急性心肌梗死的治疗与护理.ppt

急性心梗治疗与护理 普内科 陈露珍 概念 急性心肌梗死是指冠状动脉急性闭塞,血 流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏 死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛, 休克、心律失常和心力衰竭，并有血清 心肌酶增高以及心电图的改变 急性心肌梗死是由什么原因引起的？ 一、冠状动脉完全闭塞 病变血管粥样 斑块内或内膜下出血，管腔内血栓形成 或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的 闭塞。 二、心排血量骤降 休克、脱水、出 血、严重的心律失常或外科手术等引起 心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不 足。 三、心肌需氧需血量猛增 重度体力劳动、 情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增， 儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。 急性心肌梗塞亦可发生于无冠状动脉粥样 硬化的冠状动脉痉挛，也偶有由于冠状动脉 栓塞、炎症、先天性畸形所致。 心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或 心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降 低，心肌坏死范围扩大。 临床表现 一、梗塞先兆：多数病人于发病前数日可有 前驱症状，心电图检查，可显示ST段一时性 抬高或降低，T波高大或明显倒置。 二、症状 1.疼痛 2.低血压和休克 3.心律失常 4.心力衰竭 5.全身症状 三、体征 四、并发症 1.乳头肌功能失调或断裂 2.心脏破裂 3.栓塞 4.心室壁瘤 5.心肌梗死后综合症 实验室及其他检查 一、心电图 一）特征性改变： 1在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深 的Q波。 2在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上 出现ST段抬高呈弓背向上型。 3在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上 出现T波倒置。心内膜下心肌梗塞无病理性Q 波。 二）动态性改变： 1超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两 肢不对称的T波。 2急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上 ，与直立的T波连接，形成单向曲线，12日内出现 病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持 久不退。 3亚急性期：ST段抬高持续数日于两周左右，逐 渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。 4恢复期：数周至数月后，T波呈V形对称性倒置 ，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。 三）判断部位和范围 可根据出现特征性改变的导联来 判断心肌梗塞的部位 二、超声心动图 三、放射性核素检查 四、血液检查 （一）血象：起病2448小时后白细胞可增 至1020X109 /L,中性粒细胞增多，嗜酸粒 细胞减少或消失，红细胞沉降率增快。 （二）血清心肌坏死标记物增高：（CK， CK-MB，AST,肌钙蛋白I） 诊断要点 1.缺血性胸痛的临床病史 2.心电图的动态演变 3.心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动 态改变 （三选二） 治疗要点 原则： 保护和维持心脏功能， 改善心肌血液供应， 挽救濒死心肌， 缩小心肌梗塞范围， 处理并发症防止猝死 。 一、一般治疗： 1、监护（CCU） 2、休息：未行再灌注治疗前应绝对卧 床休息，减少不良刺激。 3、吸氧 二、对症处理： （一）解除疼痛：应尽早解除疼痛，一般可肌注 杜冷丁50100mg，或吗啡510mg，为避免恶心 呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监 测，根据中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压判定休克的 原因，给予针对性治疗。 （三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重 及死亡的重要原因。 （四）治疗心力衰竭：严格休息、镇痛或吸氧外 ，可先用利尿剂，常有效而安全 三、挽救濒死心肌、缩小梗塞范围 （一）溶血栓治疗：SK和UK，重组组织型纤溶酶原激活剂 （rt-PA) （二）抗凝疗法：用在溶栓治疗后，肝素或低分子肝素，口 服阿司匹林或氯吡格雷。 （三）受体阻滞剂：急性心肌梗塞早期，应用心得安或美 多心安可能减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注。 （四）钙拮抗剂：异搏定、硝苯吡啶对预防或减少再灌注心 律失常保护心肌有一定作用。 （五）葡萄糖胰岛素钾（极化液）：氯化钾1.5g，普通 胰岛素10单位加入10葡萄糖液500ml中，静脉滴注。每日一 次，714日为一疗程，恢复心肌细胞膜的极化状态有利于心 肌细胞存活。 （六）经皮冠状动脉介入治疗（PCI） （七）激素：急性心肌梗塞早期使用激素可能有保护心肌作 用。 常见护理诊断 1.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。 2.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。 3.有便秘的危险 与进食少，活动少，不 惯床上排便有关 4.潜在并发症：心律失常。 5.潜在并发症：心力衰竭。 护理措施 急救监护 1吸氧 25L/min,以增加心肌氧的供应，减 轻缺血和疼痛。 2止痛 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意 有无呼吸抑制等不良反应；给予硝酸 酯类药物要随时监测血压，收缩压维 持在100mmHg以上。 3建立静脉通路 遵医嘱准确及时用药，同时 备好抢救用物及药品。 4严密观察病情变化及心电监护 溶栓治疗的护理 1.询问病人有无溶栓禁忌症 2.溶栓前先检查血常规，出凝血时间和 血型。 3.用药后注意观察有无不良反应（过敏 低 血压，出血） 4.溶栓疗效的观察：胸痛2h内基本消失，心 电图ST段于2h内回降50%,2h内出现再灌注 性心律失常，血清CK-MB酶峰提前出现。 一般护理 1.休息与活动 第1周内前3天绝对 卧 床休息，第4天可进行关节主动运动， 坐起活动第2周坐轮椅上就餐洗漱等， 由坐床边，床边站立逐步过度到床边 步行，病室内行走，室外走廊散步，做 医疗体操。第3周在帮助下洗澡上厕所 ，试着上下一层楼。第4周若病情稳定 ，体力增进，可考虑出院。 2.病房环境 保持病房清洁、整齐、舒适、安静 、温湿度适宜、空气清新，并注意保暖，预 防呼吸道感染，急性期谢绝探视。 3.饮食护理 起病后4-12h内给于流质饮食，以 减少胃扩张，随后过度到低脂低胆固醇清淡 饮食，提倡少食多餐。 4.保持大便通常畅 鼓励进食新鲜蔬菜及富含 粗纤维食物。进行腹部按摩，加速肠蠕动， 便秘者给予开塞露或低压盐水灌肠，避免排 便过度用力加重病情。同时教会病人床上使 用便盆的方法。 心理护理 患者病情危急，症状反应剧烈，治疗措 施复杂，又要按治疗计划进行严格的活 动，所以常引起患者复杂的心理