如何规范TCD诊断报告.ppt

如何规范TCD诊断报告 高山 北京协和医院神经内科 很多人呼吁应该规范TCD诊断报告 l现在各医院的TCD诊断报告不尽相同 l是否每一份报告的模式都应该一样呢？我个人 觉得有差别是可以的 l只要这份TCD报告能 反应真实的TCD检查发现 能为临床提供有用的信息 l也就是说 既不要抹杀了TCD的真正价值 也不要夸大TCD的作用 想当然随心所欲写报告是不行的 本讲内容 lTCD报告中存在的问题 l血流速度正常值范围的意义 lTCD报告的内容和形式 l新的TCD诊断报告模板设想 TCD报告中存在的问题 l第一类 毫无依据的报告，要绝对摈弃 l第二类 缺乏证据的报告，要严格掌握指证 l第三类 有争议的报告，需要大家充分讨论和更多的 研究 第一类：毫无依据的报告 l根据TCD正常值标准，如果某一条脑动脉 血流速度低于正常值的下限： 直接诊断为该动脉供血区脑供血不足； 不诊断为脑供血不足，但想当然地解释血流 速度减慢的原因 毫无依据的TCD诊断报告带来的问 题 l第一、阻碍了医学发展和真正病因的寻找 l第二、制造医源性疾病和增加病人负担 l第三、想当然地解释血流速度减慢原因所 带来的弊端 l先举个例子，譬如一个病人左侧肢体发作 性无力，每次持续数分钟能完全缓解，临 床医生开了TCD检查单子，TCD操作者发 现病人右侧大脑中动脉血流速度比正常值 低，诊断了右侧大脑中动脉供血不足。如 果碰到这个临床医生的水平又差一些，一 看到TCD诊断右侧大脑中动脉供血不足就 很高兴，觉得病人诊断很明确，病人一过 性左侧肢体无力就是右侧大脑中动脉供血 不足引起的，给病人输输液，病人短时间 内也没再犯病，皆大欢喜。 l但事实又是怎样呢？这个病人可能过不了 多久又犯病了，再犯病的时候可能就没有 那么幸运，他的偏瘫可能不会那么容易恢 复。其实，在TCD检测到这个病人右侧大 脑中动脉血流速度减慢时就提醒我们，这 个病人可能存在右侧大脑中动脉或颈内动 脉的重度狭窄/闭塞，需要更进一步给病人 做颈动脉超声、MRA、CTA或DSA检查， 如果确定病人有明显的低灌注，是需要放 支架的，如果斑块不稳定，则需要更强的 抗血小板药和他汀类降脂药。 l所以，如果做TCD检查的操作者报告了这个病 人可能存在右侧颈内动脉或大脑中动脉严重狭 窄或闭塞，就提醒临床医生要给病人做进一步 的检查，促使他为病人选择最适宜的治疗方法 。但TCD报告了脑供血不足，迎合了某些临床 医生的需要，但却阻碍了这位临床医生对患者 短暂性脑缺血发作病因的查找，也阻碍了他临 床水平的提高。所以，TCD操作者不要妄自菲 薄，总觉得TCD没有用，被人看不起。其实， 如果你做得好了，TCD还能在提高你们医院脑 血管病诊断和治疗水平方面起到积极的推动作 用。 l你想是不是这样呢？如果这个病人的TCD你 做出了正确的诊断，传递给临床医生的信息 就是这个病人可能存在右侧颈内动脉或大脑 中动脉重度狭窄或闭塞，当临床医生看到这 个报告以后会怎样呢？如果你们的TCD以前 从来不报脑动脉狭窄，这个医生的第一反应 可能是再做做其他检查看看你诊断得对不对 ，如果其他血管影像检查证实你的TCD报告 准确无误，那他下一步就要思考脑动脉狭窄 应该怎样去治疗了，而不是脑供血不足该怎 么治疗，这对于临床医生来说是非常大的进 步。是谁推动了这件事，是你，是TCD。 l再举一个例子，譬如一个头晕的病人来就 诊，偷懒的神经科医生想诊断他为“椎基 底动脉供血不足”，又苦于缺乏依据，因 此，就让病人拍张颈椎片，再做做TCD， 希望颈椎片提示颈椎骨质增生，TCD诊断 椎基底动脉供血不足，他就可以向病人交 代。 l你做TCD后发现椎和/或基底动脉血流速 度都比正常值慢了，就毫不犹豫地写下椎 基底动脉供血不足的TCD诊断。当临床医 生拿到椎基底动脉供血不足的TCD诊断报 告和颈椎片诊断有骨质增生的报告（请问 哪个老年人没有点骨质增生啊！），就可 以堂而皇之地告诉病人，你，就是因为颈 椎病骨质增生压迫了椎动脉，导致椎基底 动脉供血不足引起了头晕，这两项检查都 符合诊断，吃药吧。病人一看这两项诊断 报告，觉得大夫说得一点都没错，高高兴 兴地回去吃药去了。 l你可能心里想，不是挺好吗，有什么不对吗？ 真的是不对的，你有没有想过，这个“椎基底动 脉供血不足”的诊断最后是谁替临床医生做出的 ，是你的TCD。但TCD能吗？TCD不能。但或 许你现在即使已经知道TCD是不能诊断脑供血 不足的，但你可能还认识不到这样的错误报告 给临床带来的危害。临床医生在TCD的帮助下 诊断“椎基底动脉供血不足”后，就不会再去查找 头晕或眩晕的真正病因。所以，我可以这样说 ，如果你下了这样的TCD诊断，你和TCD就成 了“椎基底动脉供血不足”这个本身就缺乏依据且 已经逐渐被摈弃和淘汰的临床诊断的帮凶，严 重阻碍了中国脑血管病中后循环缺血的发展。 lTCD在中国惹的最大的麻烦可能就是这个 “椎基底动脉供血不足”的诊断了。比起一 侧大脑中动脉血流速度减慢提示供血不足 的TCD错误诊断报告，“椎基底动脉血流 速度减慢，提示椎基底动脉供血不足”的 错误诊断报告更普遍，也更难以消除其后 患。 l有人可能心里在想，真的有那么严重吗？ 危言耸听吧。“椎基底动脉供血不足”不是 临床医生诊断的吗？没有依据他能诊断病 人为椎基底动脉供血不足吗？这个问题很 大，慢慢讲给大家听。 后循环缺血的认识历史 新概念(1950s) 颈动脉供血不足(carotid insufficiency) 脑供血不足 (cerebrovascular insufficiency) 椎基底动脉供血不足 (VBI) 可见经典的VBI概念有两个含义: 临床上是指后循环的TIA 病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞 机制上是血流动力学 VBI概念的变迁-后循环缺血（PCI）认识的历史 后循环缺血的认识历史 70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式， “颈动脉供血不足”概念即不再使用。 VBI概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识： 将头晕/眩晕的病因多归咎于VBI； 将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因； 将VBI的概念泛化，为即非正常又非缺血的状态 这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明 、处置不规范 VBI概念的变迁-后循环缺血（PCI）认识的历史 后循环缺血的认识现状 v1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环 TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990; 21 :637 676) v国际疾病分类中也不再使用VBI v2000年, Caplan建议统称后循环缺血(PCI) v我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态 (1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南 附录) VBI概念的变迁-后循环缺血（PCI）认识的历史 后循环缺血的定义和意义 PCI就是指后循环的TIA和脑梗死 其同义词: 椎基底动脉系统缺血、后循环 的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基 底动脉血栓栓塞性疾病。 VBI概念的变迁-后循环缺血（PCI）认识的历史 重新学习的知识 l椎基底动脉供血不足的名称已经被淘汰， 现在称之为后循环缺血或椎基底动脉缺血 ，特指后循环TIA和脑梗死 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同 年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两 组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因 此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规. Age 15, 57-59 颈椎病不是VBI的主要病因 正常椎动脉-CTA侧位 椎动脉起始段和颅内段是粥样硬化的主要部位 ICVA是容易发生狭窄的部 位 ECVA起始段是仅次于颈 动脉分叉处的第二位最常 见动脉狭窄部位,但因有双 侧供血,故很少引起低灌注 性梗死 4748例卒中血管造影中 ,18%右侧及22.3%左侧有 一定程度的起始段狭窄 基底动脉 颅底 锁骨下动脉 椎动脉 颈5/6横突孔 枢椎 重新学习的知识 l椎基底动脉供血不足的名称已经被淘汰，现在称之为后 循环缺血或椎基底动脉缺血，特指后循环TIA和脑梗死 l常规颈椎X-片显示的骨质增生不代表椎动 脉一定受压 l颈椎病不是后循环缺血的主要原因，后循 环缺血的主要原因是动脉粥样硬化，最好 发部位在椎动脉颅内段和起始段 l在4400例的神经耳科门诊患者,50%的头晕和 眩晕为周围性,10%为中枢性,40%为不明原因 l在头晕门诊中,前庭中枢性病变只占10-20% 头晕/眩晕与后循环缺血的关系 头晕和眩晕在后循环缺血中常见(19%为起病表现, 62%在病程中表现) 后循环缺血很少以此为唯一的表现(NEMC-PCR的 407例患者中无1例仅表现为头晕) 反复发作的长期的眩晕不是后循环缺血 头晕只是见于后循环缺血，但决不能以此确诊，总 必须伴随有其他脑干和小脑的表现 头晕/眩晕与后循环缺血的关系 重新学习的知识 l椎基底动脉供血不足的名称已经被淘汰，现在称之为后 循环缺血或椎基底动脉缺血，特指后循环TIA和脑梗死 l常规颈椎X-片显示的骨质增生不代表椎动脉一定受压 l颈椎病不是后循环缺血的主要原因，后循环缺血的主要 原因是动脉粥样硬化，最好发部位在椎动脉颅内段和起 始段 l后循环缺血常出现头晕/眩晕，但头晕/眩 晕的常见病因不是后循环缺血 重新学习的知识 l椎基底动脉供血不足的名称已经被淘汰，现在 称之为后循环缺血或椎基底动脉缺血，特指后 循环TIA和脑梗死 l常规颈椎X-片显示的骨质增生不代表椎动脉一 定受压 l颈椎病不是后循环缺血的主要原因，后循环缺 血的主要原因是动脉粥样硬化，最好发部位在 椎动脉颅内段和起始段 l后循环缺血常出现头晕/眩晕，但头晕/眩晕的 常见病因不是后循环缺血 血流速度慢或快= VBI TCD 头晕/眩晕 X片 缺乏证据的理论假设 骨质增生=颈椎病 l从上面的介绍中，我们可以看到，从临床症状 上是很难界定“既非正常又非缺血”这样一种状态 的，而普通颈椎片上的颈椎骨质增生也不能帮 助诊断椎基底动脉供血不足，因此，颈椎病导 致椎基底动脉供血不足在临床上是立不住脚的 。在这里，放射科医生只是作了一个描述性的 诊断，解释是由临床医生做出的。那么你想想 ，你的TCD结果写了“椎基底动脉供血不足”的话 ，是不是就成了“椎基底动脉供血不足”的唯一依 据了？TCD有那么大的作用吗？你心里不发虚 吗？你觉得是帮了临床的忙，其实帮的是倒忙 。当你摈弃这样的TCD诊断后，反而会促使临 床医生去更多地思考病人头晕或眩晕的病因， 既有利于病人的诊断，也有利于该临床医生业 务水平的提高。 毫无依据的TCD诊断报告带来的问 题 l第一、阻碍了医学发展和真正病因的寻找 l第二、制造医源性疾病和增加病人负担 l第三、想当然地解释血流速度减慢原因所 带来的弊端 制造医源性疾病和增加病人负担 l不知道大家有没有想过，TCD不负责任的 “脑供血不足”诊断还会给病人带来医源性 疾病和增加不必要的负担 l看我门诊的不少自认为“脑供血不足”的患 者，从百里千里之遥赶到北京看病，最后 诊断都是焦虑症和抑郁症。 l细问“脑供血不足”这个帽子是谁给戴上去 的，多数情况下都是TCD诊断的。 l这部分病人的主诉症状多数都是头晕、头 涨、头木或头痛等，伴或不伴其他躯体不 适，症状往往经年累月不缓解。 l很多临床医生并不真正了解TCD，也不了 解TCD不能诊断脑供血不足，在“脑供血 不足”这样的TCD诊断报告反反复复的视 觉刺激下，他们误认为TCD是能够诊断脑 供血不足的。因此，看到TCD报告“脑供 血不足”后，会认为病人的症状就是脑供 血不足引起的，就给病人开了点所谓能治 疗脑供血不足的药物。 l毕竟吃了点药了，症状有时会好一些，但 并没有解决他的根本问题，所以，治疗“ 脑供血不足”的药吃了一年又一年，症状 却一年年加重，病人的心里负担也在一年 年加重，而临床医生也是觉得万般无奈和 困惑，怎么病人吃了这么长时间治疗脑供 血不足的药都治不好呢？因为病人的症状 不是脑供血不足引起的，当然治不好。 l其实，这样的病人或多或少都伴随睡眠和 情绪障碍，临床医生是应该细问病史的， 但TCD脑供血不足的报告也要承担一定的 责任。每每看到这样的病人，我常常为我 们TCD所犯的错误感到难过和痛心。我们 的TCD在做什么呢？能怪临床医生一方面 利用TCD掩盖他们的懒惰和临床水平的不 足，另一方面又看不起TCD吗？做TCD的 人真的要好好想一想，错误的TCD报告给 临床医生带来怎样的混乱，又给病人制造 了多大的痛苦？有什么理由还要坚持这样 错误的TCD诊断报告呢！ 毫无依据的TCD诊断报告带来的问 题 l第一、阻碍了医学发展和真正病因的寻找 l第二、制造医源性疾病和增加病人负担 l第三、想当然地解释血流速度减慢原因所 带来的弊端 l我们已经知道血流速度减慢了是要找原因的， 而要找的最重要原因就是是否存在哪条动脉狭 窄或闭塞了。如果你的认识水平和诊断水平已 经提高了，已经知道常规检查时TCD的主要作 用是筛查脑动脉狭窄或闭塞以及侧枝循环的开 放。大脑中动脉血流速度减慢是不会再被恣意 解释的，大家知道一定要判断是否有同侧大脑 中动脉或同侧颈内动脉闭塞性病变的存在。一 侧大脑前或大脑后动脉血流速度减慢通常情况 下都是因为先天发育不良所致，但因为TCD看 不到动脉，所以，可以不用去牵强地诊断或分 析。问题出得最多的不是上述动脉，还是椎基 底动脉血流速度减慢。 l首先，我想告诉大家，你，一个TCD操作 者，并没有义务一定要解释清楚血流速度 减慢的确切原因。单凭TCD一项检查想解 释清楚椎基底动脉血流速度减慢的确切原 因是做不到的，你可以尝试去做，但出错 的几率很大。最后解释的任务要交给临床 大夫，临床大夫给病人做了更多的检查， 包括彩超、MRA、CTA甚至DSA后才有可 能分析TCD血流速度减慢的可能原因。 l如果临床医生问你了，说血流速度减慢是 什么原因引起的，你可以告诉他： 1、可能是动脉先天发育不良，因为TCD看不 到动脉管径，需要进一步行椎动脉超声检查 证实； 2、可能是颈椎病横突孔变窄压迫所致，但需 要颈部CTA才能证实，TCD看不到颈椎横突 孔，也看不到横突孔与椎动脉之间的关系， 所以不能判断椎动脉是不是受压了； 3、还可能是这条椎动脉管径比较粗，也需要 其他相应血管检查进一步证实； 4、也可能是该动脉的哪个部位有重度狭窄， 但该部位超出了TCD能探测到的范围或者 TCD对该部位检测的准确性不够。 l上述这些知识不只是TCD操作者要了解，临床 医生也乐意了解的，所以，我相信临床医生不 会不理解，而一定要TCD回答该检查所不能回 答的问题。反过来，如果你想当然地给出诊断 ，而又诊断错了的时候，临床医生是不会替你 着想的。譬如你下诊断说病人椎动脉血流速度 减慢是颈椎病压迫椎动脉所致，当这个临床医 生去给病人做了颈部CTA，发现这个病人的椎 动脉没有受压，而是椎动脉起始段的一个重度 狭窄，那时他找你要说法的时候你有话说吗？ 你可能才会反思自己当初下这个诊断的时候太 随意了，如果你还不感到后怕，那就是无知和 自大。 l因为椎动脉起始段狭窄有时是需要介入治疗的 ，或者需要加强稳定斑块的治疗。你的TCD诊 断不了椎动脉起始段狭窄也就罢了，没人说你 ，但你随意解释椎动脉血流速度减慢的原因那 是既坏了自己的名声也坏了TCD的名声，将来 这个临床医生还会信你吗？他还会觉得TCD有 用吗？或者不明就里的临床医生因为相信你的 诊断而不再给病人做进一步检查，这个病人椎 动脉起始段的狭窄可能就被漏诊，病人下一次 再就诊的时候可能不只是眩晕而是昏迷。所以 ，千万不要想当然解释椎动脉血流速度减慢的 原因。 l那么，这种情况下，TCD报告怎么写呢？ 有以下建议： 正常 现象描述 给临床医生一个提示，报告某一侧或双侧椎 动脉血流速度减慢，建议进一步检查，譬如 椎动脉超声或CTA等其他血管影像检查。 l非常难，所以，有时候要做很多部位 转颈试验中，颅外椎动脉机械性受压 l头向一侧旋转时，会造成对侧椎动脉受压 l1,108病人，卒中，高血压，糖尿病，心 脏病等等 136人有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、 意识丧失、跌倒、视物模糊 l全部做了转颈试验 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847 l转颈试验的方法和结果的判定 平卧位，头向检查侧的对侧旋转 超声检测C4-C6段椎动脉 比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变 椎动脉颅外段受压的诊断标准： l转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零 转颈试验中，颅外椎动脉机械性受压 转颈试验中，颅外椎动脉机械性受压 随年龄增加而降低 随椎动脉管径增加而降低 相关因素 年轻、椎动脉管径细者，易发生椎动脉机械性受压 转颈前 转颈中 病人出现视物模糊症状消失 正常头位 头向右侧旋转位 受压 小脑枕叶 TCD评价位置性椎基底动脉缺血患者血 流动力学改变 Stroke. 1994 Sep;25(9):1776-83 Dynamic transcranial Doppler assessment of positional vertebrobasilar ischemia. 监测双侧大脑后动脉 转颈动脉试验前须排除的病人 l卒中急性期 l颈动脉或椎动脉夹层 l一侧或两侧椎动脉闭塞 l锁骨下动脉盗血 l严重的颈椎病 l严重心衰 l主动脉反流 TCD报告中存在的问题 l第一类 毫无依据的报告，要绝对摈弃 l第二类 缺乏证据的报告，要严格掌握指证 l第三类 有争议的报告，需要大家充分讨论和更多的 研究 第二类，缺乏证据的报告，要严格 掌握指证 l根据血流速度正常值标准，如果哪一条动 脉血流速度超过正常值上限，诊断 脑动脉痉挛 头痛脑动脉血流速度增快脑动脉痉挛？ l我不知道多少次被询问，病人头痛，TCD 血流速度增快，怎么就不是脑动脉痉挛呢 ？ 我说我不敢说一定不是脑动脉痉挛，但是 你诊断脑动脉痉挛有证据吗？ 经验性的推断，而不是基于证据 l或者有人说，这个病人我随访了，随访后血流 速度有下降，那难道还不能说明是血管痉挛吗 ？病人头痛，就可以引起脑动脉痉挛，而TCD 检测到血流速度增快了，不是正好和脑动脉痉 挛吻合，怎么不对呢？ l不对的，你在下这样的TCD诊断时，脑子里已 经有了一个先入为主的想法，认为这个病人在 检查的时候还有头痛，那就有可能有脑动脉痉 挛，而随访后血流速度有下降更证实了当时血 流速度增快时的血管痉挛 l大多数操作者可能认为这样是密切结合临床， 让TCD更好地为临床服务。但是，一项辅助检 查最重要的一点是要尊重事实，而不是迎合临 床。 头痛患者血管痉挛发生的部位 l有可能发生在我们检测的大动脉 痉挛时的血流速度是增快的 而痉挛缓解后的血流速度是下降的 l也有可能发生在远端的小动脉 其痉挛时我们TCD检测到的大动脉血流速度是减慢的 在小动脉痉挛缓解并有扩张充血时（头痛发作期）， TCD在大动脉检测到的血流速度则可能是增快的 而最终当小动脉完全恢复正常后血流速度下降恢复正 常（缓解期） 右侧大脑中动脉血流频谱改变 2007-04-29-13:00 2007-04-29- 16:00 2007-04-30-17:002007-05-15- 16:00 终末小动脉痉挛（头痛发作期） 终末小动脉痉挛（头痛发作期） 终末小动脉扩张（头痛发作后） 终末小动脉正常（缓解期） 终末小动脉痉挛（头痛发作期） l如果你没有可能在该病人头痛发作先兆期 就进行检查，此后血流速度的变化就很难 说是什么原因造成的。 l对于远端小动脉痉挛的病人来说，头痛期 的血流速度增快是小动脉的痉挛期已经过 了而进入到小动脉扩张期才导致血流速度 增快，头痛缓解期血流速度恢复正常不是 痉挛缓解而是小动脉扩张的缓解。 l目前关于偏头痛的发病机制并不明确， TCD想当然的诊断报告同样也在该领域制 造了很大的混乱。 尼莫的平使用后血流下降 l有人可能要说，我给病人服用了尼莫地平 ，尼莫地平是钙离子拮抗剂，有缓解血管 痉挛的作用，再随访的时候血流速度下来 了，不正好说明用药后血管痉挛缓解了吗 ？ l听起来非常有理有据，但真是这样吗？ 有一项研究 l把头痛病人分成两组 l一组服用尼莫地平，另一组不用，然后用TCD 观察用药前后脑血流速度的变化，最后的结果 是两组没有差别，该学者得出结论，说尼莫地 平对头痛病人的血管痉挛无效。 l你们同意吗？我相信你们多数人同意，因为这 位学者至少认为病人的血流速度增快是血管痉 挛。 l但我一点都不同意，我的理由是，头痛病人血 流速度增快的时候未必是血管痉挛期，那时可 能已经是小动脉痉挛缓解后的充血期，当然对 解除血管痉挛的药物尼莫地平不会有效！ l尼莫地平冤不冤？ l这项研究从设计上就有问题，是以一个先 入为主想当然的理论作为基础，如果理论 靠不住，结果又能说明什么问题呢？这样 的文章没有说服力，而我们国家有太多太 多类似的研究和文章，说的人多了，大家 都信以为真，反而没有人去细想想还有没 有其他的可能。 门诊头痛病人血流速度增快可能的原因 l1）脑动脉狭窄； l2）该被检脑动脉痉挛； l3）小动脉痉挛缓解后充血期； l4）动静脉畸形的供血动脉。 l千万不要只盯住脑动脉痉挛诊断。 l烟雾病患者早期可能仅表现为头痛，在TCD检 测到对称性血流速度增快时，其实不是脑动脉 痉挛而是脑动脉狭窄。 l此外，如果不从先兆期开始做，头痛时血流速 度增快究竟是动脉痉挛期还是小动脉痉挛缓解 后的充血期很难区别。 l只是在目前这种情况下，你既没有充足的证据 证明你是对的，别人也没有强有力的证据证明 你一定错了。但既然没有充足的依据，你最好 不要下诊断。 l希望将来能有更多的人有机会观察到头痛病人 从先兆期开始的系列TCD改变。 l那么，目前我们应该怎么诊断一个头痛患 者TCD血流速度增快呢？我没有一个很完 善很具体的想法，只是建议。因为我们医 院一直很强调筛查脑动脉狭窄，无论是因 卒中偏瘫就诊，还是因头晕头痛来看病， 我们的首要目的是筛查脑动脉狭窄，也确 实因此而筛查出了不少烟雾病患者，包括 甲亢烟雾综合症等一直被认为是少见甚至 罕见的疾病。这样的病筛查出来以后需要 特殊治疗，而且现在这些特殊治疗方法都 已经有了，所以，一旦这样的病人经你手 了，就不能再被漏诊。 l不确定的，多复查几次，如果血流速度恒 定不变，那就是动脉狭窄，而不要再考虑 动脉痉挛。如果前后几次血流速度是有变 化的，能否也只作描述性诊断呢？第一次 报告：血流速度增快，建议一周后/一月后 /三月后复查TCD。如果二次复查TCD后 血流速度减慢了，第二次的报告写：增快 的血流速度已恢复正常，排除脑动脉狭窄 所致。 l写到这里我在想，依然还是一个误区。临床医 生总是希望或要求TCD操作者能给出血流速度 改变的原因，无论是增快了还是减慢了，都要 一个小小的TCD操作员给出原因，而他可以什 么都不懂，问几句病史，开张TCD检查单，然 后根据我们高明的TCD操作者分析后得出的结 论，给病人开那几种所谓可以治疗脑动脉痉挛 和脑供血不足的药就万事大吉。这医生也太好 当了吧！这些懒惰的医生都是被惯出来的，他 们只要问一句，血流速度增高是怎么回事啊？ 你就得硬着头皮，冥思苦想，找原因。 l在这个问题上，TCD越俎代庖了，应该是临床 医生根据病人的具体情况来分析血流速度改变 的原因。我们能否从此改变一下这个规矩呢？ 把分析血流速度改变的任务交还给临床大夫， 这样做既避免了我们TCD操作者硬着头皮想出 来的、不切实际的、并让这些懒惰的临床医生 看不起的报告，也能促使临床医生更多地思考 和分析头痛患者的不同发病机制。要知道，临 床医生比我们大多数TCD操作者所读的书可要 多得多，对疾病的了解也要深入得太多了。你 不用担心这个医生没有了你TCD脑动脉痉挛和 脑动脉供血不足诊断就不会看头痛和头晕的病 人了。 l可能有人会担心当地的神经科医生不理解 ，一定要你们写出血流速度增快的原因， 其实你的诊断报告中写上排除脑动脉狭窄 所致已经为他提供了很强的信息，剩下的 需要慢慢沟通。 l根据我多年的了解，关键的问题还是在 TCD操作者，多数情况下都是你们一定要 给TCD检测到的血流速度增快下一个脑动 脉痉挛的诊断才觉得心里舒服。你们夸大 了TCD的作用，也超越了这个领域。所以 ，问题不在临床医生，他们是很被动地被 惯出来的。 l难道不是吗？总不是临床医生逼着你们写 脑动脉痉挛或者脑供血不足的TCD报告吧 ？基层医院功能科的TCD操作者可能不知 道，就因为毫无科学依据的脑供血不足和 脑动脉痉挛诊断报告使TCD多年来名声扫 地，一个好端端的检查工具被糟蹋得面目 全非，在很多人看来TCD不过是挣钱的工 具。然后，你还要死抱着脑动脉痉挛这样 错误的、缺乏依据的诊断报告不放吗？到 何时你才能明白呢？ l此外，就像脑供血不足诊断带来医源性疾 病并增加病人的负担一样，脑动脉痉挛诊 断也同样给病人造成很大的苦恼。时不常 就能在门诊碰到这样的病人，进门后刚坐 下，第一句话就是，大夫，我脑动脉痉挛 ，然后从兜里掏出一张TCD诊断报告给我 看。医生看病的程序是先问诊，查体，然 后看辅助检查。所以，我会我说你先说说 你有什么不好，不忙看检查结果。大多数 病人比较合作，在询问下会告诉你头部各 种不适的症状以及睡眠和情绪障碍等一系 列与焦虑和抑郁有关的症状。 l病人尽管很耐心地回答了我上述问题，但 她最关心的依然还是脑动脉痉挛怎么治？ 这样的病人往往都已经吃了很多很久的药 了。有的病人还拿着不止一张TCD诊断报 告，每张上都写着脑动脉痉挛，脑动脉就 这么一直痉挛着，病人能不紧张吗？这样 的诊断造成了病人很大的心理负担，加重 了原有的焦虑和抑郁。 第三类：有争议的报告 l根据频谱形态，诊断脑动脉硬化 需要在更多研究的基础上加以讨论 脑动脉硬化诊断的由来？ l不是从TCD开始的 l记得20年前刚工作的时候，有一项检查叫脑血 流图，用心电图纸打印出来的，看起来像脉搏 波。 l现在已经淘汰很多年了。但该检查非常深入人 心，你解释经颅多普勒超声病人很难明白，只 要说脑血流图，没有不明白的。 l脑血流图的名字起得实在是太好了，而且这项 检查的主要检查结果也很深入人心，即脑动脉 硬化诊断。 l不知道是不是受脑血流图的影响，很多病人甚 至医生都认为TCD就是诊断脑动脉硬化的，反 而不了解TCD可以诊断脑动脉狭窄等其他作用 。 TCD能诊断脑动脉硬化吗？ l这个问题我一直回避，因为没有做过深入 研究，了解得不够透彻，觉得很难说清楚 。 l想到一个很奇怪的现象，在英文杂志上你 几乎找不到一篇有关TCD诊断脑动脉硬化 的文章，这与我们的情形大不相同。在国 外的文献中，TCD的搏动指数，尤其是改 变体位或者血压后搏动指数的改变被用来 描述脑动脉自动调节功能好坏。 l还有一个问题我一直百思不得其解，就是 为什么很多中国的TCD操作者都为脑动脉 血流速度增快、脑血流速度减慢以及脑血 流频谱改变该如何下诊断而万般苦恼呢？ l自1991年黄一宁教授，不过那时候他还是 主治大夫，创办协和医院神经内科TCD检 查室至今，既没有脑动脉痉挛和脑供血不 足这样的诊断出现过，也没有报告过脑动 脉硬化。 其他国家或地区的TCD报告 l去过香港，香港中文大学TCD诊断报告与我们 医院完全一样，当然这个可以不算数，因为香 港中文大学TCD检查室是黄一宁大夫在1994年 的时候利用三个月的时间帮助建立的，与我们 相同不奇怪，但至今一直没有改变，也说明黄 家星教授是接受和认同这样的TCD诊断报告的 。 l也去过德国，在Munster大学医学院附属医院的 超声检查室学习一个月，他们的诊断报告与我 们这里的也如出一辙。没有脑动脉痉挛，没有 脑供血不足，没有脑动脉硬化，只有脑动脉狭 窄/闭塞及侧枝循环建立的诊断。 l也曾看过几本英文TCD书，都未曾读到过相似 的内容。 脑动脉功能检查 l但这些都不能证明我们这样做就一定是百分之 百正确，我也曾反思，这样的诊断会不会有一 个弊端，就是过于注重脑动脉形态学上的诊断 ，而忽略了脑动脉功能改变的诊断？ l国外的TCD操作者就那么不关注脑动脉功能改 变吗？其实不是，脑动脉功能检测是TCD非常 重要的一项，其实人家在这方面也早已经走在 我们前面。脑动脉功能诊断有一个前提，就是 必须通过改变某种条件，然后观察血流速度或 频谱形态随被改变了的条件而变化的程度，计 算出脑动脉反应性。 l当你进行了这样的检查以后，就可以得到非常 有价值的数据，当然应该写在诊断报告中。 功能TCD l应用功能TCD，检测吸烟和不吸烟者，视觉诱 发脑血流反应性 光刺激，每次40秒，间隔20秒，一共十次 TCD检测大脑后动脉血流速度 检测IMT和血脂及CRP（排除了高血脂和感染性疾病 ） 结果 l吸烟者收缩峰持续时间延长 l吸烟者光刺激后收缩峰血流速度增加的百分比减少 lIMT未提示有动脉粥样硬化 结论：说明吸烟者脑动脉扩张能力下降 Visually evoked cerebral vasomotor response in smoking and nonsmoking young adults, investigated by functional transcranial Doppler. Nicotine Tob Res. 2008 Feb;10(2):353-8. 本讲内容 lTCD报告中存在的问题 l血流速度正常值范围的意义 lTCD报告的内容和形式 l新的TCD诊断报告模板设想 血流速度正常值范围的意义 l是不是超出正常值范围就是不正常呢？ l很久以来就发现了一个现象，在很多地方的 TCD检查室贴着一张正常值标准，操作者根据 这张正常值标准来写报告： 超出正常值低限就是脑供血不足 超出正常值高限就是脑动脉痉挛 l任何检查都有正常值范围，TCD也有，但多年 的临床实践告诉我，TCD正常值标准在TCD结 果分析和写诊断报告时的应用价值并不大，而 且，如果你过于注重TCD正常值标准反而容易 导致错误的TCD结论 为什么？因为有Willis环 l由于脑动脉有个willis环，当一条动脉发生 闭塞后，其他相应动脉的血流速度和方向 也会因此而发生改变，而改变的程度却受 很多不同因素的影响。 l譬如一侧颈内动脉狭窄后同侧大脑中动脉 血流速度减低的程度，既受狭窄程度的影 响，也受willis环开放好坏的影响，没有一 个绝对值的尺度。 血流速度值与Willis环的关系 l而我们TCD正常值的标准是在正常人willis环没 有开放的情况下测得的，也就是说，如果willis 环不开放时，血流速度范围超出了正常值是有 意义的，但有了不同程度的侧枝开放，其正常 值就失去了价值 l更重要的反而是我们前面讲过的同侧不同名血 管血流速度、两侧同名血管血流速度以及前后 循环血流速度的比较。 l根据比较，学会判断脑动脉狭窄、闭塞以及侧 枝循环开放的诊断，这才是最重要的。 暂时忘掉正常值标准，才能学好TCD l所以，这里说的血流速度减慢并非指绝对值减 慢了，而是比较后的相对减慢。 l那么大家可能还会接着问，那比对侧慢了多少 才算是慢了呢？ l通常认为相差20-30%是血流速度减慢了，其实 也很难有绝对标准 l所以，我希望通过这次TCD学习班的学习能让 大家暂时抛弃TCD正常值标准，而记住各主要 动脉狭窄或闭塞诊断的TCD频谱群，这样才能 学到TCD的精髓 l如果脑子里只是记住了正常值标准，而从来没 有willis环，也没有TCD频谱群，永远都学不好 TCD 前交通动脉开放 前交通动脉不开放 是不是左侧大脑中动脉血流速度受影响的程度不同？ 一侧大脑中动脉血流速度减慢最常见 两种原因的TCD频谱群 本讲内容 lTCD报告中存在的问题 l血流速度正常值范围的意义 lTCD报告的内容和形式 l新的TCD诊断报告模板设想 国际操作标准的要求 l（1）检查日期和时间； l（2）患者姓名、性别、年龄及病案号； l（3）临床诊断； l（4）检查过程的描述； l（5）数据获取过程的描述； l（6）记录操作失败的原因，如缺少颞窗等