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血气分析与麻醉 李燕龄 内容 血气分析的概念 动脉血气分析的参数及意义 酸碱平衡的调节 酸碱失衡的判断方法 酸碱失衡的治疗 与麻醉的关系 血气分析的概念 血气分析(Blood gas analysis) 系指用血气分析仪测定血中所存在的进 行气体交换的氧和二氧化碳以及有关酸碱 平衡指标的参数。 动血气分析的参数及意义 pH值：7.357.45，平均7.40。相应H为4535nmol/L，平均 40mmol/L 动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：3545mmHg (4.76.0kPa)，平均 40mmHg (5.33kPa) 动脉血氧分压（PaO2）：95100mmHg (12.613.3 kPa) 动脉血氧饱和度（SaO2）：0.960.98，平均0.97 动脉血氧含量（CaO2，O2-CT）：8.559.45mmol/L(1921ml/dl) 标准碳酸氢盐（SB）：2227mmol/L，平均24mmol/L 实际碳酸氢盐（AB）：2227mmol/L，平均24mmol/L 缓冲碱（BB）：4555mmol/L，平均50 mmol/L 碱剩余（BE）：02.3mmol/L，平均0 mmol/L 二氧化碳总量（T-CO2，CCO2）：23.228.2mmol/L，平均 25.2mmol/L 混合静脉血氧分压（PVO2）：3545mmHg (4.76.0kPa)，平均 40mmHg (5.33kPa) 混合静脉血氧含量（CVO2）：6.36.75 mmol/L(1415ml/dl) 混合静脉血二氧化碳压 (PvCO2)：46mmHg (6.13kPa) 有关生化和电解质指标： 二氧化碳结合力（CO2-CP）： 2231mmol/L(5070vol%)，平均27mmol/L 钾离子（K）：3.55.5mmol/L，平均5.0mmol/L 钠离子（Na+）：135145mmol/L，平均 140mmol/L 氯离子（Cl）：98106mmol/L，平均100mmol/L 阴离子间隙（AG）：816mmol/L，平均12mmol/L 上述指标中，反映气体交换的指标主要为：PaO2、 SaO2和PaCO2；反映酸碱平衡的指标主要为：pH值、HCO3 、BE和PaCO2。 1动脉血氧分压(PaO2)：是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力 。 正常值12.613.3KPa（95100mmHg） 临床意义：判断机体是否缺氧及其程度。 2、PaO2/FiO2: 动脉氧分压与吸入氧浓度比值, 亦称为氧合指数或 呼吸指数，是较为稳定的反映肺换气功能的指标。 正常值：400500 临床意义：低于300提示可能有急性肺损伤，小于200为ARDS的诊 断指标之一。 3、动脉血氧饱和度(SaO2): 指动脉血氧与Hb结合的程度，是单位Hb含氧 百分数。 正常值: 95%100% 氧合血红蛋白解离曲线(ODC): SaO2与PaO2的相关曲线。 影响因素：PH, PaCO2, 体温, 2,3-DPG P50: 是血O2饱和度50%时的氧分压,代表Hb与O2亲和力的状况, 与组织 O2供直接有关。 参考值：3.55KPa(26.6mmHg). 4、动脉血氧二氧化碳分压（PCO2），指血液中物理溶 解的二氧化碳。 正常值：4.76.0 Kpa（3545mmHg）。 临床意义：判断呼吸衰竭的类型。 判断是否有呼吸性酸碱平衡失调。 判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应。 判断肺泡通气状态。 影响因素：肺泡通气量，二氧化碳产生量。 5、标准碳酸氢盐SB，是动脉血在38，PaCO2 5.33Kpa （ 40mmHg），SaO2 100%条件下，所测得的血浆碳酸氢盐（ HCO3-）的含量。 6、实际碳酸氢盐 AB，是指隔绝空气的血标本，在实际条件 下测得的（HCO3-）实际含量。受呼吸的影响。 正常值 AB=SB， 2227mmol/L，平均24mmol/L 临床意义：ABSB提示有呼吸性酸中毒， AB+3 mmol/L提示代碱， 7.45 如果PaCO2与HCO3-呈同向变 化，则可能有二种酸碱失衡存 在：1. 单纯型酸碱失衡； 2. 复合型酸碱失衡。应进一步鉴 别以证实最初的诊断。 酸血症 碱血症 PaCO2与HCO3-呈 反向变化 PaCO2与HCO3- 呈反向变化 复合型酸碱失衡 代酸+呼酸 代酸+代酸 复合型酸碱失 衡 呼碱+代碱 1根据pH的倾向性推测原发分量和相对应的 代偿分量，观察代偿分量是否符合单纯型酸碱 失衡代偿规律（速率、幅度和极限）。2计算 RA值，并观察RA的增加值与HCO3-下降值是否 为1：1。3. 结合临床表现和其它实验室检查综 合分析。 图15-5 酸碱平衡诊断步骤示意图 pH 1、看PH 2、看PaCO2与HCO2- 同向性？ 反向- 复合型酸碱失衡；同向-单纯或复合型 3、看PH 与PaCO2、HCO2-的关系，倾向性 ? 4、结合病史及倾向性，分清原发/继发 5、计算代偿预计值，超过预计值，必存在另 一种酸碱失衡 6、计算AG，三重酸碱失衡? 举例：患者，男，69岁，慢支，阻塞 性肺气肿，慢性肺心病，型呼衰。六 天前受凉后咳嗽，咳痰，胸闷气加重， 双下肢水肿，厌食，曾用地塞米松及速 尿。 PH：7.38，PaCO2：65mmHg，PaO2：56mmHg， HCO3-：38mmol/L，K+：3.0mmol/L，Cl-：83mmol/L 怎样判断酸碱平衡？ 1、看PH pH 2、看PaCO2与HCO2- 同向性？ 反向-复合型酸碱失衡； 同向-单纯或复合型 PaCO2：65mmHg ， HCO3-：38mmol/L 同向-单纯或复合型？ 3、看PH 与PaCO2、HCO2-的关系，倾向性 ? 倾向于PaCO2 4、结合病史及倾向性，分清原发/继发 PaCO2 -呼吸性酸中毒为原发， HCO3-代谢性碱中毒为继发 5、计算代偿预计值，超过预计值，必存在另一种酸碱失衡 HCO3=0.38PaCO23.78 =0.38(65-40)3.78 =0.38253.78 =9.53.78 =5.7213.28mmol/L 预计HCO3-=HCO3-正常均值HCO3- =24(5.7213.28) =29.7237.28mmol/L 而该患者HCO3-：38mmol/L， 超过预计值，必存在另一种酸碱失衡 诊断：呼酸+代碱 酸碱失衡的治疗 一、代谢性酸中毒 （一）紧急措施：在生化检查结果出来前，保证适当的 通气、充分的循环功能和氧供是要努力追求的目标。 （二）对酸负荷的治疗 轻度代酸常可随脱水的纠正而好转，一般可给予适量 的平衡液。 病情较重，则需用碱性药物治疗。其中碳酸氢钠作用 快，是常用的药物。每1g碳酸氢钠中含HCO3-约为12 mmo1。 如何补碱 碱性药物用量的计算方法为：所需碱性药物的mmo1 BE0.25kg（体重）。 经计算先用122/3量，用药1小时后再进行酸碱 测定，然后按BE计算后再补给。 应当指出，碱性药物的补充要适量，如过量或短时 间内输入过快、过多，易致碱血症、低钾血症、高渗 状态、氧离解曲线左移以及脑血流减少等不良后果， 应予注意。 代酸常伴有Na和水的丢失及热量的消耗，血K 可能偏高，但体内钾总量仍可能缺少，应分析情况， 予以纠正。 酸碱失衡的治疗 二、代谢性碱中毒 在很多情况下，缺K与代碱有密切关系。缺K既可 是代碱原发诱因，又是代碱持续存在的原因，而碱血症 又可促进K的排出。因此，代碱治疗时要补足够的K 。 Cl与代碱的关系很密切。当阴离子总量无明显改变 时，Cl的减少往往由HCO3的增加所补偿，而 补充Cl则是使HCO3下降的重要前提。 代碱较重时，可发生手足搐搦、脑血流减少和呼吸抑 制。此外，由于P50下降，可致细胞缺氧，应补充NH Cl（氯化铵），一般补充NHCl 23 mmo1kg，能 提高Cl约10mmo1L，可配成0.8溶液静脉滴注 。 酸碱失衡的治疗 三、呼吸性酸中毒 在呼酸的治疗，改善通气占主要地位，液体 治疗仅是一种辅助。要保持气道通畅，根据病情 选用经口或经鼻气管内插管、或气管造口，进行 人工通气。常用的通气方式是间歇正压通气（ IPPV）；当换气功能衰竭时，则可应用呼气末 正压（PEEP）。对呼酸的病人盲目补充碱性药 物将增加治疗的复杂性，严重时甚至可危及生命 。 麻醉期间以急性呼酸为多见。 二氧化碳排出综合征：如果PaCO2较高，而且持续一 定时间，经治疗PaCO2快速下降时可发生。 表现为血压下降、心动过缓、心律失常，甚至心跳停 止。 其原因有： PaCO2升高时的应激反应突然消失； 骨骼肌等血管扩张，加之过度通气时胸内压增高， 使回心血量减少； CO2突然排出可使冠状血管和脑血管收缩，以致心 脏和脑供血不足。 处理方法是对PaCO2升高的病人，人工通气量要适当 控制，逐步增加。此外，要注意补充血容量，必要时可 使用多巴胺、间羟胺等升压药或异丙肾上腺素等肾上腺 素能兴奋药。 酸碱失衡的治疗 四、呼吸性碱中毒 单纯性呼碱的治疗以病因为主。 当合并有低氧血症时，应积极而合理地纠正缺氧等。 若碱血症程度严重，pH7.55, 有发生室性心律失常、 抽搐等严重致命性并发症的危险，可使用肌肉松弛药， 并应用人工通气调节PaCO2，使pH下降。 当病情延续至数日，则应注意补充K。 对严重碱中度者尚可考虑补充HCl和其它氯化物，因 血Cl-升高可促进肾脏排出HCO3-, 以利于碱中毒的纠正 。 血气分析广泛应用于各科领域：血气分析广泛应用于各科领域： ICU 呼吸科 麻醉科 急诊科 心胸外科 新生儿科 产科、消化科、内分泌科 与麻醉的关系 一、术前：要注意患者可能存在的酸碱失衡 症状：胸闷、气促、呼吸困难等可能预示低氧血症或高 碳酸血症的症状 体征：发绀、杵状指 病史：颅脑外伤、频繁呕吐或腹泻、心肺肾等基础病变 ，比如肺气肿、尿毒症 一般情况：年龄、吸烟、心肺肾等脏器功能 相关检查及术前用药：利尿剂、肝肾功能、电解质、肺 功能等。 二、术中： 手术方式 麻醉方式及用药 麻醉机的使用 三、术后： 麻醉中和恢复期间 60%的心脏骤停与低 氧血症和高碳酸血症 有关 关于三重酸碱紊乱与AG 例3、男，63岁，慢性肺心病急性加重期患者，有 用大量利尿剂及激素史。 PH：7.283，PaCO2：71.7，HCO3-：32.8， PaO2：31.3，Na+：138,Cl-：78，K+3.1，BUN： 26。 因患慢性肺心病，PaCO2明显升高，说明有慢性呼 酸。 AG 阴离子隙:是指血浆中未测定阴、阳离子浓度的差；计算公式： AG（Na+K+） (HCO3-Cl-) 。 由于血清中K+较低，且变化较小，对AC影响不大，故上式可简 化为： AGNa+(HCO3-Cl-)， 正常值是816mmol/L 。 意义：1、根据AG是否升高，可将代酸分为高AG（正常血Cl-）性 代酸及正常AG（高血Cl-）性代酸。高AG代酸时，AG HCO3- 2、有可能存在由有机酸增多造成的代谢性酸中毒：乳酸酸中毒、 酮症酸中毒、水杨酸盐中毒等 三、AG的评价 Emmett认为除特殊情况外，AG升高 实际上是代酸的同义词。AG的价值在于发 现特殊情况下的代酸。AG增大可能是某些 混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据 。DuBose称AG的增高数可以用来粗略估 计血浆“潜能”HCO3-的量。 AG加上实测HCO3-能预计可能达到的 HCO3-的新水平，即“潜能”HCO3-=AG 实测HCO3-（图3-3）。AG 30mmol/L肯定有有机酸中毒，AG为 2029 mmol/L，约71%的患者存在有机 酸酸中毒，并可用AG0.5（HCO3-16 ）的标准来判断有机酸酸中毒。 “潜能”HCO3- 正常AG 实测AG AG