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总 论 中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组 一、“中国糖尿病防治指南”项目背景 世界糖尿病流行现状与趋势 糖尿病（DM）主要是2型糖尿病的发病 率，无论是在发达国家还是在发展中国家， 均明显增加 DM 的主要并发症已经成为病人致残和 早亡的主要原因 美国每年用于DM的医疗费用约1000亿美 元 DM已经成为世界各国的主要卫生保健问 题 对DM及其并发症防治的研究是20世纪后 20年国际研究的重点 From P.Zimmet et al:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003 糖尿病的发展现状与趋势 世界各国DM的发病率均在上升，其中 90%为2型糖尿病 据国际糖尿病研究所（IDI）2003年报 告，全世界现有糖尿病（已经诊断）约1.94 亿，到2025年将突破3.33亿 发展中国家增长的速度超过了发达国家 。（200%比45%），21世纪DM 将在中国、印 度等发展中国家流行 中国糖尿病流行的现状 近20年我国T2DM患病率急剧上升 全国部分省市的调查 1980年 0.67% 人均年收 入 376元 1996年 3.21% 人均年收 入 1271元 2002年 45% 人均年收 入 7078元 我国DM患病率还会继续增加 糖尿病合并症患病率高问题严重 2001年糖尿病学会对30省市住院病人调 查： 合并高血压，心、脑血管病患者 60% 合并肾病、眼病患者各占 34% 成为糖尿病人主要致残、致死原 因 糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担 美国DM医疗费约 1987年240亿美元 1998年980亿美元 2002年1320亿美元 中国2002年17省会城市调查： DM医疗费188.2亿人民币，约占卫 生事业费4% 平均普通DM病人3726元/年/人（ 占19%） 有并发症病人13897元/年/人（占 81%） 糖尿病年人均治疗费用（欧元） T1DM：T2DM： 糖尿病防治工作中存在的主要问题 对糖尿病的认识 公众对糖尿病认识差，防病意识 差 已诊病人对治疗认识差 专业人员的认识不足 人员问题 专业人员不足 现有专业人员，因地区、单位、 本身专业水平不平衡 经费不足 根据我国糖尿病流行现状与存在的问题 为了加强我国糖尿病的防治工作， 中华医学会糖尿病学分会受卫生部疾病控制司委 托，组织编写中国糖尿病防治指南并将在全 国推广 将首先在全国省市级以上城市组织 以中国糖尿病防治指南为中心内容的教育培 训工作 主要目的是通过贯彻与推广指南， 使我国糖尿病防治规范化，提高我国糖尿病防治 工作的整体水平 中国糖尿病流行现状 中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组 糖尿病患病率与日俱增 近年来，随着世界各国社会经济的发展 和居民生活水平的提高，1型及2型糖尿 病的发病率及患病率逐年升高，糖尿病 已成为威胁人民健康的重大社会问题， 从而引起各国政府、卫生部门以及大多 数医务工作者的关注和重视 1型糖尿病（T1DM） T1DM发病率特点 世界不同地区发病情况差异巨大，以北欧国家为最 高，而东南亚国家则相对较低 中国是世界上发病率最低的国家之一，1996 年 T1DM发病率为 0.5710万，全国约300万 中国人口基数巨大，故1型糖尿病患者的绝对例数 亦不少,约占糖尿病总人数的5%左右 T1DM发病率有一定地域性和季节性特点 1996年1型糖尿病发病率（ 1/10万） 人群芬兰美国日本中国 发病率35.515.81.50.6 年龄校正发病率（14岁以下人群） 年龄校正发病率 相对危险度 （OR） 04岁0.261.00 59岁0.592.30 1014岁0.933.60 2型糖尿病(T2DM)及糖耐量受损 T2DM患病率特点 患病率急剧增加 发病年龄年轻化 血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准 者大量存在 各地发病状况差异巨大 农村城市化，糖尿病患病率增加 患病率急剧增高 T2DM患病率：1979：1.00 1996：3.21 2002：4.37 年增 0.1以上,全国约4000万 T2DM发病年龄的年轻化 逐代年轻现象：子代发病年龄低于父 母 近年来儿童2型糖尿病患病率迅速增 加，值得关注 血糖增高者大量存在(%) 时间糖尿病IGT 19892.022.95 19942.513.20 19963.214.72 糖尿病分层标化患病率 分层 DM IGT 省会城市4.585.78 中小城市3.374.29 富裕县城镇3.295.74 富裕县农村2.655.02 贫困县城镇2.834.11 贫困县农村1.713.14 1996年资料 年龄对糖尿病患病率的影响 年岁DMIGT 200.561.98 301.363.25 403.025.74 507.047.84 6011.3411.62 r0.9590.985 1996年资料 全国住院病人慢性并发症调查 2001年，中华医学会糖尿病学分会组织对全国30 省市自治区2万余例住院糖尿病患者的糖尿病并 发症及其相关疾病状况进行了回顾性分析 为资料准确起见，研究中所观察的对象均为大城 市大医院内分泌科住院病人，而不包括门诊或者 其他科室的患者 这次调查首次提供了关于我国糖尿病慢性并发症 及相关血管疾病较完整、可靠的第一手资料，样 本量大，分布平衡 中国糖尿病伴发疾病患病率 并发疾病1型（%）2型（%)总计（%） 高血压9.134.231.9 脑血管1.8 12.612.2 心血管4.017.115.9 糖尿病足2.65.25.0 眼部病变20.535.734.3 肾脏病变22.534.733.6 神经病变44.961.860.3 诊断标准出处：方圻主编现代内科学人民军医出版社1995版 我国糖尿病慢性并发症特点 我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水 平 心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致 死率最高、危害最大的慢性并发症 肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经 并发症已与发达国家相差无几 糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前 的一个重大公共卫生问题 我国糖尿病住院病人大血管病变现状 高血压患病率增高的倍数与国外相似，而冠 心病及脑卒中的患病率增高的倍数则远远高 于国外资料 可能是由于在我国，大血管疾病，尤其是冠 心病缺乏简便易行的流行病检测手段，难以 进行人群普查，表中所列的总人群百分比较 实际为低。本研究为住院病人，糖尿病相关 大血管病变的检出率较高 我国糖尿病住院病人微血管病变现状 双目失明患病率增高的幅度较小，仅为非糖尿 病者失明率的2倍左右。可能由于我国非糖尿 病人群双目失明患病率很高所致 尿毒症患病率在糖尿病患者中增幅极高，可能 说明糖尿病肾病是对我国糖尿病患者的巨大威 胁 糖尿病并发症危险因素 包括糖尿病家族史、糖尿病的类型、发病年龄 、病程，以及体质指数、高血压、高血糖、血 脂异常、吸烟和性别等等 糖尿病发病年龄及病程与多种糖尿病慢性并发 症及相关大血管病变密切相关，而且危险系数 较高。发病年龄越低，病程越长，慢性并发症 的患病率越高 代谢控制与慢性并发症（1） 在危险因素中，体质指数、高血压和血脂异常出 现的频率较高 体重大的患者胰岛素抵抗明显，这可能是引起体 质指数与糖尿病慢性并发症相关的原因，同时提 示减肥有可能利于糖尿病慢性并发症的防治 代谢控制与慢性并发症（2） 高血压与大血管并发症、微血管、神经并发症均 密切相关，收缩压与各种并发症均相关。高血压 是可以控制的因素，说明预防和治疗高血压的重 要性 高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高LDL-C血症和 低HDL-C血症等血脂异常对并发症的影响，提示我 们在糖尿病并发症的预防中，不但要关注血压的 控制，也要关注血脂的调节 代谢控制与慢性并发症（3） DCCT和UKPDS等研究报告，已经确定血糖与微血管 并发症、大血管并发症及神经并发症的相关关系 糖尿病的诊断及分型 中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组 目 录 糖尿病的诊断 糖尿病前期 糖尿病分型 糖尿病的诊断 普通人群中空腹及2小时 血浆糖水平的频率分布 3.16.1 7.0 3.17.811.1 FPG mmol/L 2hr PG mmol/L 频率 % 糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正 常或异常的分割点则是人为制定，主要是 依据血糖水平对人类健康的危害程度 随着血糖水平对人类健康影响研究的深化 ，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点 会不断进行修正 中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes Society, CDS)推荐在中国人中 采用世界卫生组织（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病诊 断标准 糖尿病诊断新标准 1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或 2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或 3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 诊断新标准的解释 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小 时血糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时 间及食物摄入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水 内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克 ) 口服OGTT试验 早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分 钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克 （如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克） 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运 动，无需卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1 小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹 及2小时血） 口服OGTT试验 血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3% ）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4 立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3 小时） 口服OGTT试验 试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克 试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、 -肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服 用糖皮质激素者不作OGTT 血糖测定 静脉血浆（含水93%）糖值静脉全血（含水73% ） 糖值 15% 全血标本室温放置1小时，血糖值下降3-6% 全血标本室温放置4小时，血糖值下降10-30% 全血标本0-4放置6小时，血糖值下降0.3-3% 立即离心后血浆标本室温放置6小时，血糖值下 降 0% 推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡 萄糖氧化酶法测定 血糖测定 血糖测定 如用全血（静脉或毛细血管）测定葡萄糖值，其诊断分割点如下 7.0(126) 6.1(110)6.1(110) 空腹 或 荷后2小时 或 两者 糖尿病 静脉毛细血管静脉 血浆 全血 血糖浓度(mmol/L(mg/dl) 10.0(180) 11.1(200) 11.1(200) 糖尿病诊断注意点 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标 准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测 核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中 复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂 时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过 后复查 糖尿病诊断注意点 流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采 用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小 时血糖增高的糖尿病者会被遗漏 糖尿病前期糖调节受损（ IGR） 糖调节受损 （Impaired Glucose Regulation，IGR) 任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态 空腹血糖 mmol/l 7.0 6.1 7.8 11.1 负荷后2小时血糖 mmol/l 糖调节受损 糖尿病 糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损 （Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受 损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖 耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合 并存在 IFGIFG+IGT IGT 7.0 6.1 7.8 11.1 DM 空腹血糖 mmol/l 负荷后2小时血糖 mmol/l IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准 （静脉血浆糖值） 空腹血浆糖 (mmol/l) 2小时血浆糖 (mmol/l) 正常7.0 10.0 HbA1c(%)7.5 血压(mmHg)130/80 1.11.10.94.0 生活方式的干预-饮食治疗 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病 自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中 不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导 致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常 和肥胖的出现和加重 饮食治疗的目标和原则 控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长发 育 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（ 血糖、血脂、血压) 饮食治疗应尽可能做到个体化 热量分配：2530脂肪、5565碳水化合物 、16.7mmol/L（ 300mg/dl）时, 应测定血、尿酮体 血糖自我监测的注意事项 血糖监测时间 每餐前 餐后2小时 睡前 出现低血糖症状时 如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或 两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数 可更少 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应 每天监测直到血糖得到良好控制 血糖自我监测的注意事项 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案 的金标准 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿 病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检 查2次HbA1c 平 均 血 糖 水 平 mg/ dl 糖 化 血 红 蛋 白 水 平 % 平均血糖估计值30.9(糖化血红蛋白值)60.6 糖化血红蛋白每变化1% 所对应的平均血糖的变化为30mg/dl. 控制目标 需要调整治疗 糖化血清蛋白 反映1-2周内的血糖平均水平 在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身 疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整 期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的 平均血糖变化 不能做为血糖控制的目标 尿糖和尿酮体的监测 尿糖的监测 尿糖的监测不能代替血糖的监测 尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血 糖的变化情况 尿糖的控制目标应为阴性 尿酮体的监测 是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊 娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重 要组成部分 糖尿病的治疗-口服降糖药 促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药 物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛 素的水平 双胍类药物: 主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还 可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感 性的作用 糖尿病的治疗-口服降糖药 -糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收 ，降低餐后血糖 格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰 岛素抵抗而增强胰岛素的作用 选择降糖药物应注意的事项 肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状 况如肾病、肝病可影响药物选择 联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血 糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰 岛素治疗 选择降糖药物应注意的事项 三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费- 效益比尚有待评估 严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖 ，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血 糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案 糖尿病的治疗胰岛素 正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素 分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部 胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节 肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄 糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为 抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄 糖的利用和储存 基础和进餐时的胰岛素分泌模式 10 8 6 0 7 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9 A.M.P.M. 早餐 午餐 晚餐 75 50 25 0 基础胰岛素 基础血糖 胰岛素 (mu/L) 血糖 (mmol/L) 时 间 餐后血糖 餐时胰岛素分泌 1型糖尿病或晚期2型糖尿病的 胰岛素替代治疗 胰岛素注 射时间 早餐前午餐前晚餐前睡前（ 10pm) 方案1RI或IA + NPH RI或IARI或IANPH 方案2RI或IA + NPH RI或IA + NPH 方案3RI或IA + PZI RI或IARI或IA 注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素； IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素） 常用胰岛素制剂和作用特点 胰岛素制剂起效时间（ h） 高峰时间（ h） 有效作用时 间（h） 药效持续时 间（h） 超短效胰岛 素类似物（ IA） 0.25-0.50.5-1.53-44-6 短效胰岛素 （RI） 0.5-12-33-66-8 中效胰岛素 （NPH） 2-46-1010-1614-18 长效胰岛素 （PZI） 4-6