脑动脉瘤的介入治疗.ppt

脑动脉瘤的介入治疗 本文件仅供内部培训使用 内容： n动脉瘤的诊断： 出血性卒中 动脉瘤的诊断 n动脉瘤的治疗： 夹闭治疗 血管内治疗 选择 本文件仅供内部培训使用 大脑血液供应的特点： n较高的含氧量要求： 大脑占人体重量的2% - 心脏血液输出量的15% 人体需要的氧气总量的20%。 n持续的供氧要求 缺血几分钟 就可造成不可挽回的伤害。 n神经元 主要依靠氧气。 本文件仅供内部培训使用 中风的类型及其产生 本文件仅供内部培训使用 病源研究： n若干功能失调引起的并发症 n动脉硬化症 最常见的疾病 n高血压 n心脏病 心房颤动 n外伤 n肿瘤 n感染 本文件仅供内部培训使用 常见疾病类型及其产生： n50% - 血栓性 动脉硬化 大血管 30%（颈动脉、大脑中动脉） 小血管 20%（腔隙性脑中风） n30% 栓塞性（心脏病/动脉硬化） 早期、快速、大面积产生（大脑中动脉） n20% 出血性 大脑内腔或蛛网膜下腔 高血压/先天性疾病 本文件仅供内部培训使用 血管狭窄和血栓 动脉血管变窄动脉血管变窄 栓塞 血块移动并行进到血块移动并行进到 动脉末梢，阻塞血动脉末梢，阻塞血 管管 本文件仅供内部培训使用 缺血性中风 n占所有中风的83% n中断大脑的血液供应 n营养物质的缺失/限制 导致大脑不同程度 的损伤 出血性中风 n不太常见，致命程度高 ，占所有中风的17% n脑内腔或蛛网膜下腔出 血 n直接或随后对大脑组织 造成伤害 本文件仅供内部培训使用 出血性中风 uu血渗入大脑软组织血渗入大脑软组织 uu由高血压、由高血压、AVMAVM、动脉、动脉 瘤引起瘤引起 uu脑细胞机械损伤脑细胞机械损伤 uu随后出现缺血和中毒随后出现缺血和中毒 现象现象 本文件仅供内部培训使用 颅内出血 n外伤 硬脑膜外 出血 硬脑膜下 出血 n脑出血 脑内出血 蛛网膜下腔出血 混合性出血 本文件仅供内部培训使用 脑内出血 基底核出血 脑桥出血 本文件仅供内部培训使用 蛛网膜下腔（SAH）出血成因 n囊状（球性）动脉瘤破裂 n血管畸形 n细菌性动脉瘤（细菌性血栓） n外伤 本文件仅供内部培训使用 u动脉瘤破裂引起的软组织 外出血 u蛛网膜下腔出血可引起血 管痉挛和延迟的缺血性功 能缺损 CT扫描可确认95 %的SAH 蛛网膜下腔出血（SAH） 本文件仅供内部培训使用 蛛网膜下腔出血 本文件仅供内部培训使用 内容： n动脉瘤的诊断： 出血性卒中 动脉瘤的诊断 n动脉瘤的治疗： 夹闭治疗 血管内治疗 选择 本文件仅供内部培训使用 动脉瘤 类型 n囊状（球性） n动脉粥样硬化（梭形） n真菌（感染） n夹层动脉瘤（较少见） 本文件仅供内部培训使用 球性动脉瘤 n在血管分支处产生 n囊状结构 n平滑肌和弹力纤维缺失 n常见多个动脉瘤并发 n多发区域 大脑中动脉 颈内动脉 大脑前动脉 n非损伤蛛网膜下腔出血最 常见的成因 n85 - 90%的颅内动脉瘤在 前循环中产生 本文件仅供内部培训使用 球性动脉瘤破裂 n动脉瘤位于蛛网膜下腔处 n受力破裂后出血进入 脑室和脑内结构 本文件仅供内部培训使用 机体组织-血管壁 血管壁分层 动脉、小动脉和小静脉 内膜 中膜 外膜 本文件仅供内部培训使用 动脉瘤发病机理 本文件仅供内部培训使用 囊状动脉瘤 本文件仅供内部培训使用 动脉瘤多发区域 本文件仅供内部培训使用 球性动脉瘤：位置 本文件仅供内部培训使用 颅内动脉瘤 产生 n一般在40到50岁之间出现症状 n占人口总数的1.5-5% n3-5百万美国人患有脑内动脉瘤 n出血率1-3%/年 n患多个动脉瘤的概率为15-20% 本文件仅供内部培训使用 颅内动脉瘤 大小 n大小 小型： 25mm n颈部大小 颈部较窄 颈部较宽 本文件仅供内部培训使用 顶部与颈部比率 宽颈动脉瘤： 瘤颈4mm Or 瘤体/瘤颈2 本文件仅供内部培训使用 动脉瘤的治疗 n手术治疗：切除 n血管内治疗：栓塞 弹簧圈闭塞 球囊闭塞 支架辅助弹簧圈闭塞 本文件仅供内部培训使用 切除治疗 n全身麻醉 n开颅 n显微扩清 n固定动脉瘤 n切除 n闭合 固定骨瓣 缝合皮肤 观察病情 本文件仅供内部培训使用 栓塞治疗 n其他材料的使用 加固血管壁 重构血管组织 闭塞动脉瘤颈部 n栓塞治疗是介入神经放射学的核心治疗方法 n栓塞治疗的主要优点是可直接控制出血现象。 n在治疗中主要用于脑外伤、动脉瘤、血管畸形和肿瘤。 在实施前，必须考虑栓塞治疗的目的。 本文件仅供内部培训使用 弹簧圈闭塞 n局部麻醉 n股骨穿刺 n插入导管 n采用铂金或其它材料 的弹簧圈 n加固血管壁 n充盈并包扎 n使血管结构正常 无颈部 本文件仅供内部培训使用 n弹簧圈：Coil: MDS Balt 公司，1993年用于临床。（Prof. J-Moret) GDC Boston 公司，G. Guglielmi 发明。 EDC ev3 公司 Orbit Cordis 公司 Hydrocoil MV 公司 Cerecyte Micrus 公司 n液体栓塞材料： Onyx HD-500 - ev3 公司 本文件仅供内部培训使用 球囊在动脉瘤颈部前膨胀，造成动脉瘤颈部和主血管 的暂时性栓塞，而所选的弹簧圈部分推进动脉瘤。 球囊辅助弹簧圈闭塞 本文件仅供内部培训使用 弹簧圈充分展开， 球囊缓慢放气 然后弹簧圈分离，重复上述步 骤，直到动脉瘤闭塞。 球囊辅助弹簧圈闭塞 本文件仅供内部培训使用 支架辅助弹簧圈闭塞 本文件仅供内部培训使用 n球囊 用于治疗宽颈动脉瘤： Sentry Balloon BSC 公司 Hyper Glad ev3 公司 Hyper Form ev3 公司 n支架 用于治疗宽颈动脉瘤 Neuroform BSC 公司 Leo - Balt 公司 Enterprise Codman 公司 Solitaire AB ev3 公司 本文件仅供内部培训使用 内容： n动脉瘤的诊断： 出血性卒中 动脉瘤的诊断 n动脉瘤的治疗： 夹闭治疗 血管内治疗 选择 本文件仅供内部培训使用 相关研究对照 本文件仅供内部培训使用 MRS 改善等级分 本文件仅供内部培训使用 夹闭和栓塞的风险 n有经验的血管外科医生公布的历史数据表明: 夹闭的未破裂动脉瘤 致残率 4 10.9% 死亡率 1 3% (King, 1994; Raaymakers, 1998; Solomon, 1994). 本文件仅供内部培训使用 夹闭和栓塞的风险 n未破裂颅内动脉瘤的国际研究(ISUIA)调 查了夹闭未破裂动脉瘤的风险发现一年致 残率为15.7%，高于之前的数据 n几个大型的研究估计栓塞的风险为3.7- 5.3%致残率和1.1-1.5%死亡率 (Brilstra, 1999; Henkes, 2004). 本文件仅供内部培训使用 夹闭和栓塞的比较 n英国的国际蛛网膜下腔动脉瘤研究（ ISAT）表明栓塞比夹闭更加安全 (Molyneux, 2002) n在这个研究中，2143个考虑是动脉瘤的 SAH病人被随机的选择栓塞或夹闭手术 本文件仅供内部培训使用 夹闭和栓塞的比较 n这个研究提前终止了，因为在中期分析中发现 栓塞组的死亡或残障为23.7%，而夹闭组为 30.6%。这个有争议的研究影响了破裂动脉瘤的 治疗选择 nISAT研究的后续跟踪已经被发表出来并证实了 之前的结果，而且夹闭组有比较高的癫痫发生率 ，栓塞组有略高的再出血率 (Molyneux, 2005). 本文件仅供内部培训使用 ISAT更新：结果 n对1073个分派到血管内治疗的病人中的1063个病人，1070 个分派到神经外科手术治疗的病人中的1055个病人进行了一 年的随访结果 n在术后1年1063个分派到血管内治疗的病人中的250（ 23.5%）个死亡或失去独立生活能力，而1055个分派到手术 治疗的病人中的326（30.9%）个死亡或失去独立生活能力。 n绝对风险降低了 74% (95% CI 36112, p=00001). n早期的存活率优势保持到7年并且有显著差异(log rank p=003). n分派到血管内治疗的病人中的癫痫风险明显较低，但是再出 血的风险较高 本文件仅供内部培训使用 ISAT更新：解释 n对于破裂动脉瘤病人两种治疗都适合， 栓塞1年的生活自理能力和存活率要优于 夹闭手术 n栓塞的生存优势持续至少7年 n晚期再出血风险较低，但是栓塞比夹闭 更为常见 本文件仅供内部培训使用 治疗或者不治疗 n只有未破裂动脉瘤面临这个难题，而破裂动 脉瘤为避免再出血应立即治疗（很少例外情况 包括血液动力学不稳定，老年，或者患者已接 近脑死亡） n我们还不清楚偶发动脉瘤破裂的真正的自然 史风险。我们从回顾性的ISUIA研究中可以了 解一些。 本文件仅供内部培训使用 ISUIA方法 n这个研究登记了在美国，加拿大，欧洲的53个中心的 2621个病人，包括回顾和前瞻性部分 n在回顾性部分，评估了1449个病人的1937个未破裂颅 内动脉瘤的自然史 n727个病人没有SAH(group 1) n722 有出血史并且被成功治疗(group 2) n在前瞻性部分，评估了新诊断出的患未破裂颅内动脉瘤 的1172个病人的治疗相关的致残率和死亡率 本文件仅供内部培训使用 ISUIA结果 n在第一组，小于10mm的动脉瘤累积破裂率为每年 0.05% n在第二组，破裂率为11倍(0.5%每年) n10mm的动脉瘤破裂率两组都小于每年1%，但是在第 一组大动脉瘤（直径25mm）第一年的破裂率为6% n动脉瘤大小和位置是判断动脉瘤破裂的因素 n术后30天外科相关的致残率和死亡率分别为第一组 17.5%，第二组13.6%，1年为第一组15.7%，第二组 13.1%。年龄是判断手术预后的因素。 本文件仅供内部培训使用 ISUIA结论 n小于10mm未破裂颅内动脉瘤的破裂可能性在 第一组病人中非常低，在第二组病人中较高 n外科手术相关的致残率和死亡率的风险大大超 过第一组小于10mm的未破裂动脉瘤的7.5年的破 裂风险 本文件仅供内部培训使用 Page 49 of 65 结论: 从这两个大宗病历临床研究(ISAT & ISUIA) 的结果来看: 栓塞的优势： 绝对风险降低：7.4% 生存优势持续至少保持 7年。 癫痫发生率低 栓塞的问题： 再出血的发生率高于夹闭。 本文件仅供内部培训使用 血管痉挛 - SAH并发症 n平滑肌收缩时间延长 n血管壁肥厚、纤维化和变性以及 其他炎症是其他迟发性症状 n40 - 70% 的患者产生造影性血 管痉挛（ 4-17天）。 n血管痉挛出现在20 - 30%的临床 患者中 n峰值频率：SAH后7 10天 本文件仅供内部培训使用 血管痉挛 对血管痉挛的血管内治疗方法： n血溶性灌注治疗 医用药剂（例如：罂粟碱、维拉帕米、硫酸 镁等等） n超选择血管成形术 一般认为与单独灌注罂