2017-9-6长期导管感染与护理操作.ppt

长期导管感染与护理操作,李 芊,长沙市中心医院肾病风湿免疫科,2017年9月7日 湖南长沙,主要内容,背 景,长期导管相关性感染,无菌术操作原则,长期导管护理要点,背 景,Lancet, 2012, 379: 815-822 Nephron Clin Pract.2009;111:Suppll:c113-c139,2012年全球HD人数达215.8万人次，推测2020年HD人数可达380万人次 美国为HD使用率最高的国家，中国台湾、日本分列HD使用率二、 三位,背 景,美国 USRDS 统计资料显示血液透析患者占 ESRD 患者的 64.2%，占所有行透析治疗患者中的91.0%。尽管自2000年以来血液透析患者人数每年增长2.3%1.4%，增长速度相对平稳， 但2012年血液透析患者较2000年总体增长幅度较大，为8.6%,2014年上海透析登记报告显示，2013年末透析患者共12 106例， 其中血液透析患者9170例， 占总透析患者的75.7%，即血液透析仍为上海地区ESRD患者的主要透析方式,钱家麒， 张伟明. 2014年度上海透析登记报告, 2014. U.S. Renal Data System: Chapter 12 International comparisons. In: USRDS 2012 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End- Stage Renal Disease in the United States.,血管通路的发展史,1987年我国最早颈内静脉插管由管德林教授完成。 1999年出现关于长期静脉插管的报道。,血管通路的类型,血管通路的选择,DOPPS 5 研究结果：美国从1997年至2013年，AVF 从 24%增加至 68%， AVG 从49%减少到 18%，中心导管从27%减少到 15%。2010-2013年，中国的AVF占87%，中心导管占10%，AVG与其他占3%。,Am J Kidney Dis.2015;65:905-15,长期导管的适应症,适应症,2014年中国血管通路专家共识,长期导管的常见并发症,1. 导管相关性感染 2. 导管血栓 3. 纤维蛋白鞘形成 4. 出血 5. 导管脱落,导管相关性感染(CRI)为长期导管最常见的并发症,长期导管感染的流行病学,Kidney Int, 2002, 62: 620-626,2010年美国肾脏病数据系统资料显示：血液透析患者因血管通路相关感染再次入院率较1993年增长了43%。,2013年上海透析登记报告显示: 上海血液透析患者中因感染导致死亡的患者占总死亡患者的 11%， 仅次于心血管事件(28%)和脑血管事件(28%),长期导管感染的原因,营养不良，贫血，低蛋白血症，免疫功能低下，透析不充分等,操作不规范,病人因素,置管及导管使用时无菌观念不强，操作不熟练 换药时无菌操作不当 导管出口周围的皮肤受污染，消毒不严 敷贴使用不当，避免使用不透气的敷贴 频繁操作导管，使导管接口反复暴露，存在受污染的机会,个人卫生习惯差，穿刺部位潮湿，鼻腔有金黄色葡萄球菌定植，自身存在局部或者全身感染,感染,长期导管感染的病原学,Kidney Int, 2002, 62: 620-626,1.导管相关的局部感染(CRLI),2.导管相关性血行感染(CRBSI),出口部位感染： 指出口部位 2cm 内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其它感染征象和症状，伴或不伴血行感染；,隧道感染： 指导管出口部位， 沿导管隧道的触痛、红斑和(或)大于2cm的硬结，伴或不伴血行感染。,指留置血管内装置出现菌血症， 经外周静脉抽取血液培养至少 1 次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其它明确的血行感染源.,导管相关性感染的分类,2014年中国血管通路专家共识,导管细菌定植,导管头培养阳性且菌落数103cfu/ml,文献报道：中心导管细菌定植发生率15.6%-68%，相关菌血症发生率2%-43%。,Clin Exp Nephrol. 2016;20(2):294-301.,不同形式的导管感染,导管感染的临床表现,(上机30min内),本科室长期导管感染病例 1,彭XX，女，67岁，农民，湖南长沙人。 主因“发现血糖升高10余年，血肌酐升高4年，乏力纳差半月”于2017年5月2日入院。 曾多次入住我院我科，诊断考虑糖尿病肾病 肾功能不全尿毒症期，我院规律行血液透析（内瘘）治疗，2017年1月6日行左股静脉长期置管，出院后继续规律血透治疗。2017年3月7日因发热畏寒入院，血培养及分泌物培养为金黄色葡萄，考虑长期导管感染，予以抗感染治疗好转于2017年3月21日出院。,5-2 住院,5-17 金黄色葡萄球菌,5-20 金黄色葡萄球菌,结局死亡,本科室长期导管感染病例 1,5-17胸腰椎MRI T11、12、L4、5椎体异常信号板周围软组织肿胀，双侧髂腰肌流注脓肿形成,5-2 住院,5-17 金黄色葡萄球菌,5-20 金黄色葡萄球菌,结局死亡,本科室长期导管感染病例 1,5-17胸腰椎MRI T11、12、L4、5椎体异常信号板周围软组织肿胀，双侧髂腰肌流注脓肿形成,2017年5月15日拔除左侧股静脉长期导管,2017年5月25日放置右侧股静脉临时导管,2016年9月05日行左上臂动静脉内瘘成形术,2017年1月06日放置左侧股静脉长期导管,2016年8月26日放置右侧颈内静脉临时导管,2016年9月23日放置左侧颈内静脉临时导管,刘XX，男，49岁，湖南长沙人。 主因“口干、多饮、多尿20余年，发现肾功能异常8年，寒战1周”于2017-2-20第5次入住我院。 患者从2016年3月，4月，10月分别入住我院，肾功能波动，第三次住院转入我科行血液透析治疗，出院后病情稳定未继续行血液透析治疗。2016年11月第四次入住我科，予以行右侧颈内静脉长期置管，之后病情好转，出院后未行血液透析治疗，定期在院外局部换药及尿激酶封管处理。,本科室长期导管感染病例 2,2-20 住院,头孢哌酮舒巴坦 2-20,3-1 拔出颈内静脉长期，放置左侧股静脉临时,医疗总费用：13.7866万元,本科室长期导管感染病例 2,3-4 肺部CT 左肺新发病灶，并左下肺小空洞形成，左侧胸膜腔新发积液并左肺膨胀不全,3-10 肺部CTA 左肺病变进展，左侧胸腔积液较前增多，左舌段、左下肺动脉及其分支栓塞,3-27 肺部CT 左肺病灶较前吸收，新发数个空洞，左侧胸腔积液减少,4-23肺部CT 双肺内病灶较前吸收减少，部分空洞稍缩小，双侧胸腔积液较前吸收,4-10 肺部CT 左肺感染病灶进展并多发脓肿形成,5-17肺部CT 肺部病变较前吸收,6-7 肺部CT 左侧胸腔积液较前吸收减少，左下肺条片状影较前稍减少,6-29 肺部CT 左下肺空洞腔较前增大,7-20 肺部CT 左下肺病灶较前吸收，出现小空洞,莫西沙星 2 -23,万古霉素 2-26,达托霉素 3-3,利奈唑胺 3-10,莫西沙星 3-28,氟康唑 4-7,万古霉素 4-13,2-23 表皮葡萄球菌,8-20 出 院,3月4日,2017年3月4日,2017年7月20日,2017年3月10日,本科室血管通路的构成方式,长期血液透析病人259人 动静脉内瘘透析病人204人 长期导管透析病人47人 临时导管透析病人8人,本科室长期导管的具体分布,2014年中国血液透析用血管通路专家共识 认为：带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依 次顺序原则上是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉。,本科室长期导管感染情况（3个月内）,最近3个月内长期导管感染率为14.9%,长期导管感染的预防,长期导管感染的防治,2017年美国CDC/HICPAC血管内导管 相关感染预防指南,手卫生和无菌技术：触诊插管部位前后，置管、更换导管、端口操作、维护导管、更换敷料前后，均要做手卫生，洗手或卫生手消毒均可。插管部位消毒后，不应再触诊该部位，除非遵循无菌技术（IB） ；血管内导管插管和维护时遵循无菌技术（IB） ；更换血管内导管的敷料时，戴检查手套或无菌手套（IC） 。 最大无菌屏障预防：留置中心血管内导管、PICC以及导丝交换时，要使用最大无菌屏障预防，包括帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套和覆盖全身的大无菌巾（IB） 。,长期导管感染的防治,2017年美国CDC/HICPAC血管内导管 相关感染预防指南,插管部位敷料方案：更换插管部位已经潮湿、松动或明显污染的敷料（IA）；除透析导管以外，局部不要使用抗菌软膏或乳膏（IB） ；短期中心血管内导管插管部位的纱布敷料，每2天更换一次（II） ；短期中心血管内导管插管部位的透明敷料，至少每7天更换一次，除外脱管的风险超过敷料更换的益处的儿童患者（IB） ；,插管部位敷料方案：隧道式或植入式中心血管内导管插管部位愈合前，覆盖插管部位的透明敷料最多每周更换一次（除非敷料出现污染或松动）（II）；更换敷料时肉眼观察插管部位或定期通过完整的敷料触诊。如果插管部位有触痛、来源不明的发热，或其他提示局部或血流感染的表现，应揭开敷料进行检查（IB） ；,长期导管感染的防治,2017年美国CDC/HICPAC血管内导管 相关感染预防指南,患者清洁：每日使用2%氯己定沐浴液清洁皮肤，以减少导管相关性血行感染(CRBSI) （II） 。 导管固定装置：使用免缝合固定装置，以减少血管内导管感染的风险 （II） 。 抗菌药物/消毒剂灌注导管和Cuffs：如果成功地推行降低血管导管相关性感染（CLBSI）的综合策略，中央导管相关血流感染（CLABSI）发病率仍然没有减少，对于导管留置时间5天的患者，使用氯己定/磺胺嘧啶银或三甲胺四环素/利福平灌注的中心血管内导管（IA） 。 全身预防性使用抗菌药物：血管内导管置管前或置管中，不要为了预防导管细菌定殖或CLABSI而常规全身预防性使用抗菌药物（IB） 。,长期导管感染的防治,2017年美国CDC/HICPAC血管内导管 相关感染预防指南,抗菌/消毒药膏：透析导管插管后和每次透析结束时，插管部位使用碘伏消毒药膏或杆菌肽/短杆菌肽/多黏菌素B药膏，但所用药膏要与产品说明的透析导管材质没有不相容性（IB）。 抗菌药物封管预防，抗菌药物冲管和导管封管预防：.对于严格遵循无菌技术但仍然有多次CRBSI病史的长期置管患者，使用预防性抗菌药物封管液（II） 。 抗凝剂：一般不要常规使用抗凝剂来减少导管相关感染风险（II）。,长期导管感染的防治,出口感染,一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗,涤纶套以上近心端感染的导管，积极抗感染后72小时仍不能控制者，必须拔管。隧道感染一般不在原位更换导管，除非排除静脉口部位无感染，此时可以使用相同的静脉入口点，重新做隧道可以更换新的隧道式导管，需要创建一个新的隧道。同时使用有效抗生素治疗12周,2014年中国血管通路专家共识,长期导管感染的防治,导管相关 血行感染,立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培养并比较细菌生长时间，一般认为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时间2h以上，可考虑为导管相关感染； 血常规检查，但有些细菌感染并不一定导致白细胞升高； 留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗，初始经验性使用抗生素，后根据培养结果调整抗生素。外周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管。,2014年中国血管通路专家共识,临床怀疑为导管相关菌血症或导管相关性血流感染可能时，立即行微生物检查，并开始通过静脉及导管途径经验性应用抗生素；不建议带隧道带涤纶套导管感染未经判断而草率拔除，以避免损失透析通路,长期导管感染的防治,原 则,无菌：指物体中无活的微生物存在。 无菌物品: 指经过灭菌处理后未被污染的物品。 无菌区域:是指在进行无菌操作时，为放置无菌物品而准备的区域。 灭菌：指杀灭一切活的微生物。 消毒：指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物。 无菌操作或无菌技术：是指在执行医疗护理操作的过程中，使已灭菌的物品不被污染，保持无菌，以防微生物侵入机体的操作技术。无菌术的内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。,无菌术及其相关概念,在进行无菌操作前，操作者要戴好帽子、口罩并洗手。 在进行无菌操作时，环境要保持清洁。避免流动人数过多。最好在换药室进行，若病人病情不允许，可在床旁进行，注意保证充足的光线，适宜的温度，保护病人的隐私，换药前半小时不要扫地。 无菌物品和非无菌物品应分开放置；无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌容器或无菌包内；无菌物品使用后，必须重新灭菌后方可再用；无菌物品一旦从无菌容器或包内取出，即使未使用，也不可再放回。,无菌术操作原则,无菌包外应注明物品的名称、灭菌日期，并按灭菌日期先后顺序存放和使用。无菌包应放置在清洁、干燥、固定的地方，在未被污染的情况下可保存7-14天，过期或包布受潮应重新灭菌。 夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳（镊）。未经消毒的手臂及用物不可跨过无菌区。 无菌操作中，无菌物品被污染或疑有污染，不可再用，应予更换或重新灭菌。 一份无菌物品，只能供一位患者使用一次，以防止交叉感染。,无菌术操作原则,换药原则,严格掌握无菌原则。 先无菌伤口，后感染伤口；先简单伤口，后复杂伤口；先一般伤口，后特殊伤口。 传染性疾病的伤口换药，严格遵守隔离术。器械要单独灭菌，敷料另包装焚毁。,安置病人、整理用物,覆盖创面、包扎固定,处理创面,消毒伤口周围正常皮肤,观察伤口,揭开敷料、暴露创面,换药的步骤,操作要点,手取外层、镊子取内层，与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。揭取方向与伤口纵向一致。,有无红肿、渗液等,常规消毒，清洁伤口由内向外消毒，污染伤口由外向内消毒，一般应达伤口周围5 cm 。,根据伤口、创面情况作相应处理。,一般覆盖面积超出伤口四周3-5cm，胶布固定方向应与身体长轴方向垂直。,换药前穿工作服，洗手、戴帽子、口罩（根据情况