学习处方点评体会和两个实际案例讲解黄仲义.ppt

学习处方点评体会和 两个实际案例讲解 黄 仲 义 2010.7.9珠海讲课 黄仲义简历 1936年生，1957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院 ）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心 医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院 国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授 ，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨 会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治 疗专业委员会副主任委员，中国新药与临床杂志副主编，中 国药房杂志主编，中国药师副主编，长江流域医院用药分 析系统主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院药学 及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量 作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用 及临床药代动力学有很深的造诣。90年代初就享受国务院特殊津贴 ，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与临 床药理学教材的编著，并主编中国非处方药选用指南一书。 从80年初至今发表论文一百余篇，2001至今发表论文二十余篇。 家庭用药杂志的“黄药师锦囊”专栏作家。 开展处方点评工作依据（一） 2007年卫生部53号令“处方管理办法”对各医疗机构“ 开展处方点评工作”提出要求 2007年53号令第四十四条作了如下描述：“医疗机构应 当建立处方点评制度，填写处方评价表（附件2）对处方 实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对 不合理用药及时予以干预” 开展处方点评工作依据（二） 2007年53号令中第三十五条又就处方审核内容作了如下描述： “药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： （一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的规定； （二）处方用药与临床诊断的相符性； （三）剂量、用法的正确性； （四）选用剂型与给药途径的合理性； （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用药不适宜情况。” 开展处方点评工作依据（三） 卫生部卫医管发（2010）28号文又下达了医院处方点 评管理规划（试行）通知，本通知就处方点评制度， 提出了具体管理要求，包括点评目的、点评工作责任部 门、点评人员资质与素质要求、实施具体要求、结果评 价、处理与改进等各项要求 2010年28号文意义使处方点评工作将成为医院药物治疗 中一项常规工作 处方点评工作的目的 对药物治疗工作进行动态监测（是持续改进基础） 对药物治疗工作进行超常预警 对不适宜、不合理、不安全、不经济药物治疗进行及时 干预 持续改进医疗质量 加强药品临床应用管理 处方点评工作责任部门 按2010要求医疗机构应建立下列 下列二个责任部门开展处方点评工作： “处方点评专家组” 药学部门内应建立“处方点评工作小组”，负责日常及 时处方点评工作 开展处方点评工作人员资质与素质要求 处方点评专家组人员应是各医疗机构的临床医学、临床 药学、医疗（院）管理、临床微生物等各方面专家 处方点评工作小组作为二级医院本院应由中级技术职以 上专业人员负责组成 处方点评工作具体任务要求（一） 2010年28号文对点评专家组工作提出具体要求 ： 门急诊处方不少于1 月平均点评处方不少于100张 病区医嘱抽样率不少于4% 每月点评住院病例数步少于40份 处方点评工作具体任务要求（二） 形式点评 药物替代点评 药物重复点评 药物相互作用点评 配伍禁忌点评，包括药剂学与药效学 处方点评工作结果处理与改进 将按照2010年28号文第四章第15条至第19条进行处理 将按照2010年28号文第五章20条至23条进行改进，每半 年写一专项报告，以期提高治疗水平与药品管理水平 处方点评实例（一） 一例白色念珠菌败血症伴脑病 应用大剂量氟康唑治疗临床体会 病例基本情况 姓名：张* 年龄：48 性别：男 住院号： 397724 基础疾病：1.黄疸待查 2.胆囊结石 3.胆囊炎 入院日期：2009.12.3 入院原因：因急性胆管炎，剧烈腹痛，发热入院 出院日期：2010.1.27 出院诊断：1.急性阻塞性化脓性胆管炎 2.感染性休克 3.真菌性败血症伴真菌性脑病（白色念珠菌） 病程描述 入院日期：2009.12.3 第一次手术：2009.12.4 ERCP取石，并确诊急性化脓性胆管炎， 放置鼻胆管，减压引流 第二次手术：病员自行拔除鼻胆管，并常规进食后，病情加重， 恶化，高热40，血压下降，临床提示急性化脓性胆管炎中毒 性休克，于2009.12.7行第二次手术，胆总管切开取石，胆囊 大部切除术，T管引流，术后一周内病情有所缓解，但好转较 慢（包括肝功与肠功），腹部胀气严重 第三次手术：2009.12.15因切口部分撕裂,再次切口扩创及再次缝 合 第四次手术：2009.12.21起再次高热39,出现以燥狂为主重度 精神症状【精神科（外院会诊）诊断为早期精分症】，重度腹 部胀气，腹隆似小丘，血培养提示白色念珠菌败血症 第五阶段：临床及病原学提示白色念珠菌败血症后，更换抗菌药 物加强抗真菌治疗。采用大剂量氟康唑治疗后，第四日起精神 症状明显缓解，体温逐步下降，周围血象逐步趋于正常，肝、 肾功能也日渐恢复，于2010.1.27康复出院。 抗菌药物使用情况 在确诊白色念珠菌败血症前，由于病原体不明，抗菌药物应用 较杂，无针对性，思维不清，任意选药。先后应用呋西地酸 500mg，g8h；美洛西林5.0g，2次/日；美罗培南后因精神症状 停用呋西地酸、美罗培南，改用头孢吡污与利萘唑胺及氟康唑 100mgqd*3天（12.19-21） 明确病原体抗菌药物使用情况 采用大剂量氟康唑首日1.0g，第2-4日800mg，第5日600mg，再 降至常规量400mg，共9天，再降至300mg共4天，多次血培养转 阴后停用 临床及分泌液培养为大肠埃希菌，将四代头孢更换为复方氧哌 嗪青霉素4.5gq6h*3天，再4.5gq8h*8天（12.25-2010.1.4） 美洛西林应用：在12.7第二次手术后12.8起用6.0 bid 10天（ 12.8-12.19），临床并未见疗效，后又在1.12起再用5.0bid至 1.16，后调至5.0 qd至1.19，这样应用无明确指征（虽1.14分 泌物培养见铜绿假单胞菌） 结 果 病原学检查 本例病原学检查频率基本符合要求 血培养 2009.12.23两次血培养报告均为白假丝酵母菌，提 示真菌性败血症，后进一步报告为白色念珠菌败血 症，更换抗菌治疗，选用大剂量氟康唑治疗 开始大剂量氟康唑治疗第四日起共进行六次血培养 均为阴性 伤口分泌物培养 2009.12见大肠埃希菌 2010.1.14报告铜绿假单胞菌 体温曲线变化 12.14-12.21 体温曲线变化 12.22-12.30 患者肝功动态变化 日期项目 PTOTr- GT AK P 2009.1 2.14 4338400209 12.22192016889 12.242428250106 12.25312422394 12.263252253119 12.273634257107 12.284045412116 12.295565516134 12.308677681173 日期项目 PTOTr-GTAKP 2010.1.1100941016305 1.4160711102304 1.6182701038338 1.114921430204 1.143120252137 1.19241912597 本院正常值PT 0-60 OTMIC时间均不能预测治疗效应【3 】（指复发可能性） 500例口腔念珠菌感染回顾性分析中发现AUC0-24hr/MIC25有效率 90%，相反地AUC0-24hr/MIC25 ，临床成功率70%，而当AUC/MIC25，仅为47% 【5，7，8】 以上述文献证实本例非白念珠菌败血症采用大剂量氟康唑必要性 讨论（一） 大剂量氟康唑应用文献经验（一） 疗效 与剂量关系 1Andes D, Van ogtrop M, Characteniration and quantitation of t pharmacodynamics of fluconazole in a necetropenic murine disseminated cardidiasis infection nodel. Antimicrob Agents chemother 1999;43:2116-20 2Louis A, Drusano GL, Baneriee P et al, pharmacodynamics of fluconazole in a murine of systemic cardidiasis. Antimicrob Agents chemother 1998;42:1105-9 3Csajka C, Decostered LA, Buclin T et al, Population pharmacokinetis of fluconazole given for secondary prevention of orpharyngral cardidiasis in HIV-positive patients. Eun J clin pharmacol 2001;57:723-727 4Andes D Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antifungals. Infect Dis clin North 4m 2006;20:679-97 5Rex JH,Pfaller MA,Galgiani JN et al, Development of Interpretive Breakpoint for Antifungal susceptibility testling; clin Infect Dis.1997:24:235-47 6Pai MP,Trunpin RS, Garey KW, Association of fluconazole area under the concentration-time curve/MIC and dose/MIC ratios with mortality in nonnertropemic patients with candidiemia .Antimicrob Agents chemother 2007;51:35-9 7Takakura S,Fujhara N,Saito T et al clinical factors associated with fluconazole nesistance and short-term survival in patients with candida bloodstream infection.Eun J clin Micro Infect Dis 2004;23:380-8 8Clancy CJ,Yu vl,monis AJ et al,Fluconazole MIC and the fulconazole dose/MIC ratio connelate with therapeutic response among patients with cardidemia. Antimicrob Agents chemother 2005;49:3171-7 讨论（二） 大剂量氟康唑应用文献经验（二） 不良反应与剂量关系 39例侵袭性真菌病日剂量800-2000mg，8/39例伴肝功异常，2 例见消化道恶心、呕吐，1例多形红斑【1】 本例经验提示见肝功有一过性肝功异常，以r-GT异常最早出现 （三天后出现），持续时间最长，约三周，此外本例肝功异常 似与基础疾病有关 本例在氟康唑治疗过程中，在治疗前异常肾功逐步下降，提示 氟康唑未见明显肾功能损害，这与感染得到控制有关 虽文献有报导日剂量大于2000mg时产生神经毒性，其时平均稳 态血浓高达91.8ug/ml【1】，但本例由于感染得到控制在开始治 疗后第四天其明显躁狂精神症状就得到明显缓解 1Anaissie EJ,kontoyiannis DP,Huls C et al,safety,plasma concentration, and efficacy of high-dose fluconazole in invasive model infections. J Infect Dis 1995;172:599-602 讨论（三） 本例抗菌药物点评 本例基础疾病为胆囊结石，黄疸，胆管炎，因此不应选用呋西地酸作 为抗MRSA治疗，因呋西地酸可引起黄疸，为加重患者基础病 本例无直接MRSA感染证据，临床也不支持MRSA感染，因缺乏实验室依 据故不应应用呋西地酸及利萘唑胺。本例不仅应用利萘唑胺，且应用 期长达10 天（12.22至1.4） 本例最先应用抗菌药物为美洛西林，虽美洛西林抗菌谱广，在胆道中 有较好分泌，但本例早期病原体为大肠埃希菌，本例大肠埃希菌可能 为耐-内酰胺的医院获得感染，很可能是产ESBL菌株，因此选用本品 并不适宜，加之本品半衰期短仅为1-1.5hr左右，采用一日二次给药显 然不妥，更不宜处是在1.12再度使用本品缺乏依据。此外本品引起机 合感染发生率高达18% 在出现精神症状后仅依据与药剂科一次通电话询问就将此精神症状归 诸于美罗培南，似显较轻率，而未在造成精神症状原因上分析，险些 延误病情 在出现精神症状后，停用美罗培南选用四代头孢依据不足，无明确逻 辑思维依据，更未考虑此大肠病原体很可能是产ESBL菌株 讨论（三） 本例抗菌药物点评 结论： 本例抗菌药物选用较杂，无针对性，思维不清，任意选药 应用抗菌药物必须有明确逻辑思维，需考虑下例几点： 经验治疗中需考虑可能病原体，选用相应抗菌药物 应考虑病员全身状态 应考虑选用药物体内分布，是否与感染器官有分布同步性 应考虑所选药物最常见不良反应，病员能否耐受与病员基础疾 病相关性，是否会加重基础疾病 应选用合适剂量与合适给药方案 抗真菌药物现主张抢先治疗，而本例中仅使用100mg qd 不知 是作何种治疗？ 讨论（四） 本例医疗费用分析 总费用99547.85，其中西药费高达58493.20，占总费用58.76% ，而手术费为6541.20，仅占总费用6.57%。58.76%西药费用主 要为抗菌药费费用，其中美能10780，呋西地酸1305，美洛西 林5635，头孢吡污634.80，复方氧哌嗪青霉素3748，氟康唑 17177，在上述药费中氟康唑，复方氧哌嗪青霉素实属必用。 因此如能做到正确合理用药，西药费用可下降25000元左右， 下降25%。 如由于抗菌药物正确应用则相应住院日期可减少，治疗费用可 下降。现床位费高达8300.00，治疗费用高达4500.19，如下降 1/3则可减少支出，治疗费用为1485.06，住院费可减少 2739.00，这样整个医疗费用仅需7万左右，可节约30%。 由此可见，当前医保过度支出，应从抓合理用药着手，建立一 支高度业务水平临床药师队伍，协助与辅导医师进行药物治疗 ，这是当前医疗体制改革的一个主要方面，宜及时抓好，充分 重视，积极落实。 处方点评实例（二） 一例头孢哌酮与癫痫相关不良反应 的否定及复方头孢哌酮与头孢哌酮 隔日交替用药方案设计 病例基本情况 姓名：陆* 年龄：60 性别：男 住院号：395177 基础疾病：1.高血压3级极高危组 2.良性肾动脉硬化 CKD5期 维持性血透一年 入院日期：2009.8.31 入院原因：维持性血透1年，畏寒发热3天 出院日期：2009.10.13 出院诊断：1.高血压3级极高危组 2.良性肾动脉硬化CKD5期 3.继发性癫痫 4.导管感染，肺部感染 5.菌血症（不动杆菌MRSA） 病程描述 入院日期：2009.8.31 第一阶段：维持性血透1年，患者于入院前3天有畏寒发热，体温 最高点38.5，白血球计数及分类16.9*109/L N89.3%收治入院 采用复方头孢哌酮，左氧氟沙星抗感染治疗后血培养感染证实 为不动杆菌 病程描述 第二阶段：2009.9.7起血压明显升高，波动达220/120mHg，出现 重度继发性癫痫症状，从2009.9.7直至2009.9.19每日均反复 发作，肌酐升至1000umol/L以上，从2009.9.11起伴发热体温 升至38.5以上，抗生素应用多种无计划性与针对性，