问 题及其原因题及其原因 卫生改革涉及到的理论和实践盲卫生改革涉及到的理论和实践盲 点点 3 1.1 1.1 卫生改革发展阶段、特点和取向卫生改革发展阶段、特点和取向 第一个阶段：计划经济时期第一个阶段：计划经济时期 ( (从从8080年代初到年代初到9090年代中期）年代中期） 第二个阶段：经济转轨时期第二个阶段：经济转轨时期 （从（从9090年代中期到目前框架形成）年代中期到目前框架形成） 第三个阶段：市场经济时期第三个阶段：市场经济时期 （到（到20102010年市场经济体制初步建立年市场经济体制初步建立 ） 4 计划经济阶段计划经济阶段- -卫生改革面对问题卫生改革面对问题 改革开放，经济快速发展，生活水平提 高，卫生服务需求迅速增长，一些被压抑的 需求集中释放出来； 全国医疗卫生服务体系在“文革”期间 遭受严重破坏，卫生资源短缺； 国家包揽过多，大锅饭、铁饭碗，医疗 机构活力不足，效率低下，卫生服务供给不 满足群众需求。 5 计划经济阶段计划经济阶段价值取向与改革重点价值取向与改革重点 价值取向价值取向：缓解供需矛盾，解决看病难，住 院难，手术难的社会压力 改革重点改革重点：扩大供给能力，多渠道、多形式 办医，搞活卫生机构内部运行机制 改革政策改革政策：围绕扩大供给的政策 l1980年关于允许个体开业行医问题的请 示报告 l1985年关于卫生工作若干政策问题的报 告 l1989年关于扩大医疗卫生服务有关问题 的意见 6 计划经济阶段计划经济阶段-卫生改革的效果卫生改革的效果 多渠道办医、转换内部运行机制、调 动医务人员积极性等方面取得了实质性进 展； 卫生事业规模扩大迅速，医疗卫生机 构条件、技术质量、医院装备明显改善； 基本上解决了城乡居民看病难、住院 难的问题，对保障人民健康，维护社会稳 定，为改革开放和经济发展发挥积极作用 。 7 计划经济阶段计划经济阶段卫生事业发展卫生事业发展 （单位：万）（单位：万） 8 经济转轨阶段经济转轨阶段-卫生改革面临的问题卫生改革面临的问题 经济快速增长-收入差距加大-医疗卫生服务 需求呈多样化趋势 经济结构调整-国有企业转制-部分职工下岗 ，职工医疗保险覆盖率下降 人口结构老化-疾病模式转变-卫生服务需要 量增加，城乡居民支付能力有限 医疗费用上涨-医疗需求抑制-有效需求转移 ，弱势人群基本卫生服务缺乏，健康不公平状况 加剧 9 全国卫生总费用变化及其构成全国卫生总费用变化及其构成 单位单位 1991 1995 20001991 1995 2000 卫生总费用卫生总费用 亿元亿元 888.6 2257.8 4764.0888.6 2257.8 4764.0 人均卫生总费用人均卫生总费用 元元 76.7 186.4 376.476.7 186.4 376.4 卫生总费用占卫生总费用占GDP% 4.11 GDP% 4.11 3.86 5.33 3.86 5.33 卫生总费用构成：卫生总费用构成： 政府预算公共支出政府预算公共支出 % 22.8 17.0 14.9% 22.8 17.0 14.9 社会卫生支出社会卫生支出 % 38.4 32.7 24.5% 38.4 32.7 24.5 个人卫生支出个人卫生支出 % 38.8 50.3 60.6% 38.8 50.3 60.6 10 1993 1998 改变% 城市城市 (%)(%) 53.7342.09 -22% 农农农农村村 (%)(%) 12.83 9.58 -25% 城乡居民各种城乡居民各种医疗保险覆盖 11 计划模式的卫生体制不适应经济转轨计划模式的卫生体制不适应经济转轨 条块分割，卫生资源总量不足，配置不合 理，医疗卫生机构利用效率明显下降； 卫生经济、补偿政策扭曲，“以药补医”助 长不正之风，导致扭曲的医疗服务行为； 医疗费用超过国民经济、居民收入增长速 度和国家、社会和个人负担能力； 药品生产、流通领域秩序混乱； 农村卫生问题日益显现，三级网络功能减 弱。 12 全国全国医疗机构服务量呈下降趋势医疗机构服务量呈下降趋势 20002000年与年与9090年代初相比年代初相比： 医疗机构门、急诊总量医疗机构门、急诊总量2626亿亿- 21- 21亿亿 16%16% 平均每个医生负担门诊量平均每个医生负担门诊量27%27% 平均每个医生负担住院日平均每个医生负担住院日34%34% 医院病床使用率医院病床使用率81%81%下降到下降到61%61% 卫生院病床使用率卫生院病床使用率44%44%下降到下降到33%33% 13 县以上医院门诊和住院费用的变化县以上医院门诊和住院费用的变化 14 药品生产流通领域的问题 药品生产低水平重复，存在“多、小、 散、低、乱”现象； 市场普遍存在着虚高定价和回扣促销； 假冒伪劣药品泛滥，危害人民群众用药安 全。 药品生产严重供大于求药品生产严重供大于求。全国有化学制 药企业6000多家（美国200家）； 药品流通企业过多过滥。全国16000家 企业独立经营药品批发(美国、澳大利亚均 7家) 15 经济转轨阶段经济转轨阶段-卫生改革价值取向卫生改革价值取向 价值取向价值取向：服务、服从与经济建设，城镇主要 围绕社会保障体系的建立，抑制过快医疗费用上涨 ，减轻国家、企业负担，促进经济结构调整和市场 体制建立 目标重点目标重点：一个目标，两个机制，三项改革 改革政策改革政策：主要文件及其配套文件 l1997年中共中央、国务院关于卫生改革与发展的 决定 l1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制 度的决定 l2000年关于城镇医药卫生体制改革的指导意见 l2000年关于农村卫生体制改革的指导意见 16 卫生改革主要措施 城镇指导意见14个方面:全行业管理；医 疗机构分类管理；社区、综合和专科医院合理分 工的医疗服务体系；卫生资源配置宏观管理；改 革预防保健体系；转变公立医疗机构运行机制； 实行医药分开核算、分别管理；规范财政补助范 围和方式；调整医疗服务价格；加大药品生产结 构调整力度；推进药品流通体制改革，整顿药品 流通秩序；加强药品执法监督管理；调整药品价 格；加强组织领导。 农村指导意见农村指导意见六个方面：六个方面：初级卫生保健； 卫生管理体制；服务体系建设；乡镇卫生院改革 ；农民健康保障方法；药品管理。 17 当前卫生改革进展和存在问题当前卫生改革进展和存在问题 三三项改革的项改革的进展进展：出台和实施一系：出台和实施一系 列配套政策列配套政策(50(50个文件）个文件），三年进展明三年进展明 显：城镇和农村。显：城镇和农村。 总体上来讲总体上来讲未达到理想未达到理想进度，尤其进度，尤其 是医疗机构：是医疗机构： l l 一些地区一些地区持等待观望态度，进行持等待观望态度，进行着着一些震一些震 荡荡比较比较小、治标的改革小、治标的改革； l l 大多数医疗卫生机构虽然大多数医疗卫生机构虽然感感到了到了改革压力改革压力 ，但，但没有主动没有主动进行进行改革的动力，处于改革的动力，处于“要我做要我做 ”，而不是而不是“我我要做要做”状态。状态。 18 1.3 1.3 卫生改革进展缓慢的原因卫生改革进展缓慢的原因（一）（一） 卫生改革卫生改革目标虽然明确，但目标虽然明确，但实现实现目标的制目标的制 约因素没有消除，即约因素没有消除，即医疗卫生机构医疗卫生机构主动主动改革改革 的的环境条件和氛围尚未建立环境条件和氛围尚未建立； 卫生改革更加尖锐地涉及到体制性、结构卫生改革更加尖锐地涉及到体制性、结构 性和机制性的矛盾和问题，计划经济条件下性和机制性的矛盾和问题，计划经济条件下 形成的利益格局很难突破；形成的利益格局很难突破； 19 国家财政支出、卫生事业费及其比例国家财政支出、卫生事业费及其比例 国民生 财政 卫生事 卫生事业 产总值 支出 业费 费占财政 （亿） （亿） （亿） 支出的% 1991 20236 3814 86.4 1991 20236 3814 86.4 2.392.39 2000 88190 15887 272.2 2000 88190 15887 272.2 1.711.71 20002000比比9191年年 增长的倍数增长的倍数 3.36 3.17 2.153.36 3.17 2.15 20 补偿政策基本没有到位补偿政策基本没有到位 财政补贴占医疗机构收入的比重也 越来越小，仅为6.9%，不足人员工资 30%。 在工资、管理费用、各种医用价格 上涨同时，大多数技术服务收费价格较 低，不能补偿医疗服务中的成本消耗。 医疗机构只能从药品销售、医疗设 备检查和开展新特项目中得到补偿，致 使一些医疗机构的医疗行为继续发生扭 曲。 21 卫生改革进展缓慢的原因卫生改革进展缓慢的原因（二）（二） “三三项改革项改革”尚需要完善可操作的协尚需要完善可操作的协 调与持续发展机制、计划与评价机制调与持续发展机制、计划与评价机制、 管理与监控机制管理与监控机制； 三项改革三项改革及其配套政策内容众多，主及其配套政策内容众多，主 、次问题次问题，治标和治本措施相互治标和治本措施相互交叉交叉， 总体总体是是以堵截以堵截，而不是疏导为主而不是疏导为主； 三项改革三项改革及其配套政策及其配套政策兼顾兼顾各方各方面面利利 益，益，以求得相对以求得相对平衡，平衡，出现问题需要出现问题需要制制 定定政策的政策的各方协调解决各方协调解决。 22 当前社会各界对卫生改革的一些看法当前社会各界对卫生改革的一些看法 1. 1. 卫生服务卫生服务效率效率低下：低下：政府政府和和社会投入效社会投入效 率率，单个医院内部运作效率单个医院内部运作效率 2. 2. 社会关注的敏感问题：社会关注的敏感问题： 社会普遍社会普遍反映反映医疗费用负担过重、药品市场医疗费用负担过重、药品市场 混乱、利用率低下、医德医风滑坡和服务态度质混乱、利用率低下、医德医风滑坡和服务态度质 量不佳；量不佳； 卫生系统则通过下述抱怨来解释上述问题：卫生系统则通过下述抱怨来解释上述问题： 投入不足、劳动无价和收费标准扭曲等，由此给投入不足、劳动无价和收费标准扭曲等，由此给 社会留下社会留下“自利自利”形象，医院首当其冲。形象，医院首当其冲。 3. 3. 缺乏规范和协调缺乏规范和协调：宏观和微观上普遍存宏观和微观上普遍存 在在 23 社会关注敏感问题的直接影响因素社会关注敏感问题的直接影响因素 一是市场经济运作特征的影响一是市场经济运作特征的影响: : 虽然卫生系统虽然卫生系统尽力尽力回避回避“市场化市场化”的概念的概念 ，但，但医疗卫生机构医疗卫生机构在运作过程中在运作过程中，已经在，已经在遵循市遵循市 场运作的基本法则场运作的基本法则-追求自身利益最大化追求自身利益最大化，同时，同时 它也它也已成为医院经营行为的基本特征。回避和不已成为医院经营行为的基本特征。回避和不 承认医疗市场，承认医疗市场，就没有规范市场的任何责任和措就没有规范市场的任何责任和措 施施，因而，因而，医疗机构医疗机构经营中的经营中的“追求自身利益最追求自身利益最 大化大化”行为，行为，在很大程度上在很大程度上缺乏规范。缺乏规范。 24 社会关注敏感问题的直接影响因素社会关注敏感问题的直接影响因素 二是市场和计划经济特征综合二是市场和计划经济特征综合的的影响影响 医疗费用负担过重、药品市场混乱、资源利用医疗费用负担过重、药品市场混乱、资源利用 率低下、医德医风滑坡和服务态度质量不佳等问题，率低下、医德医风滑坡和服务态度质量不佳等问题， 与医疗服务补偿机制与医疗服务补偿机制的的扭曲相关，财政和物价部门扭曲相关，财政和物价部门， 包括卫生部门包括卫生部门的运作的运作还停留在计划经济时代的思维方还停留在计划经济时代的思维方 式，式，滞后于市场经济改革滞后于市场经济改革的的进程，转轨过程中原有计进程，转轨过程中原有计 划特征和缓慢出现的市场特征未能很好衔接。划特征和缓慢出现的市场特征未能很好衔接。 25 1.4 1.4 卫生改革涉及到的理论和实践盲点卫生改革涉及到的理论和实践盲点（一（一 ） 政府政府的卫生管理的卫生管理职职能能，构建构建什么样卫生服什么样卫生服 务体系，务体系，卫生行政部门如何转变职能？卫生行政部门如何转变职能？ 政府作用与政府作用与市场机制市场机制在医疗卫生在医疗卫生的作用的作用？ 卫生卫生资源有限性资源有限性与与居民需求无限性居民需求无限性、多层多层 次性之间的矛盾，政府财力局限性和带有逐次性之间的矛盾，政府财力局限性和带有逐 利色彩的社会资金进入利色彩的社会资金进入医疗医疗市场的准入标准市场的准入标准 ； 26 卫生改革涉及到的理论和实践盲点卫生改革涉及到的理论和实践盲点（二）（二） 单个医院内部运作的高效率与政府关注的社单个医院内部运作的高效率与政府关注的社 会问题，会问题，也也就是效率与公平的矛盾就是效率与公平的矛盾，单个机构单个机构 的无序和社会期望的有序之间的矛盾与平衡；的无序和社会期望的有序之间的矛盾与平衡； 卫生改革长远目标与卫生改革长远目标与近期近期具体操作计划具体操作计划和和步步 骤之间的衔接问题；骤之间的衔接问题； 改革中涉及的管理体制和运作机制的调整原改革中涉及的管理体制和运作机制的调整原 则；则； 医院总体改革和调整走向，及围绕这一走向医院总体改革和调整走向，及围绕这一走向 所涉及的各有关部门的职责和相互协调问题等所涉及的各有关部门的职责和相互协调问题等 。 27 报告内容报告内容 正确认识和评价当前卫生改革进正确认识和评价当前卫生改革进 展和存在问题展和存在问题 市场经济条件下，医疗卫生服务市场经济条件下，医疗卫生服务 的特点和取向的特点和取向 对深化卫生改革的几点思考对深化卫生改革的几点思考 28 二、市场经济条件下，医疗卫生服务二、市场经济条件下，医疗卫生服务 的特点和价值取向的特点和价值取向 市场经济制度的一般规律市场经济制度的一般规律 市场失灵市场失灵 市场经济下卫生服务的行业特市场经济下卫生服务的行业特 点点 政府失灵政府失灵 市场经济下卫生领域的政府作市场经济下卫生领域的政府作 用用 29 2.1 2.1 市场经济的一般规律市场经济的一般规律 产权明晰化 交易自由化 市场主体平等化 经济运行市场化 政府干预适度化 管理法制化 30 2.2 市场失灵 (1)(1)市场失灵的含义和原因市场失灵的含义和原因 市场失灵是指由于内在功能性和外部条件缺 陷引起的，市场机制在资源配置的某些领域运作 不灵，即只靠自由时常机制达不到资源的最优配 置 广义的市场失灵主要是由市场机制作用的自 发性、盲目性和滞后性引起的； 狭义的市场失灵主要是由市场的外在性和市 场的不完全性或不充分性造成。 31 市场失灵-市场失灵的主要表现市场失灵的主要表现 外部效应 公共产品 信息不充分 竞争失效和垄断 市场不完全 失业、通货膨胀与失衡 分配不公 32 外部效应与公共物品 外部效应外部效应：是某个企业或供给者从事的：是某个企业或供给者从事的 经济活动对其他人带来的利益或损失的现象经济活动对其他人带来的利益或损失的现象 （外部正效应：如个体疫苗接种，可使他人（外部正效应：如个体疫苗接种，可使他人 减少染上这种传染病的可能；外部负效应：减少染上这种传染病的可能；外部负效应： 如吸烟者给同一场所不吸烟者带来健康损害如吸烟者给同一场所不吸烟者带来健康损害 、三废造成环境污染）。、三废造成环境污染）。 公共物品公共物品：相对私人物品，其消费具有：相对私人物品，其消费具有 “非排他性非排他性”和和“非竞争性非竞争性”，大家共同受，大家共同受 益或联合消费。外部效应与公共物品的关系益或联合消费。外部效应与公共物品的关系 密切。密切。 33 外部效应必然产生市场失灵 成本和收益的矛盾成本和收益的矛盾：正效应时生产者的成：正效应时生产者的成 本大于收益，利益外溢，得不到应有的效益本大于收益，利益外溢，得不到应有的效益 补偿；负效应时生产者成本小于收益，受损补偿；负效应时生产者成本小于收益，受损 者得不到损失补偿，因而市场竞争就不可能者得不到损失补偿，因而市场竞争就不可能 形成理想的效率配置。形成理想的效率配置。 外部效应不能通过市场机制解决外部效应不能通过市场机制解决：市场机：市场机 制很难达到私人利益和社会利益的统一，追制很难达到私人利益和社会利益的统一，追 求个人利益、利润最大化，就必然与他人和求个人利益、利润最大化，就必然与他人和 社会利益相矛盾，就必然产生市场失灵问题社会利益相矛盾，就必然产生市场失灵问题 。 34 纯粹公共卫生服务 它关系社会人群健康，不具有排他性和竞争性 ，市场机制无法对这类服务的供给和消费施加影响 ，是市场完全失灵的领域。主要包括： 卫生监督执法：食品和药品、职业劳动卫生、 环境卫生、学校卫生、公共场所卫生等监督监测； 重大疾病控制与预防：性病、艾滋病、结核等 传染病、地方病监测与报告，疫情处理、消杀灭以 及 健康教育等。 35 准公共卫生服务 这类服务不仅给个人和家庭带来好处，更重要给这类服务不仅给个人和家庭带来好处，更重要给 他人和社会带来明显的外部正效应。这种正效应对预他人和社会带来明显的外部正效应。这种正效应对预 防疾病流行，保护脆弱人群，提高人口素质，涉及到防疾病流行，保护脆弱人群，提高人口素质，涉及到 国家和社会长远利益和国际影响。国家和社会长远利益和国际影响。 计划免疫和免疫接种计划免疫和免疫接种 传染性疾病、地方病防治与管理传染性疾病、地方病防治与管理 妇幼保健与计划生育妇幼保健与计划生育 从业人员健康检查从业人员健康检查 一些基本的医疗服务一些基本的医疗服务 36 信息失灵 定义：定义：在交易过程中供需双方对于商品或服在交易过程中供需双方对于商品或服 务的质量、性能等信息了解程度不同，出现务的质量、性能等信息了解程度不同，出现“信信 息不完全息不完全”或或“信息不对称信息不对称”现象现象 信息失灵常导致非理性决策和信息失灵常导致非理性决策和“道德风险道德风险” 信息从很多方面看也是一种公共物品，私人信息从很多方面看也是一种公共物品，私人 市场所提供的信息往往不足市场所提供的信息往往不足 医患之间存在典型医患之间存在典型的的信息不对称信息不对称-市场缺陷市场缺陷 37 经济学诺贝尔奖获得者经济学诺贝尔奖获得者ARROWARROW论述卫生服务论述卫生服务 不同于一般商品市场的三大特点不同于一般商品市场的三大特点： 1、卫生服务作为一个市场或商品，存 在着供需双方信息的严重不对称性。 需方或患者：对病情或健康不了解，为了早 日康复，对供方的要求不敢怠慢； 供方之一的医生：信息和知识比患者多得多 ，明白怎样为病人多提供服务以取得高额酬金； 供方之二的医院，同样希望病人多花钱多治 疗以增加收入，因而存在严重诱导消费倾向。医 疗费用快速上涨(如没强有力经济手段)，几乎是 不可避免 38 经济学诺贝尔奖获得者经济学诺贝尔奖获得者ARROWARROW论述卫生服务论述卫生服务 不同于一般商品市场的三大特点：不同于一般商品市场的三大特点： 2、伴随着信息上的不对称，购买医疗卫生 服务存在着相当高的不确定性或未知性。它 不象一般商品，消费者要买什么，准备花多 少钱，大致心中有数；而一个人多久会得病 ，得什么病，得了某种疾病后到底要怎么进 行治疗，治疗效果任何，随之要付多少钱等 等，他们往往无知。所以，医疗服务市场是 个特殊的市场，存在技术上的垄断和不完全 竞争，这些特点很大程度弱化了市场机制的 作用。 39 经济学诺贝尔奖获得者经济学诺贝尔奖获得者ARROWARROW论述卫生服务论述卫生服务 不同于一般商品市场的三大特点：不同于一般商品市场的三大特点： 3、卫生领域大多有政府参与，干涉程度较 高。理论上卫生服务到底是商品还是人的基 本权利并未解决。如果单纯把其视为商品， 那只有富人才能得到；如果是基本人权，有 些经济规律和原则就很难实行。在世界大多 数国家，对弱势人群必须提供基本卫生服务 已达成共识，而从政府角度来说，如何处理 好市场和权利的关系，则是应该研究的重要 课题。 40 2.3 政府失灵 计划体制，政府可以说是万能的，既是决 策的制定者、又是决策的执行者、又是决策的 监督者，典型的三位一体的制度。 在现实经济活动中，人们期望政府能够办 好市场办不好的事情，结果却发现政府不仅不 能补救市场的失灵，反而降低的社会效益。这 种现象叫政府失灵。 41 政府失灵的表现政府失灵的表现 政府的政策偏差 政府政策的低效率 政府工作机构的低效率 政府部门的自我扩张 政府部门和人员的寻租活动 42 政府失灵的举例政府失灵的举例 医疗机构的补偿政策 （劳务和药品加成政策） 药品的定价政策 （药品虚高定价） 农村合作医疗政策 （认识不统一和筹资政策） 43 2.4 市场经济中，政府在医疗卫生 领域的作用 投资公共产品，创造有利条件，矫正外部效 应 对贫困和弱势人群健康投资，减少贫困和弱 势人群疾病负担，促进社会和健康公平 对医疗卫生服务市场进行调节，干预医疗服 务中的市场失灵和缺陷，规范医疗服务市场和医 疗行为，促进多样化和有效竞争。 44 报告内容报告内容 正确认识和评价当前卫生改革存正确认识和评价当前卫生改革存 在的问题和难点在的问题和难点 市场经济条件下，医疗卫生服务市场经济条件下，医疗卫生服务 的特点和趋向的特点和趋向 对深化卫生改革的几点思考对深化卫生改革的几点思考 45 三、对深化卫生改革的几点思考三、对深化卫生改革的几点思考 界定政府在不同卫生领域的职能和作用界定政府在不同卫生领域的职能和作用 ； 明确公立医院改革方向；明确公立医院改革方向； 打破垄断，开放医疗市场，发展多元化打破垄断，开放医疗市场，发展多元化 医疗服务格局；医疗服务格局； 在医疗服务的各个层面全面引入竞争机在医疗服务的各个层面全面引入竞争机 制制； 有关国家和地区卫生改革趋势和经验借有关国家和地区卫生改革趋势和经验借 鉴。鉴。 46 3.1 3.1 重新界定政府在不同卫生服务领域重新界定政府在不同卫生服务领域 的职能和作用的职能和作用 政府的公共卫生职能 明确卫生行政部门功能定位 转变职能、政事分开 47 强强 政府作用政府作用 弱弱 公共公共 准公共准公共 必须消必须消 特需消特需消 产品产品 产品产品 费品费品 费品费品 政政 预防服务预防服务 + + + + + + 市市 府府 保健服务保健服务 + + + + + + 场场 作作 康复服务康复服务 + + + + 作作 用用 医疗服务医疗服务 + + + + 用用 弱弱 市场作用市场作用 强强 图图2: 2: 政府与市场在卫生服务中作用的示意图政府与市场在卫生服务中作用的示意图 48 医疗卫生服务按产品属性分类 属性属性 分类分类 产品属性产品属性交交 换换 方方 式式 供给面供给面需求面需求面 1 私人 产品 非基本 需求 营利性医疗机构提供，居民独立 购买，按市场原则交换 2 基本 需求 非营利医疗机构提供，居民自行 购买，政府向弱势人群提供补贴 ，按市场原则交换 3准公共 产品 非营利医疗卫生机构提供，居民 自行购买，政府向供给者和弱势 人群提供补贴，按市场原则交换 4纯公共 产品 非营利医疗卫生机构提供，政府 购买，向居民分配；或政府直接 承办这类机构，向居民进行分配 49 不同经济类型的政府干预内容的比较不同经济类型的政府干预内容的比较 干预内容 计划经济 转型经济 市场经济 干预范围 过大 逐步缩小 适度 主要手段 计划与行政 转变 经济与法律 干预目的国企垄断市场公平公正市场公平公正市场 干预约束 受长官意志 受制度约束 受制度约束 干预与市场 排斥市场 对市场友善 结合 干预与信息 缺乏透明度 增加透明度 公开信息 50 明确卫生行政部门的职能明确卫生行政部门的职能: 规划功能规划功能 准入功能准入功能 监管功能监管功能 经济政策调控经济政策调控( (供给与购买供给与购买) )功功 能能 信息发布功能信息发布功能 促进多样化和公平竞争促进多样化和公平竞争 51 3.2 3.2 明确公立医院改革方向明确公立医院改革方向- -两个方向两个方向 体现社会公平，满足群众基本医疗卫 生服务需求-预算制管理； 提高利用效率，满足患者的反应性( 服务质量、服务水平等)-利用市场机 制。 52 3.3 3.3 打破垄断，对内外开放医疗服务市场打破垄断，对内外开放医疗服务市场 发展多元化的医疗服务格局发展多元化的医疗服务格局 国有公办（政事分开，参与董理事 会） 国有民办（独立法人承办经营） 民有民办（社会力量集资自主办医 ） 合资合办（与资本市场合作） 国国 有有 政政 办办 单一格局单一格局多多 元元 化化 格格 局局 53 形成多元化格局的政策环境形成多元化格局的政策环境 医疗机构法人治理结构 医疗机构产权制度改革 相对公平的竞争环境 （价格、税收、财政、人事和分配等政策 ） 54 社会共有社会共有 专业管理 政府监督 医疗服务市场发展的策略医疗服务市场发展的策略 55 3.4 3.4 卫生改革核心是引入竞争机制卫生改革核心是引入竞争机制 保障病人对医院和医生选择权，通过病人选医 院和医生，在微观层面上形成公平、有序竞争； 深化运行机制改革，激活医疗机构内在动力和 医务人员积极性，在中观层面上形成公平、有序 竞争； 打破计划体制办医模式，发展为多样化、多种 形式办医模式，在宏观层面上形成公平、有序的 竞争。 56 3.5 3.5 世界有关国家和地区卫生改革的世界有关国家和地区卫生改革的 趋势和经验借鉴趋势和经验借鉴 世界医疗卫生体系改革的趋势 世界各国医疗卫生政策的演变 加入WTO的影响 一些国家或地区公立医院改革趋 势 57 世界医疗卫生体系改革的趋势 增进成本效率 （improving cost efficiency) 确保医疗服务质量 (assuring quality) 促进竞争 (promoting competition) 公平的可近性 (equitably access) 分权化管理 (decentralizing administration) 回应人口老年化 (responding the aging) 58 世界各国医疗卫生政策的演变 Planned Regulation (计划调控） VS. Market competition (市场竞争） Regulated market (调控式市场） VS. Managed Competition (管理式竞争 ） 59 社会化 (社会主义) 民营、私有化 计划制/规范学派 理性学派/市场制 （PLAN） （MARKET） 集 权 管 制 群 体 利 益 个 体 利 益 自 由 放 任 (资本主义) 求均(Equity) 稳定(Stability) “调节”策略 求富（Prosperity） 成长（Growth） “竞争”策略 60 WTO的影响 WTO扩大