小儿麻醉·张马忠 小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静.ppt

小儿门诊检查治疗镇静的实施 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 麻醉科&儿童临床药理研究室 张马忠 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 为什么要镇静？ 保护患儿安全和利益 尽力减少患儿躯体不适和疼痛 控制焦虑，尽力减少心理创伤，增强遗忘 控制行为和/或运动以完成诊断/治疗操作 使患儿安全脱离医疗监护 观念更新！ 操作医师控制行为和/或运动以完成诊断/治疗 操作，怀疑：2、3 麻醉医师 1-5 患儿家长镇静或麻醉会影响孩子的智力发育吗 ？ 儿童（包括小婴儿）可感知疼痛并对疼痛产生一系列生理反应；童年不良记 忆影响今后生活；现有研究不能说明麻醉、镇静会影响小儿智力发育 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 重视儿童镇静！ 有别于成人，所有需要保持安 静的检查，都需镇静治疗 儿童为高风险病人 行为控制能力（2 喘鸣 扁桃体肥大 OSAS 综合征表现（巨舌、小颌畸形 、耳朵异常、颈部活动受限） 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 4. 知情同意 临床处理医患关系的基本伦理准则之一 基本内容：必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后 及诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、 作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选择的诊 疗方案及其利弊等信息 知情同意的实施 中国和西方的差异：强调维护病人知情同意权的根本价值在于 争取与病家合作，从而维护病人诊治疾病的根本权益。医师不 是特别注重病人自己的意愿，更看重病人家属的决定 实践中，知情同意原则要注意做到使病人或其家属完全知情并 有效同意 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 镇静告知 镇静目的及镇静期间、镇静后可能的患儿行为改变 注意头部位置，预防气道梗阻（儿童安全座椅） 存在解剖气道困难、严重基础疾病患儿延长观察时间 开通24h电话 活动和饮食限制 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 原则 使用最小剂量药物，合理联合 用药来完成诊疗操作 针对操作特点(镇静/镇痛/镇 静+镇痛)选择药物，遗忘 若使用长效药物，应延长观察 时间，尤其对婴幼儿 5. 给药和监测 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 镇静药物 水合氯醛 po/pr 作用温和，不 良反应率低， 适于中度镇静 其他药物 右美托咪定 吗啡 哌替啶 氯胺酮等 鲁米那 po/im/iv 作用较水合氯 醛强；不良反 应率较高 咪达唑仑 po/in/pr；不良 反应率低；氟 马西尼拮抗； 常需联合用药 药物选择 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 1266例门诊镇静回顾 检查剂量 一次成功率 (%) 不良反应发 生率 (%) 心彩超50mg/kg92.99.0 60mg/kg93.49.2 CT50mg/kg89.21.8 60mg/kg89.94.8 MRI50mg/kg51.5*1 60mg/kg71.1#2.7 分组 一次成功率 (%) 起效时间 (min) 离院时间 (min) 不良反应 发生率 (%) 年龄1月 100.015.00.058.914.533.3 16月94.614.72.9*62.232.17.4 612月95.614.92.8*62.431.99.6 1236月89.816.07.764.133.27.5 36月90.016.75.060.522.08.6 性别男93.215.24.062.531.79.3 女91.415.57.063.732.98.6 分型非紫绀94.415.56.060.730.37.0 紫绀89.9#15.14.068.236.3#8.6 手术心脏术 前94.115.24.361.426.48.3 心脏术 后90.915.67.366.141.39.1 先心患儿水合氯醛镇静的有效性和安全性 总有效性和安全性比较 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 检查过程中细节决定成败 避免约束带影响通气和压迫胸廓 随时检查患儿头部和气道位置 脚或手要外露 不可无人陪伴 注意事项 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 姓名,体重,诊断,过敏史,病史, 体检,ASA分级 禁食时间,气道评估,并发症,麻 醉计划,知情同意书 意识水平,SpO2,HR,RR,BP,用 药纪录,疼痛评分等 改良Aldrete评分呼吸,循环, SpO2,意识,指令活动 改良Aldrete评分9分,婴幼儿 安静环境下保持清醒20min 镇静记录单 治疗前 再评估 治疗前 评估 镇静 过程 术后 监测 离院 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 低血压 循环骤停 呼吸抑制 气道梗阻 通气障碍 缺氧 风险和预案 麻醉操作者有责任第一时间实施初 步急救 非住院病例利用医院急诊医疗系统 以备发生威胁生命的并发症时及时 抢救 其他 如癫痫 过敏反应等 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 6. 我们碰到的问题（进一步改进措施） 禁食问题 急诊病人的镇静 特殊场所的镇静(MRI) 所需药物种类、剂量和药典的矛盾 资源问题 人员培训-真的掌握了相关知识和处理原则？ 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 4.1. 禁食问题 常规 禁食6小时 禁水2小时 婴儿Feed and Wrap模式 适用于基本无刺激检查 操作模式 检查当天先人为造成患儿饥饿和疲劳 来院后开始哺乳并哄其入睡 患儿入睡后接受检查 不能违背基本共识，寻求理解与共识 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 关于禁食 择期镇静治疗患儿禁食时间和误吸风险的关系尚无定论 AAPASAAAP D ACEP ASG E SNG南非沙特 清洁 液体 2h 清洁 液体 2h 无特 殊推 荐 建议 基于 镇静 和麻 醉深 度控 制饮 食 摄食 非镇 静禁 忌 决定 镇静 镇静 时机 和目 标水 平时 应予 考虑 清洁 液体 2h 清洁 液体 2h 清洁 液体 2h 清洁 液体 2h 母乳 4h 母乳 4h 母乳 4h 母乳 4h 母乳 4h 配方 6h 动物 6h 清淡固体食 物 6h 清淡 食物 6h 配方 和瓶 装奶 6h 配方 和固 体食 物 6h 配方 6h牛 奶 6h 食物 8h 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 4.2. 急诊病人的镇静 权衡病情和饱胃之间的轻重关系 使用小剂量镇静药 选择对气道保护性反射抑制小的药物 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 4.3. 特殊场所的镇静（MRI） 需特殊监测设备 连续脉搏氧饱和度监测 探头尽量远离磁场以避免热损伤 磁场相容ECG 呼气末二氧化碳监测 理解万岁！ 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 4.4. 所需药物种类、剂量和药典的矛盾 观点更新：儿童用药的安全性资料不能从成人的数据外推，药物 可以对儿童有较大的毒性或是较小的毒性因药物而异，只有通 过试验方能获得（欧美主流社会的观点已经更新） 剂量探索： 伦理委员会批准 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 资源有限门急诊多涵盖面广 门急诊病人流动量大设备、环境、人力 所有需要安静才能完成 检查都涉及 4.5. 资源问题 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 制订制度 培训授权设计流程规范记录 4.6. 人员培训问题 所有参与 中深度镇静 的医生、护 士、麻醉医、 生等相关人 员接受培训 和考试，在 获得证书基 础上授权 l资质不仅仅是证书问题，而是临 床实际处理问题的能力 l应参照JCI审核的方法，考核处理 问题的实际能力 l怎么做？ 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology 病史回顾 男90d(4kg)，爷爷奶奶陪同，镇静下心彩超，体检：HR156， RR30，SpO265，咳嗽。外院心超提示：TGA、PDA、AS 镇静处理过程 告知风险，知情同意 10:00Am：水合氯醛2mlPO，神清，HR167，RR28，SpO267 10:15Am：入睡，HR157，RR30，SpO263；脉氧监测下由护 士陪同行心彩超检查 11:10Am：平稳完成心彩超检查，由护士陪同，脉氧监测下行 EKG检查后回镇静室。HR165，RR30，SpO269 11:20Am：患儿有体动，触之有反应，ECHO报告：肺动脉瓣 缺如，肺动脉瓣环狭窄，嘱家属携带患儿特需就诊 12:36Am：患儿家长抱入，神智不清，SpO2测不出，EKG显 示HR60，RR70，急CALL222抢救。气管插管，控制呼吸，胸 外按压，肾上腺素（多次），心率未恢复，家属要求放弃 中度镇静后死亡病例 上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinica