《风心病用药分析》PPT课件.ppt

风心病用药分析 眉山人民医院 白庆秋 病 例 v患者，女，37y， 2007年5月28日入院，6月 2日换瓣（二尖瓣和主动脉瓣置换，机械瓣） ，6月12日出院。 病史摘要 v患者2004年12月患重感冒后，出现呼吸困难、心 悸、乏力症状，当地心脏彩超示“风湿性瓣膜病” ，合并房颤，患病期间间歇水肿、无夜间阵发性 呼吸困难。拟换瓣入住我院。 v2005月4月至2006年9月服用药物：地高辛（心率 快时0.25mg qd，一般0.125 mg qd）；阿司匹林 80mg qd；速尿20mg qd；KCl 10ml qd。之后服 用地高辛速尿中草药。 v既往无高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病史， 否认药物过敏和药物不良反应史。个人史、婚姻 史、家族史无特殊。 查体与检查 v体温：36.2，休息时心率82次/分，血压 113/80mmHg；二尖瓣面容、心尖区舒张期隆隆样 杂音、心尖区和胸骨左缘吹风样收缩期杂音、腹软 、双下肢无水肿，双肺呼吸音清。 v心脏彩超：风心病，Ms(中)，Mi(重)，Ai(中)，轻中 度肺高压；左房：59mm；左室：60mm v心电图：房颤伴偶发室早，ST-T波改变，注意电解 质紊乱 v胸片：心肺改变符合风心病，二尖瓣病变为主 入院后主要检验结果 vINR： .1.3(29/5);1.21(1/6);1.49(4/6);2.35(5/6);3.29(6/6);2.78( 7/6);2.53(8/6);2.09(9/6);1.66(10/6) v尿酸（89357）：547(29/5) v肌酐（70106）：51(29/5) v钠（136145）：135.8 v钾（3.55.3）：3.85(29/5);3.91(4/6);4.81(8/6) 5.32(11/6) vRF类风湿因子(030)：20 v补体C4（130600）：118 v抗链球菌溶血素（0200）：203 v免疫球蛋白G（7.2316.85）：14.2 v其他如肝功能、血糖、血脂等均在正常值范围。 住院期间生命指征 v体温：36.237 v心率：约80次/分（6896） v血压：105120/6882mmHg 入院前用药 v2005月4月至2006年9月服用药物： v地高辛（心率快时0.25mg qd，一般0.125 mg qd）； v阿司匹林80mg qd； v速尿20mg qd； vKCl 10ml qd。 v之后服用地高辛速尿中草药。 术前用药情况 药品名称开始时间 停药时间 用法用量 地高辛片528 62 0.25mg qd 倍他乐克片 528 62 12.5mg bid 速尿片528 62 20mg qd 安体舒通片 528 62 20mg qd 华发令片529 62 2mg qn 苯溴马隆片 维生素K1 530 62 62 临嘱 50mg qd 20mg IVgtt 手术预防用抗菌药 药品名称开始 时间 停药 时间 用法用量 头孢他定NS（20ml） 术前半小时1.0 iv 头孢他定NS（20ml） 62 610 2.0 iv q8h 丁胺卡那10GS（100ml） 62 63 0.4 ivgtt qd 氟罗沙星5GS（250ml） 64 610 0.4 ivgtt qd 术后用药 药药品名称开始停止剂剂量 奥美拉唑注射液 63 612 华发令片 63(4.5mg qn) 65(3mg qn) 66停 速尿片 63612 安体舒通片 63611 长春西汀5GS(250ml) 646760mgivgtt 地尔硫卓NS（50ml） 65 临嘱 40mg ivgtt 磷酸肌酸NS（100ml） 676102g ivgtt 出院带药 药药品名称用法用量 地高辛片 0.25mg qd 氯化钾缓释 片 0.5 tid 速尿片 20mg qd 安体舒通片 20mg qd 华发令片 2mg qn 风心病治疗原则 风心病病程 v甲组乙型溶血性链球菌感染 上呼吸道感染 全身自身免疫性疾病（发热、关节炎、舞蹈 病、环形红斑、皮下结节、心肌炎等）风湿 热 M,A ,T心瓣膜病（2年以上）风心病 风湿活动 心衰 房颤 血栓 （血沉、抗O、CRP） 风心病治疗 v预防和治疗风湿活动 v瓣膜病 v治疗心衰 v治疗房颤 v预防血栓 风湿活动的预防和治疗 v治疗：青霉素，过敏则用红霉素 v 阿司匹林46g/d v 皮质激素 v二级预防：苄星青霉素，每月一次，用至 40岁以上或用二十年以上。或终生预防 v本病例治疗决策： v目前没有风湿活动，故不需治疗性用药 v但37y，应使用苄星青霉素作二级预防 v问题：但入院前后均未用苄星青霉素 瓣膜病 v风心病主要累及二尖瓣，有的也累及主动脉瓣和 三尖瓣。 v狭窄与关闭不全，往往同时有窄和漏 v后果： 左房扩大，血栓、房颤 vMS 左房压力高（左房衰） 肺静脉 肺动脉 右心衰（全） 如同时窄左房压力大 vMI 左室反流 左室肥厚 左心衰 全心衰 vAS 射血阻力大 左室主动脉压差大 心绞痛 瓣膜病 vMS：介入（球囊二尖瓣成型术）：中重度狭窄， 无左房血栓，瓣膜钙化不明显 手术（换瓣）：经抗凝后仍有血栓或瓣膜钙 化明显，不适合介入者 MI：修补或置换 AS：置换 AI：置换 生物瓣/机械瓣 治疗决策： 本病例以漏为主，瓣膜钙化，多瓣膜病变，是换 瓣指征，病人年轻，机械瓣耐用 瓣膜病处理 慢性心衰 v心脏泵血功能低下，静脉系统充血，动脉系统供 血不足。 v强心：洋地黄、儿茶酚胺类、PED v利尿： v扩血管：硝酸酯、硝普钠等 以上改善症状，不能延缓进程 以下延缓进展，改善预后 v神经内分泌紊乱，交感和RAS过度激活，心肌重 构，心衰 v拮抗RAS系统：ACEI，ARB，安体舒通 v拮抗交感系统：阻滞剂 慢性全心衰的药物治疗（中华医学会心血管分会）慢性全心衰的药物治疗（中华医学会心血管分会） 心功能分 级 治疗建议 NYHA 控制危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂 紊乱、糖尿病） ACEI NYHA ACEI、利尿剂、 受体阻滞剂、（地高辛） NYHA ACEI、利尿剂、 受体阻滞剂、地高辛 NYHA ACEI、利尿剂、 （受体阻滞剂）、地高辛 、醛固酮拮抗剂 洋地黄 v强心（增强心室收缩里），减慢心室率 v减轻症状，改善临床状态，减少住院次数， 长期使用对生存率无影响。 vMS：窦性心律时慎用，因对血流动力学无有 利影响，但合并房颤和右心衰时好 vAS：慎用，加重流出道狭窄 v注意电解质，低钾易中毒 非洋地黄强心药 v多巴胺、多巴酚丁胺 v米力农 v难治性心衰短期使用 利尿剂 vHCT，速尿 v减少血容量，减少淤血，减轻负荷 vAS时谨慎使用，小剂量开始，以免心输出量 骤降。 扩血管 v减轻心脏负荷 vMS肺水肿以扩张静脉为主，用硝酸酯类。 v MI用ACEI最好，硝酸酯对反流影响不大， 用量过大减少心输出量。 vAS可用硝酸酯减轻心绞痛，减轻负荷。但用 扩张动脉为主的硝普钠、CCB甚至ACEI要 谨慎，因压力阶差更大，可引起血压过低 ACEI/ARB/安体舒通 v扩张血管，降血压，减轻负荷 v改善心肌重构，改善预后。 v心衰治疗的基石，适用于各级心衰，没有禁忌证 应长期使用 v致干咳时用ARB替代 vACEIARB也是可以的 v醛固酮拮抗剂安体舒通20mg qd 利尿作用弱，主 要不是作利尿用 v注意电解质K 受体阻滞剂 v负性肌力、负性频率、负性传导 v阻断交感兴奋，一过性可能加重心衰，长期 改善预后。 v禁忌证：心衰失代偿 心率太慢（小于50次） 哮喘 2度以上房室传导阻滞 治疗决策 vACEI：该病人没有禁忌证（双侧肾动脉狭窄、肾功 能衰竭、血管神经性水肿、低血压等），尤其是以 Mi为主应常规长期使用。（一直没有使用） v阻滞剂，没有禁忌证，但用ACEI后可能血压会偏 低，注意血压。（房颤）（入院前、后未使用） v洋地黄：心功能2级，作为心衰的治疗可以不用， 但有房颤应选用 v利尿剂：目前双下肢无水肿，无夜间呼吸困难，双 肺呼吸音清，可不用或用HCT（一直用速尿） v安体舒通：34级心衰有证据，2级心衰不支持用 （一直在使用） 房颤的分类 阵发性 房颤 9，无明显出血，口服维生素K1 vINR20，可用维生素K1、新鲜血浆或凝血酶原浓 缩物，每12h可重复静滴维生素K1 v威胁生命的严重出血或严重华发令过量，可 用凝血酶原浓缩物同时缓慢静注K1。 v急诊手术需快速降低INR，可口服维生素K1 ，INR24小时内降低。 v出血高危因素：胃肠道出血史、肾功能不全 、脑卒中、贫血、高龄、同时服用阿司匹林 等药物 手术预防用药 v患者情况：术前无感染、风心病、植入物（换瓣 ） v主要致病菌：葡萄球菌、链球菌 v选用药物： v美国指南：唑啉或呋辛，过敏则用万古或克林 v澳大利亚：双氯西林庆大或单用噻吩或唑林 v中国：唑啉或拉定；呋辛 v我院：低危：拉定或呋辛 高危：头孢他定阿米卡星，肾功能受损 者用氧氟沙星 v使用时机：术前半小时 v用法用量 v疗程：一般单剂或24小时内停，高危可用至48小 时 v国内也有人认为风心病换瓣术预防用抗菌药疗程 在5天以上。 v我院心外科细则为4天 v用药评价： v该病人用氟罗沙星 预防不妥，肾功能尚好，与细 则不符，易诱导耐药 v疗程太长，64后体温已趋正常，伤口也好，无 感染指征 总结 v风心病治疗的临床思维： v有风湿活动吗？治疗和预防 v瓣膜问题，要处理吗？介入，手术？ v心衰的处理与瓣膜相结合 v有房颤吗？时间多长？转复？控制心室率？ v抗凝 v其他并发症与合并症的处理，如肺部感染 合理用药评估 v病：应该用的药都用了吗？有不用的理由吗？ v药：是否用了不该用的药，禁忌证 v选用的药物合适吗？药效学，药动学 v是否有重要的药物相互作用。 v用法用量是否合适？（剂量、频率、时机、疗程、途 径、溶媒、浓度、速度） v护士执行医嘱是否正确 v病人是否遵从医嘱 用药评价术前 应该使