《AT护理查房》PPT课件.ppt

破伤风护理查房 急诊室 靳競 什么破伤风？ 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口并生 长繁殖、产生毒素所引起的一种急性特异性 感染。常继发于各种创伤后，亦可发生于不 洁条件下分娩的产妇和新生儿。 破伤风的病因 w破伤风杆菌及其毒素不能 侵入正常的皮肤和粘膜， 故破伤风都发生在伤后。 一切开放性损伤，均有发 生破伤风的可能。破伤风 杆菌为革兰阳性的厌氧芽 孢杆菌，平时存在于人畜 的肠道，随粪便排出体外 ，以芽胞状态分布于自然 界，尤以土壤中为常见。 此菌对环境有很强的抗力 ，能耐煮沸。 病理生理 w破伤风杆菌的主要致病因 素为外毒素，即痉挛毒素 和溶血毒素。痉挛毒素与 神经组织有特殊的亲和力 ，可经血液循环和淋巴系 统作用于脊髓前角细胞和 脑干运动神经核，引起随 意肌紧张性收缩与痉挛； 同时还可阻断脊髓对交感 神经的抑制，致使交感神 经过度兴奋，引起血压升 高、心率增快、体温升高 、自汗等。溶血毒素则可 引起局部组织坏死和心肌 损害。 临床表现 w潜伏期 一般为612天，个别病人可在伤后12日就发病。潜伏期越短者 ，预后越差。还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。 w前驱期 病人感全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、 反射亢进等；常持续1224小时。 w发作期 典型症状是在肌紧张性收缩(肌强直、发硬)的基础上，阵发性强烈 痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈 、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。 相应出现的征象为咀嚼不便、张口困难(牙关紧闭)、蹙眉、口角 下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰；当背、腹肌同时收缩，因 背部肌群较为有力躯干因此扭曲成弓，腰部前凸、足后屈而四肢呈 屈膝、弯肘、半握拳 等痉挛姿态，形成“角弓反张”或“侧弓反张” ；膈肌痉挛可致病人面唇青紫，呼吸困难，甚至呼吸暂停。 诊断 诊断要点 w患者有开放性损伤感染史，或新生儿脐带消毒不严，产后感染，外科 手术史。 w患者出现前驱期表现和典型的症状。 w轻微的刺激（强光、风吹，声响及震动等），均可诱发抽搐发作。 w局部型破伤风，肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近或伤肢，一般潜伏 期较长，症状较轻，预后较好。 鉴别诊断 w化脓性脑膜炎。虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉 挛，病人有剧烈头痛、高热喷射性呕吐等，神志有时不清，脑脊液检 查有压力增高，白细胞计数增多等。 w狂犬病。有被疯狗猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强， 病人听见水声或看见水咽骨立即发生痉挛，剧痛喝水不能下咽，并流 大量口涎。 w其他。如颞颌关节炎、子痫、癔病等。 现代西医西药治疗方法 1中和游离毒素 w注射TAT：目的是中和游离毒素。但若破伤 风毒素已与神经组织结合，则难以起效，故 尽早使用一般用量为1万一6万单位，肌 内注射或加入5葡萄糖溶液5001000毫 升缓慢静脉滴注。 w注射破伤风人体免疫球蛋白：可以深部肌内 注射。完全可以代替破伤风抗毒素，一般只 需注射1次，剂量为30006000单位。 w可根据病情交替使用镇静及解痉药，以减少病人 的痉挛和痛苦。常用药物有：地西泮、巴比妥钠 、10%水合氯醛，严重者可给冬眠一号，但要注 意加强护理。 w痉挛发作频繁且不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠 0.250.5g缓慢静注，但需警惕喉头痉挛和呼吸抑 制的发生。 w肌松剂，如氯化琥珀胆碱，粉肌松等静脉给药解 痉效果显著，但由于同时可引起呼吸肌麻痹，在 气管插管、切开和机械控制呼吸时引用比较安全 。 w新生儿破伤风时慎用镇静解痉药，应酌情使用洛 贝林、尼可刹米等。 2控制和解除痉挛 w防治呼吸道并发症 w防治水电解质代谢紊乱和营养不良 w防治感染 3防治并发症 手术疗法 w清创术：有伤口者均需在控制痉挛下及 时进行彻底清创，清除坏死组织和异物，敞 开伤口，并用3过氧化氢或1：1000高锰 酸溶液冲洗和经常湿敷。如原发伤口在发病 时已愈合，则一般不需清创。 w气管切开：对抽搐频繁而又不易用药物控 制的病人，应早期作气管切开术，以保持呼 吸道通畅，床边还应备有吸引器、人工呼吸 机和氧气等，以便急救。 病例 患者嵇正于，男性，58岁，因为四年前 在割草时弄伤了右腿，伤后未按正规方法及 时处理，导致伤口感染、溃烂，多年来迁延 未愈，两天前出现张口困难伴吞咽困难由三 院转入我院（三院无法救治）。入院时生命 体征为：T36.7、P88次分、R16次 分、BP15283mmHg，神志清，瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏。 抢救措施： w将患者隔离于抢救2室进行护理 w使用心电监护监测患者的生命体征 w汇报相关领导 w请普外科、神经内科、ICU医生会诊 w通过医疗总值班协调后住入骨科病房 常见的护理诊断问题 w有窒息的危险 与持续性喉头和呼吸肌痉 挛、误吸、痰液堵塞气道有关。 w有体液不足的危险 与反复肌痉挛消耗、 大量出汗有关。 w有受伤的危险 与强烈的肌痉挛有关 w尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。 w营养失调：低于机体需要量 与肌痉挛消 耗、摄入障碍有关。 护理目标 w病人呼吸道通畅，呼吸平稳。 w病人体液维持平衡，生命体征及尿量 正常。 w病人未发生坠床、舌咬伤及骨折等意 外伤害。 w病人能正常排尿。 w病人营养摄入能满足机体代谢需要， 恢复经口饮食。 护理措施 w保持呼吸道通畅 w维持体液平衡 w保护病人，防止意外损伤 w排尿和导尿管的护理 w保证营养素的摄入 6.其他 w创造良好的的修养环境 w将病人置于单人隔离病室，保持安静、室内遮光。 w避免各类干扰，减少探视；医护人员说话、走路要低声、轻巧；使用 器具时避免发出噪音。 w合理、集中安排各项治疗和护理操作，尽量在使用镇静剂后30分钟内 完成，以免刺激病人引起抽搐。 w用药护理：按医嘱准确、及时使用TAT、破伤风人体免疫球蛋 白、镇静解痉药、肌松剂、抗生素、降温药等，观察并记录用药后的 效果。 w严格消毒隔离：应严格执行接触隔离措施，护理人员接触病 人时应穿隔离衣、戴帽子、口罩和手套，身体有伤口者不能参与护理 。所有器械及敷料均须专用，使用后予以灭菌处理，用后的敷料须焚 烧。病人的用品和排泄物均应严格消毒，防止交叉感染。严格执行无 菌技术，预防继发感染。 健康教育和预防 w健康教育：伤后须及时、正确地处理伤口，及时就医。同时须加强 宣传破伤风的发病原因和预防知识，指导公众加强自我保护意识，避 免创伤；普及科学接生；按期接受破伤风主动免疫的预防注射等。 w预防： w主动免疫，注射破伤风类毒素作为抗原，使机体产生抗体达到免疫的 目的，是目前最有效、最可靠、最经济的预防方法。 w被动免疫，创伤发生后24小时内，皮下或肌内注射破伤风抗毒素。适 用于下列情况：伤口污染严重；严重的开放性损伤，如颅脑、胸、腹 部开放性损伤及开放性骨折、烧伤；伤后未及时清理创口或处理不当 。 w破伤风抗毒素(TAT)：注射后体内抗体可迅速上升，但仅能维持57天 ，注射前必须常规作过敏试验，以免发生过敏反应。破伤风人体免疫 球蛋白：由人体血浆中免疫球蛋白提纯而成，因无血清反应，故不需 作为过敏试验，是理想的破伤风抗毒素。 TAT皮试阳性率增高的原因分析 w患者因素 w皮试前患者空腹未进餐，随着20分钟的等待逐步出现低血糖反应，或 者头外伤患者在皮试前就已经有头晕乏力，胸闷等全身症状，在皮试 时患者隐瞒了这些主诉，导致护士认为是TAT皮试所致全身反应。 w患者对酒精过敏，很多外伤患者就是酒后驾车车祸所致，酒后毛细血 管扩张皮肤变红，皮试结果很容易判断为阳性。皮试前使用酒精消毒 ，在酒精没干的情况下皮肤表面还残留着洒精，当用针头皮试时，会 带残留的酒精进入皮内，酒精过敏会导致皮丘红晕，局部伪足，痒感 ，皮丘硬且发白等而出现非TAT所致的现象，误断为阳性。 wTAT是一种异性蛋白，含有大量的异体蛋白质，蛋白质含量远远多于 组织液中的蛋白质，其胶体渗透压明显高于组织液中的胶体渗透压， 如果皮试针眼处有血液渗出，患者自行用棉签按压或者搔抓皮丘，使 皮丘内的TAT向周围扩散，以至假阳性增多； w破伤风抗毒素受温度的影响：从O4冰箱内取出的破伤风抗毒素， 皮试结果阳性率达88。原因是过凉的制剂对皮肤本身就是一种刺激 ，可引起皮丘增大、发红、浸润、甚至瘙痒现象，故可引起假阳性。 w注射器存在死腔，导致所配制皮试液的浓度与标准浓度有误差。 w先抽盐水后抽TAT未混匀，做皮试时注入的是靠近针头处的高浓度皮 试液。 w抽生理盐水时带入了空气，把空气计算在1 ml之内，未做到再排气再 抽吸盐水至1 ml。 w皮内注射的量超过0. 1ml，TAT皮试液的浓度剂量与局部反应程度成 正比，浓度越高，局部反应越强，判断就会向阳性偏移。 w皮试操作时针头角度超过5度，皮试液注入了皮下，TAT更容易渗透 到组织，皮丘和红晕向周围扩大，判断结果就会偏向阳性。 2操作者的因素 w判断误差，目测的结果是有误差的， w未参照统一的标准，只凭以往的个人经验作出主 观判断。 w与安全意识有关，结果在阴性与阳性标准界上界 下时，担心误判为阴性造成医疗纠纷，干脆判断 为阳性。 w夜间或者灯光昏暗的环境下做