脑病科 痴呆（血管性痴呆）诊疗方案（试行版）

痴呆（血管性痴呆）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断：参照中华医学会神经病学分会血管性痴呆诊断标准（草案）（ 2002年）。 1血管性痴呆 1 1临床很可能 （ 血管性痴呆 （ 1）痴呆符合 要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及 2 个以上认知功能障碍，如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。 （ 2）脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合 有无卒中史。 影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死 （ 如丘脑、基底前脑 ） ，或广泛的脑室周围白质损害。 （ 3）痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后 3 个月内，并持续 6 个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进 展。 （ 4）支持血管性痴呆诊断：认知功能损害不均匀性 （ 斑块状损害 ） ；人格相对完整；病程波动，多次脑卒中史；可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；存在脑血管病的危险因素。 1 2可能为 （ 血管性痴呆 （ 1）符合上述痴呆的诊断； （ 2）有脑血管病和局灶性神经系统体征； （ 3）痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。 1 3确诊血管性痴呆 临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结 （ 和老年斑 （ 数，以及其他变性疾患组织学 特征。 1 4排除性诊断 （ 排除其他原因所致的痴呆 ） （ 1）意识障碍； （ 2）其他神经系统疾病所致的痴呆 （ 如阿尔茨海默病等 ） ； （ 3）全身性疾病引起的痴呆； （ 4）精神疾病 （ 抑郁症等 ） 。 注：当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。 2痴呆程度评定：采用临床痴呆评定表 （ 进行程度评定，按照 1分为轻度， 2分为中度， 表 =3分为重度。 3血管源性认知障碍（ 参照 3 1 患者有获得性认知障碍，根据病史推断比以前的认知水平有所下降并得到认知检查的证实。 3 2临床特点提示为血管源性病因，并至少要满足以下中的两项： （ 1）急性起病；（ 2）阶梯式恶化；（ 3）波动性病程；（ 4）有自动恢复期；（ 5）起病或加重与卒中或低灌注有关（例如：心律失常，术中低血压）；（ 6）局灶性神经系统症状；（ 7）局灶性神经系统体征；（ 8）总体认知检查正常，但个别项目受损。 3 3影像学检查提示为血管源性，包括： （ 1）一处或多处皮质或皮质下卒中或出血；（ 2）腔隙性梗死；（ 3）白质缺血性改变。 3 4可以与其他痴呆形式并存。 3 5于阿尔茨海默病（ s ）的）痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是一名患者既有 现又有临床和或影像学缺血病灶表现。 3 6 （ 1）多发性皮质性卒中；（ 2）多发性皮质下卒中；（ 3）单个关键部位卒中；（ 4）脑室周围白质改变；（ 5）未见病灶。 3 7 认知损害的严重程度视疾病对患者功能的影响而定，必须个体化，反映与病前 相比的变化程度； （ 1）极轻度：患者接受治疗或通过设备辅助代偿认识损害；或者认知损害使患者不能从事复杂的职业或精细的爱好；（ 2）轻度：原来能完成的复杂的需要工具的自我照料活动（如：开车、结账、打电话、服药）变得难以完成；（ 3）中度：不能完成中等难度的自我照料活动，如洗澡、散步、做家务、做饭、购物或外出行走；（ 4）重度：不能完成基本的自我照料活动，如上厕所、穿衣、进餐、搬动物体、梳头。 如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为 果患者符合以上条件，而且符合痴呆的诊断标准，则诊断为 果患 者病程提示 又有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为 D/如果有 不能诊断为 D/ （二）证候诊断 1肝肾阴虚，痰瘀阻络证：多忘善误、神思不聚、持筹握算差、如昏似慧、多疑寡断、言辞颠倒、言语重复、言辞贫乏、神情呆滞、表情淡漠、忧愁思虑、庶事皆废、思维、反应迟钝、忽哭忽笑、举动不经、头晕昏沉或头目眩晕，耳鸣，耳聋，颧红盗汗，腰膝酸软，肢体麻木，大便秘结，舌体偏瘦，舌质暗红或有瘀点瘀斑，苔腻或薄，脉细弦或细数。 2脾肾阳虚，痰瘀阻络证：神情呆滞，善忘迟钝，嗜卧懒动，头昏沉或头重如裹，神疲，倦怠流涎，面色白光白，气短乏力，肢体瘫软，手足不温，纳呆，夜尿频或尿失禁，尿后余沥不尽，大便黏滞不爽或便溏，舌体胖大，有齿痕，舌质暗红，或有瘀点，苔腻或水滑，脉沉。 3痰瘀化热，上扰清窍证：表情呆滞，心绪不宁，躁扰不宁，在病情波动或外感、劳累等诱因下，原有智能障碍核心症状波动加重。伴见口干口臭，口苦口渴，面红尿赤，便干便难，舌质红或红绛，舌苔黄厚，苔腻，脉弦或弦滑数。 4肾精亏虚，髓海不足证：记忆丧失，失认失算，神情呆滞，双目 无神，语声低怯或终日不语，齿枯，发焦，倦怠嗜卧，不知饥饱，面容憔悴，咳声无力，气急喘促、动则尤甚，骨痿无力，步履蹒跚，举动不灵，生活不能自理，甚或卧床，舌红，少苔或无苔，多裂纹，脉沉细弱或脉虚无力。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1肝肾阴虚，痰瘀阻络证 治法：补益肝肾，化痰通络。 推荐方药：知柏地黄丸合转呆定智汤加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、何首乌、肉苁蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、荷叶、地龙。 中成药：复方苁蓉益智胶囊、银杏叶片或银杏叶胶囊、灯盏花素片、华佗再造丸等。 2脾肾阳虚，痰瘀阻络证 治法：健脾益肾、化痰通络。 推荐方药：还少丹合归脾汤加减。熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、茯苓、山药、石菖蒲、远志、五味子、大枣。 中成药：复方苁蓉益智胶囊、人参归脾丸、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。 3痰瘀化热，上扰清窍证 治法：清热化痰，通络开窍。 推荐方药：涤痰汤合黄连解毒汤加减。胆南星、黄连、制半夏、竹茹、黄芩、石菖蒲、枳实、川芎、栀子、三七粉（冲服）。 中成药：病情波动、加重时可静脉输注醒脑静注射液、清开灵注射液、苦碟子注射液等中成药，也可口服牛黄清心丸、安脑丸、安宫牛黄丸、复方苁蓉益智胶囊等。 4肾精亏虚，髓海不足证 治法：补肾填精，益髓增智。 推荐方药：补肾益髓汤加减。熟地黄、山茱萸、紫河车、龟板胶（烊化）、续断、骨碎补、补骨脂、远志、石菖蒲。 中成药：复方苁蓉益智胶囊、安神补脑液、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。 （二）针灸疗法 （ 1）治法：采用辨经刺井法、颞三针治疗。 （ 2）主穴 :百会、四神聪、神庭、本神、颞三针、膻中、中脘、气海、血海、足三 里、外关。 （ 3）配穴：少冲、隐白、厉兑、至阴、丰隆、大敦、绝骨等。 （ 4）取穴及操作 取穴 颞三针：“颞三针”位于头颞部。其中第一针通过率谷穴及角孙穴，前者为足太阳、少阳之会，后者为手足少阳之会；第二针通过手、足少阳、阳明之会的悬厘穴及足太阳、少阳之会的曲鬓穴；第三针位于天冲穴附近，该穴为足太阳、少阳之交会穴。 针刺操作 头穴：平刺，针刺得气后以 180 200次 /分的频率捻转 2分钟，分别在进针后第 10分钟、第 20 分钟行针 2次，共留针 30分钟。 疗程：每日 1次，每周针 5次。 （三）康复疗法 一旦病人被 确诊为痴呆，在积极治疗的同时，应尽早全面进行康复训练，即认知功能训练与肢体功能训练，认知功能训练包括记忆训练、注意力和集中力训练、视觉障碍训练、语言功能训练、作业训练、睡眠训练等。 （四）推拿疗法 有神经损害局灶体征的患者，可选用不同推拿手法，同时让患者进行各种改善运动功能的锻炼。 三、疗效评价 （一）评价标准 1中医症状疗效评定标准（参照中药新药临床研究指导原则的疗效评定标准）：疗效指数 =（疗前积分 疗前积分 100% 临床缓解：用药前、服药后，症状和体征明显改善（疗效指数 95%）； 显效：服药后，症状和体征明显改善（ 70%疗效指数 95%）； 有效：服药后，症状和体征有改善（ 30%疗效指数 70%）； 无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者（疗效指数 30%）。 2临床总体印象、日常生活能力评定标准： 2 1临床总体印象 未评，记 0 分。 显著进步，记 1分。 进步，记 2 分。 稍进步，记 3分。 无变化，记 4分。 稍恶化，记 5分。 恶化，记 6 分。 严重恶化，记 7分。 2 2 包括 10项内容，每个项目根据是否需要帮助及其帮助的程度分为 0,5,10,15分四个等级，总分为 100分，得分越高，独立性越好，依赖性越少。 3认知功能评价（ 表 和非认知 （ 两部分。认知部分由 12个条目组成，评定认知缺陷，评分范围为 0（ 无错误或无损害 ） 70分 （ 严重损害 ） 。非认知部分由 7 个条目组成，均由测试者参考访谈信息进行临床评定。每个条目的评分范围均从 0（ 无损害或未出现症状 ） 5分 （ 严重而持久的症状 ） 。 （二）评价方法 1有效性 （ 1）主要疗效指标 中医症状：采用痴呆核心症状、周边症状及舌脉观察量表。 患者本人及亲密看护者对患者治疗效果的评价内容。 认知功能：采用简易精神状态检查 （ 、画钟测验（ （ 2）次要疗效指标 非认知特征：采用神经精神指数 （ 问卷。 日常生活能力：采用 总体印象：采用基