急性肾炎

急性肾小球肾炎 概述 急性肾小球肾炎 (一组多发于链球菌感染后的原发性肾小球疾病 。 临床特征 :蛋白尿 ,常有水肿及高血压 ,有时有短暂的氮质血症 ; 病因和发病机理 本病常出现于感染之后 ,以链球菌最为常见 ,偶可见其他细菌及微生物感染之后 。本文主要描述急性链球菌感染后肾炎 。目前认为 ,引起链球菌感染后急性肾炎的病原菌是 族 ,抗原与抗体形成循环或原位免疫复合物 ,或与肾小球基底膜存在交叉抗原性 ,诱发体液免疫与细胞免疫 ,激活补体及各种炎症介质 ,从而导致肾小球炎症病变 ,钠水潴留 。 病理 本病的特征性病理表现为毛细血管内增生性肾炎 ,肾脏较正常增大 ,光镜下可见肾小球内皮细胞及系膜细胞弥漫性增生 ,常伴有中性粒细胞及单核细胞浸润 ,偶可见上皮下沉积物 ,电镜可见电子致密物驼峰状沉积于上皮下 ,免疫荧光可见 3呈颗粒状沉积于毛细血管壁及系膜区 。 临床表现 本病多见于儿童 ,男多于女 ,上呼吸道感染后常有 1皮肤感染者潜伏期较长 ,约 3平均 18 本病起病较急 ,病情轻重不一 ,除有乏力 ,食欲减退 ,恶心 ,腰部钝痛等表现外 ,主要临床表现为 : 一 血尿 。 常为起病时最初出现的症状 ,几乎全部患者都有血尿 ,约 40%出现肉眼血尿 。 肉眼血尿通常在尿量增多时消失 ， 镜下血尿可持续较长时间 。 二 蛋白尿 。 一般不重 ， 约不到 20%的患者每日尿蛋白超过 三 水肿 。 约 90%病例出现水肿 ， 典型表现为晨起眼睑浮肿 ， 儿童严重患者可见到全身性浮肿 。 急性肾炎水肿时多由于肾小球滤过率降低 ，肾小管重吸收能力增强 ， 球管失衡所致水钠潴留 。 四 高血压 。 约 80%病例由于水钠潴留可见轻 、 中度高血压 。 利尿治疗后渐恢复正常 ， 偶见严重高血压 ， 甚至高血压脑病 。 五少尿。伴随水肿患者尿量减少，少数为少尿 (400ml/d),并可由少尿引起氮质血症，大部分两周后尿量渐渐增多。 六肾功能异常。常有一过性氮质血症，肌酐及尿素氮轻度升高。 实验室及其他检查 1 尿液检查 。 除血尿蛋白尿外 ， 尚可见到管型及白细胞 ， 白细胞可达每高倍视野 10个左右 ，尿红细胞变形 。 2 血液化验 。 血常规可见轻度贫血 ， 血清白蛋白浓度下降 ， 主要于水潴留血液稀释有关 ，血沉常增快 ， 约 30h， 生化可见到一过性肌酐 ， 尿素氮升高 ， 可见稀释性低钠血症 ，轻度高钾血症 。 血中纤维蛋白原 ， 血清中抗链球菌溶血素滴度升高 ， 补体 于 8周内恢复正常 3超声常提示肾脏体积增大。 诊断和鉴别诊断 链球菌感染后 1 蛋白尿 ， 水肿 ，高血压 ， 甚至少尿及氮质血症 ， 血清补体 发病 8周内恢复正常 ） ， 即可临床诊断为急性肾炎 。 诊断急性肾炎时注意除外以下疾病： 1 急性感染性发热疾病 。 高热时可出现一过性血尿 ， 蛋白尿 ， 但这些现象仅出现于感染 、高热的极期 ， 无水肿 ， 高血压表现 ， 随着感染控制及体温降低 ， 尿常规可恢复正常 。 2 部分有前驱感染者可呈急性肾炎综合征表现 ， 但其潜伏期短 ， 感染后数小时至3天即出现肉眼血尿 ， 血清补体 无自愈倾向 ， 必要时可借肾穿刺活检鉴别 。 3 急进性肾炎 。 发病过程与急性肾炎类似 ，但本病呈进行性改变 ， 短期内可出现少尿 ， 无尿 ， 肾功能急剧坏转 ， 血清补体 肾穿刺活检表现为新月体型肾炎 。 4系膜毛细血管性肾炎。部分病例表现类似急性肾炎，可以出现补体 为持续性，不在 8周内恢复。 除上述疾病外，还应与系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜性肾炎相鉴别，这两种疾病虽可呈急性肾炎综合征表现，但它们还有全身系统疾病的典型症状和实验室资料，可资鉴别。 治疗 1 一般治疗 。 急性期应卧床休息 ， 通常 2至肉眼血尿消失 ， 水肿消退 ， 血压恢复正常 ，肾功能恢复后 ， 可逐步增加活动 。 予富含维生素的低盐饮食 ， 蛋白质入量保持约 1g/氮质血症时应限制蛋白质入量 。 2 利尿 。 利尿可消肿降压 ， 予双氢克尿噻25日 2 必要时可予呋噻米 20d。 用药过程中注意电解质 。 3 降压 。 通常应用利尿剂后即可达到控制血压的目的 ， 必要时可用钙通道阻滞剂 。 4 治疗感染灶 。 目前主张在病灶细菌培养阳性时积极应用抗生素 。 也有人认为不论培养结果如何 ， 均常规应用抗生素 2周 。 5透析治疗。对发生急性肾功能衰竭患者给予透析治疗，因本病有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，无须长期透析。 防护 由于本病与链球菌感染密切相关，故临床上预防上呼吸道感染、皮肤疖肿对本病的发生有重要意义。一旦发生链球菌感染，尽早给予青霉素治疗，对减低肾炎的群体发病率有一定作用。对反复发作的慢性扁桃体炎可在炎症控制后行扁桃体摘除术。 预后 目前，影响本病的近期预后的主要问题是少尿和肾功能衰竭，发生率约为 1%，且多见于老年组，但若能及时给予透析治疗，则几乎全部病人均应治愈存活。但是，根据长期临床和病理活检追踪，对急性肾炎的长期预后，尚难下结论。目前认为影响长期预后的因素有： 病综合征表现及肾功能损害者差；光镜下广泛大新月体、电镜下不典型驼峰、免疫荧光呈花环表现者预后差。 恢复顺序 ： 压下降； 急性肾小球发病机制包括循环和原位免疫复合物双重机制。 潜伏期 1 全部患者均有血尿表现。 尿中颗粒管型红细胞管型。 可出现急性肾衰。 低补体血症 8周内恢复正常。 急进性肾小球肾炎 急性肾炎综合征 肾功能急剧恶化 早期出现少尿性肾衰 新月体形成 急进性肾炎病理分型 抗肾小球基膜型肾小球肾炎：抗肾小球基膜抗体 免疫复合物型：循环或原位 非免疫复合物型：肾微血管炎、细胞免疫 新月体肾小球 肾炎 肺出血 系统性红斑狼疮 紫癜肾炎 肺出血 肺出血 肾炎 抗基底膜抗体阳性 新月体形成 紫癜肾炎 过敏性紫癜是一种血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、黏膜及某些器官出血。 肾小球毛细血管炎性反应：血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭。 急进性肾小球肾炎的治疗 血浆置换 激素 细胞毒药物 抗凝药物 抗血小板药物 透析 慢性肾小球肾炎 出现蛋白尿、血尿、高血压、水肿 病情迁延、缓慢进展 不同程度肾功能减退 多种病理类型 慢性肾小球肾炎 肾小球硬化 肾小管萎缩 肾间质纤维化 肾脏体积缩小 肾皮质变薄 起病于青少年 球型晶状体 神经性耳聋 肾损害 阳性家族史 原发性高血压肾损害 先出现高血压 远端肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早 尿改变轻微 肾病综合征 尿蛋白超过 d 血浆白蛋白低于 30g/L 水肿 血脂升高 血浆白蛋白降低 从尿中丢失 被近曲小管上皮细胞分解 肝脏合成不足 蛋白摄入不足 吸收不良 原发肾综的病理类型 微小病变 系膜增生性肾小球肾炎 膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化 并发症 感染： 血栓、栓塞：肾静脉血栓最常见 急性肾衰竭：肾前性、肾性，蛋白管型 蛋白质及脂肪代谢紊乱：微量元素缺乏、药物结合蛋白减少、内分泌素结合蛋白减少 饮食治疗 正常量优质蛋白： kg/d 充分热量： 3035kg/d 水肿时低盐：少于 3g/d 减少尿蛋白 长效二氢吡啶类钙通道组滞剂 利尿药 糖皮质激素 抑制炎症反应 抑制免疫反应 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 糖皮质激素的副作用 感染 药物性糖尿 骨质疏松 股骨头无菌性坏死 环磷酰胺的副作用 骨髓抑制 肝损害 性腺抑制 脱发 胃肠道反应 出血性膀胱炎 环孢素的副作用 肝肾毒性 高血压 高尿酸血症 多毛 牙龈增生 指肾小球系膜区以 病理类型主要为系膜增生性肾小球肾炎 血尿为主 前驱感染后突发肉眼血尿 少数出现肾炎综合征或肾病综合征 急性间质性肾炎 肾间质炎细胞浸润 肾小管退行性变 过敏表现 无菌性白细胞尿、血尿、蛋白尿 肾功能损害 慢性间质性肾炎 肾间质纤维化 肾小管萎缩 肾小球缺血性硬化 近端肾小管重吸收功能障碍 远端肾小管浓缩功能不良 肾小管酸化功能不良 肾功能不全 尿路感染 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 急性膀胱炎 无症状性细菌尿 急性肾盂肾炎 通常为上行感染 最常见的致病菌是大肠杆菌 尿流不通畅是最重要的易感因素 起病急，高热、寒战、尿路刺激征、肾区叩痛、脓尿、血尿 并发症包括肾乳头坏死、肾周围脓肿 泌尿系防御机制 尿液流动 酸性环境 尿路上皮细胞分泌 分泌 慢性肾盂肾炎 尿路梗阻 畸形 机体免疫力下降 周围炎症 慢性肾盂肾炎的诊断 肾盂肾盏狭窄变形 肾外表凹凸不平 肾小管功能持续损害 无症状性细菌尿 对妊娠妇女的无症状细菌尿者必须治疗 学龄前儿童的无症状细菌尿必须治疗 近端肾小管复合性功能缺陷 肾性糖尿 全氨基酸尿 磷酸炎尿