中枢神经系统肿瘤放射治疗.ppt

中枢神经系统肿瘤放射治疗 中国医学科学院肿瘤医院放疗科 肖建平 概述 部位 颅内 椎管内 分类 原发 继发 来源：脑、脑膜、神经、垂体、血管、胚 胎残余组织。 特点 成人 儿童 概述 1.原发肿瘤和继发肿瘤 2.颅内和椎管内 3.良性和恶性 少年儿童和成人的发病特点 少年儿童 发病率：3/10万 高峰：3-9岁 部位：后颅窝、中线 常见：低度恶性星型 细胞瘤、髓母细胞瘤 颅咽管瘤、室管膜 瘤 成人 原发：7.8%-12.5% 转移:2.1-11.1/10万 10/10万平均年发病 率 部位：大脑 常见：星形，胶母， 转移，脑膜，垂体， 听神经瘤。 中枢神经系统构成 脑和脊髓 脑 大脑: 额 顶 枕 颞叶 间脑 脑干: 中脑 桥脑 延 髓 小脑: 引部 半球 小脑幕上区：胼胝体 大脑 鞍区 松果体区 小脑幕下区：中脑 桥脑 延髓 小脑 小脑幕切迹-疝 枕骨大孔-疝 中枢神经系统构成 脊髓：31节 颈髓 8 胸髓12 腰髓5 骶髓 5尾髓 1 脊髓节段与椎骨序数关系：颈，胸上段+1 ；胸中段+2；胸下段+3；腰髓位于10-12 胸椎水平；骶髓位于12胸椎-1腰椎水平 WHO中枢神经系统肿瘤分类 ： 一.神经上皮性肿瘤 1.星形细胞瘤 2.少枝胶质细胞瘤 3.室管膜瘤 4.混合性胶质瘤 5.脉络丛肿瘤 6.来源未明的神经上皮肿瘤 7.神经元和混合神经元-胶质细胞肿瘤 8.松果体肿瘤 9.胚胎性肿瘤(PNET-原始神经上皮性肿瘤） WHO中枢神经系统肿瘤分类 二.颅神经和脊神经的肿瘤 三.脑膜的肿瘤 四.淋巴造血细胞的肿瘤 五.生殖细胞肿瘤 六.囊肿和类肿瘤病变 七.腺垂体肿瘤 八.肿瘤的局部侵入(如鼻咽癌侵入颅内) 九.转移癌 病理特点 浸润性生长肿瘤：浸润 扩展 脱落 播散 （经脑脊液播散：髓母 星形 原始神经上 皮 脑转移瘤 经血道转移：肉瘤 生殖细胞 瘤及上述肿瘤） 非浸润生长肿瘤：局限 挤压 （听神经瘤- 面神经 垂体-视神经 颅咽管瘤 脑膜瘤 血 管瘤） 临床表现 颅内压增高症状与体征：头痛 呕吐视力障 碍 ；视乳头水肿 眼底出血 失明 神经系统定位症状和体征：额叶-人格改 变 反应迟钝 皮层-癫痫 运动区-瘫痪 Broca-运动性失语 颞上回-感觉性失语 中脑导水管-脑脊液循环受阻 鞍区-视力 视野受损 内分泌紊乱 顶叶-感觉障碍 诊断 核磁共振（MRI） CT 脑脊液（CSF） 核磁共振波谱成象（MRSI） PET PETCT 脑肿瘤影像学特征 增强效应 水肿 ：1生长速度 2部位 3血管病理改变 放疗后：1剂量 2 体积 坏死：1 恶性程度 2放疗性坏死 CT和MRI比较 明确部位 钙化 出血 鉴别肿瘤与脑 血管意外 密度或信号 数目 囊性变 治疗原则 病人情况评估 1 病史 体检 2多学科会诊 神经放射诊断 神经外科 神经放射治疗 神经病理 3 患者年龄 KPS评分 病理 外科治疗原则 手术：1 获病理诊断 2 减轻占位效应 3 减少肿瘤细胞 良性肿瘤：完全切除；部分切除+放疗可提高疗 效 恶性肿瘤：完全切除不可能，术后放疗有必要 新技术：立体定向活检 术中超声 超声抽吸法 显 微外科 外科导航 激素治疗原则 适应症：1颅压高 2肢体感觉运动障碍 3CT/MRI 水肿明显 4肿瘤位于/邻近脑干 ，颅神经，功能区，小脑并有相应症状 5有脑疝形成倾向 副作用：血糖，血压，眼压增高，溃疡 兴奋，关节神经痛，免疫抑制，口腔念珠 菌感染 激素治疗原则 有水肿症状者，放疗前开始应用 避免激素危向，减量早，缓慢，计划 糖尿病、高血压、胃溃疡、青光眼慎用， 监测用 放射治疗原则 “安全有效” 1靶区剂量适宜 2周围正常脑组织受量低 3未侵及的重要结构免受或在耐受量内 现代放射治疗常规特点 高能射线 固定装置 立体定向 适形照射或IMRT 多叶光栅立体定向放射治疗 常规剂量分割1.8-2Gy/次 现代放射治疗常规特点 有效安全 最大限度缩小高剂量体积 认可较大但低剂量体积 避免平行对穿照射 保护健侧结构 现代放射治疗新技术 三维适形调强放射治疗（IMRT） 立体定向放射外科（SRS） 立体定向放射治疗（SRT） 全脑放疗适应症 中枢神经系统恶性淋巴瘤 多发脑转移瘤 大脑胶质瘤病(Gliomatosis cerebri) 多灶性恶性胶质瘤 软脑膜恶性播散癌(全中枢照射) 全脑全脊髓放疗适应症 髓母细胞瘤(全作) 生殖细胞瘤 室管膜瘤 中枢神经系统恶性淋巴瘤 脉络丛乳头状瘤 放射治疗急性毒性反应 病情恶化 脑水肿 肿瘤进展 感染 糖尿病 恶心、呕吐 放射性皮炎、脱发 放射性中耳炎 疲劳、乏力 放射治疗亚急性毒性反应 放疗后6-12周 嗜睡、神经系统症状恶化 肿瘤进展（PET SPECT MRI） 必要时激素治疗4-8周后重复影像检查 放射治疗晚期毒性反应 局部损伤、坏死、视神经炎、垂体功能低 下 神经精神病、认知功能障碍（损伤程度照 射体积 分割方式 剂量 年龄） 脑白质病 （放化疗同时进行、老年患者） 星形细胞肿瘤 星形细胞瘤（低度恶性） 恶性星形细胞瘤（间变性星形细胞瘤） 胶质母细胞 临床称后两种为恶性胶质瘤，占原发脑瘤 35-45%，胶母占恶性胶质瘤的85%（国 外） 恶性胶质瘤 临床表现 肿块效应 局部功能障碍 癫痫 诊断 CT/MRI：占位、水肿、坏死、出血、囊 变、边界不规则、 恶性胶质瘤 治疗 1 手术：提供病理诊断、尽可能切除缓 解颅压、切除体积与生存时间成正比 2 立体定向活检术：难以手术 部位深在 明确复发/坏死 影像疑为进展 3 放射治疗 术后放疗 单纯放疗 挽救 放 疗 恶性胶质瘤 标准放疗靶区设定及剂量: 术前MRI增强病灶边缘外放2.5cm- 3cm,DT50Gy，缩小外放1cm，加量至60GY， 常规分割。 射野设计： 6-8MV X线照射 一侧+顶野； 两野+楔形板技术；三野用于中线部位病变； 恶性胶质瘤 三维适形放射治疗：比常规外放疗能使 30%正常脑组织免受或少受照射。 三维适形调强放射治疗：保护正常组织更 具优势。适合缩野后推量照射。 立体定向放射外科（X刀或伽玛刀）：残 存、复发病灶治疗 低度恶性星形细胞瘤 多为2级、毛细胞星形细胞瘤分为1级 4亚型：纤维型、原浆型“标准型” 50%转为恶性星型细胞瘤 肥胖细胞型通常转变为恶性星型细胞 毛细胞性星形细胞瘤很少恶变，见于10- 20岁 病理形态相似，生物行为和预后相差大 低度恶性星形细胞瘤 临床表现：癫痫 较好生存期 渐近性颅压高症、定位体征 功能丧失预后差 诊断：CT / MRI + 临床症状 低度恶性星形细胞瘤 治疗：未完全切除者术后放疗有利 1 完全切除、近全切除的毛细胞星形细胞 瘤或 I 级星形细胞瘤不作术后放疗 2 次全切除术后/活检术后-立即放疗或密 切观察，进展-放疗 3成人全切后多数主张放疗 4儿童毛细胞型星形细胞瘤完全切除不放 疗 低度恶性星形细胞瘤 放疗： 靶区设定：肿瘤外放2cm正常脑组织 三维适形计划，减轻晚期放射性脑损伤 剂量：54-59.4Gy,1.8-2Gy/日,5次/周 预后:手术+放疗 5年 50-79%,10年 30- 67%; 年轻、状况良好、完全切除/切除越 完全、毛细胞性星形细胞瘤/生长不活跃者 预后好 少枝胶质瘤 病理：低度恶性和间变性二级分类 多数混有星形细胞瘤或室管膜成分 其复发常因含有间变性星形细胞瘤和间变 性多性胶质瘤 临床表现：长期慢性病史7-8年；70-90% 以癫痫为最常见症状 诊断：钙化为特征，CT优于MRI 少枝胶质瘤 治疗 1 手术 首选 2 放疗：病灶大、未完全切除、症状未 缓解术后放疗；恶性/混合性恶性少枝胶 质瘤常规术后放疗；完全切除的低度恶 性少枝胶质瘤不必放疗，观察。 少枝胶质瘤 放疗计划 低度恶性：肿瘤边缘外放2-2.5cm=PTV 54Gy/30f/5w, 1.8-2Gy/f. 恶性/混合恶性:肿瘤边缘外2.5-3cm=PTV 59.4-60Gy/30f/6w, 1.82Gy/f. 少枝胶质瘤 预后:根据St.Anne-Mato system 病理中位生存率 5年生存率 10年生存 率 I II9.8年73%49% IIIIV4.6年45%26% 混合型低 度恶性 7年63%33% 脑干肿瘤 病理特点：局限型、 外生型毛细胞性 颈髓型 星形细胞瘤 、神经节细胞性 神经胶质瘤 弥漫浸润型恶性度高，病程短 治疗：局限型、囊肿形、 外生型、颈髓型 首选手术；部分局限型、弥漫浸润型难以 手术 脑干肿瘤 放疗：外放、SRS、组织间植人放射源 术后放疗：恶性、恶性倾向、未切净 术后复发（外生形）不能二次手术的可提 供放疗 弥漫型 活检必要 放疗为主 靶区设定：外放1cm，Dt50Gy 预后 弥漫型疗后70%改善 ，少于10%的患者生存超过 2年 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 概况 近20年由原不到2%（颅内肿瘤）增加 310倍。 与免疫功能低下有关 好发部位：幕上、脑室旁、小脑、脑干 多发病灶2550%，在爱滋病人6080% CSF（+）在普通患者2/3，在爱滋病人几 乎100% 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 病理：非霍奇金淋巴瘤 以B细胞来源为主 主要高度恶性大细胞和小无裂细胞 大细胞免疫母淋巴瘤最为常见的亚型 诊断：MRI为主要方法，能手术或立体定 向取得活检，明确病理诊断最理想 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 治疗 外科：明确诊断 激素：高度疑为恶性淋巴瘤未取活检前 不用。使用后90%明显改善。CT/MRI 显示肿瘤消失 放疗：全脑DT40-45GY，缩野加量 1020GY，SRS加量更后好。 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 眼部受侵：DT不超过50GY 全脊髓照射：MRI（+）或CSF（+）者应 行全中枢轴照射 化疗 先化疗后放疗 能延长生存 MTX、VCR、PCB、 BCNU、CCNU、 AraC 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 预后差:年龄大于60,KSP小于60 脊髓受侵多发病 灶 方案中位生存期 5年生存率 不治疗 单纯手术 发病至死亡 0.94.6月 单纯放疗1220月34% 放疗+化疗3342月 室管膜瘤 发病率 占儿童脑瘤6-10%， 占椎管内肿瘤30- 50% 5年生存率 60-70% 椎管内乳头状室管 膜瘤5年生存率 90-100% 病理 1/3幕上 2/3幕下 依次4脑室 侧 3导水管 椎管内腰骶部多见 颈部次之 80% 良性室管膜瘤 20% 恶性间变性室管 膜瘤 、室管膜母细胞瘤 CFS播散率10% 室管膜瘤 诊断 局部定位体征 颅高压征 影像学脑积水 中枢神经系统分期检查 1.术前全脊髓脑增强MRI 3 倍常规造影剂剂量 2.CSF细胞学检查 3.术后MRI 4.病理 (手术或立体定向活检) 室管膜瘤 治疗 手术 首选 完全切除可能性 幕上80% 后颅 窝20-40% 椎管内60% 全切前提确保脑干和重 要结构功能不受影响 切除程度为影响预后的 最重要因素 放疗 良性/全切可不必放疗 间变性/不全切除术后放疗局部野TD50-60Gy 室管膜瘤 室管膜母细胞瘤或中枢轴转移者全脑全 脊髓放疗 DT36Gy 脊髓可见病变推量4- 9Gy 颅内原发部位或残存病变推量至50- 60Gy 全脑全脊髓放疗仅适用于后颅窝病变和恶 性室管膜瘤这类具有脊髓播散高危倾向者 MRI/CSF阴性不作全中枢轴放疗 室管膜瘤 化疗 无明显疗效 不主张 预后因素 切除是否完整 恶性程度高低 脑脊液播 散有无 垂体瘤概述 占中枢神经系统肿瘤10-15% 随机尸解 无症状垂体瘤高达20% 1/3无分泌功能 病理与临床恶性表现不一致 90%为良性 垂体瘤有良性、侵袭性、恶性之分 垂体瘤临床表现 分泌功能活跃 70% l泌乳素瘤 PRL高于200微克/升 占垂体瘤 40% 女：月经失调 闭经 溢乳 男：性欲、性功能减退 毛发少 乳房发育 体积大 占位表现 头痛 视野受损 视力下降 垂体瘤临床表现 促肾上腺皮质激素瘤 ACTH增高 （正常20-30微克）占垂体瘤10% 库欣氏综合征： 脂肪多 继发性高血压 电解质紊乱 性功能障碍 局部压迫相关症状 垂体瘤临床表现 生长激素腺瘤 生长激素（GH 20微克) 占垂体瘤10% 肿瘤占位相关症状 青春期巨人症 ; 成人后-肢端肥大征 糖代谢不正常 GH越高 肿瘤越大 侵袭性越强 垂体瘤临床表现 甲状腺激素腺瘤 TSH T3 T4增高 占垂体瘤1% 肿瘤占位相关症状 甲亢表现:甲状腺肿大 基础代谢增高 心率 快 突眼 性功能减退 闭经 不孕 垂体瘤临床表现 分泌功能不活跃垂体瘤 占30% 肿瘤占位症状体征 随肿瘤增大 可出现: 垂体功能不全 头痛 视野缺损 海绵窦颅内神经受损 蝶鞍骨质破坏 垂体瘤诊断 临床症状、体征 相关激素水平异常 MRI增强扫描 CT 普通X光片（侧位） 垂体瘤治疗 目的 在不导致垂体功能不足 不损伤周围 正常结构的前提下： 1 去除和破坏肿瘤 2 控制分泌功能 3 恢复失去的功能 内分泌功能活跃的垂体瘤治疗 1 显微外科手术切除 2 术后常规放疗：a.分泌功能活跃 b.不完全切除 c.复发再次手术 1.8Gy/次，DT45-50Gy 常规分割 3 单纯放疗 不能耐受或拒绝手术 内分泌功能不活跃的垂体瘤治疗 1 手术首选 2 术后放疗 DT 45-50GY/25-28次/5-6周 1.8-2 GY/次 垂体瘤治疗结果 功能性垂体瘤：局部控制率80-90% 激素水平控制在数月至数年后显效 非功能性垂体瘤：局部控制率80-90% 50%垂体功能不足 垂体瘤放疗技术 常规放疗：一前二侧野 5x5, 三维适形 IMRT 垂体瘤立体定向放射外科 适应证： 1.垂体微腺瘤 病变边缘距视通路至少5 m m 2.拒绝或禁忌手术 3.蝶窦内残存，复发 垂体瘤立体定向放射外科 禁忌证： 1.CT/MRI显示不清，囊性变，瘤内出血 2.侵润性大腺瘤周围骨质破坏 3.肿瘤压迫视交叉视力视野损伤 4.海绵窦受侵 5.下视丘功能障碍 垂体瘤药物治疗 溴隐停 外放疗+溴隐停 不能手术拒绝手术的泌乳素瘤 垂体瘤预后 生长激素瘤手术+放疗/单纯放疗 10年无瘤生存率69 %-76 % 促肾上腺皮质激素瘤手术+放疗/单纯放疗 10年无瘤生存率 59% 非功能垂体瘤手术+放疗/单纯放疗 病变稳定生存率 10年89 91 % 10年无瘤生存率 80-90 % 脑膜瘤 概况 1占颅内肿瘤20 % ，良性90 %，恶性10 % 2发病高峰70岁，恶性30 岁 3 公认与神经纤维瘤病2型和乳腺癌相关 脑膜瘤临床表现 同总论 视力，视野受损 脊膜瘤： 成人：2/3 头疼 感觉/肠道/膀胱功能 障碍 儿童：超过半数肢体末端痛，背痛，大小 便失禁 脑膜瘤诊断 CT MRI 病理 放疗前次常规作视力，视野，听力测定 脑脊膜瘤治疗原则 手术：凸面，脊膜瘤首选手术 术后放疗：恶性（复发率70% ），间变， 次全切 放疗技术：常规/适形/调强 脑脊膜瘤放疗靶区设定剂量分割 良性：PTV = GTV +1 C M 180cGy/次，5次/周，总量5400cGy, 恶性： PTV = GTV +2-3 C M 180cGy/次，5次/周，总量5940cGy/33次 脑膜瘤单纯放疗适应证 不宜手术病者：达控制肿瘤生长，长期生 存的疗效 术后复发未接受放疗者 脑膜瘤放射外科适应证 手术难度大，伤残率高的颅底脑膜瘤 直径小于3 公分 不能耐受手术 恶性脑膜瘤 病变残存和复发的挽救治疗 脑膜瘤放射外科禁忌证 直径小于3 公分 位于上矢状窦旁/脑脊液循环通路上 因肿瘤导致的视力，视野受损 与脑干，颅神经，重要结构关系密切 脑膜瘤预后（美国） 全切术后 5 年 85 % 10 年 75 % 15 年 70 % 次全切术后 无复发生存 5年 60 % 10 年 45 % 15 年 10 % 次全切术后+ 术后放疗 5年 良性 89 %；恶性 49 % 颅咽管瘤 概况 占儿童脑瘤5 % 常见 先天 良性 颅压高 危害大 颅咽管瘤临床表现 鞍内型 内分泌障碍症状 鞍上型 压迫视交叉 室间孔阻塞 压迫下视丘 颅咽管瘤诊断 C T / M RI 结合临床表现，年龄，影像学特征 颅咽管瘤治疗 手术 首选 全切难度大 术后放疗 不全切除+放疗的控制率不低于全切除术的 肿瘤控制术 单纯放疗 禁忌/拒绝手术或小的肿瘤 适形放疗 1.8 Gy /次，总剂量 54 Gy 颅咽管瘤治疗 腔内核素治疗 立体定向穿刺抽液 囊壁完整 注入核素 立体定向放射外科 实性，小于3公分，位置安全 脊索瘤 概况 少见的先天肿瘤 占颅底肿瘤的30-40 % 良性与低度恶性脊索肉瘤各占50 % 脊索瘤临床表现与诊断 所在部位不同 表现症状各异 M RI优于CT 病理 手术 鼻咽活检 脊索瘤治疗 手术 难度大 须神经外科与头颈外科合作 术后放疗 很有必要 放疗技术 适形，调强为主 常规分割 66-78 Gy 垂体受量低于50 Gy, 视交叉控制在60 Gy以下 脊索瘤预后 Liehsch 等报道 334例 中位随诊 5 年 低度恶性 5年 97 %，10 年 64 % 脊索瘤 92 % 42 % 几乎无远转移 女性控制高于男性 生殖细胞瘤概况 原发颅内、发病率小于1%（原发中枢） 青少年 男性 部位 最常见 松果体区 鞍区 病理 生殖细胞瘤（占9095%）：精原细胞 瘤 无性细胞瘤 非典型畸胎瘤 非生殖细胞瘤：恶性畸胎瘤 胚胎瘤 绒 癌 内胚窦癌 良性畸胎瘤 生殖细胞瘤临床特点 阻塞性脑积水 颅高压 视通路受损 内分泌障碍 性早熟 垂体功能障碍 尿崩症 肿瘤标记物 生殖细胞癌HCG + 绒癌 HCG+ 内胚窦癌a-FP + 恶性畸胎瘤a-FP +/- 胚胎瘤a-FP +、 HCG+ 多发灶小于10% 系统内播散713% 系统外 转移少见 生殖细胞瘤诊断 CT/MRI、临床表现、发病年龄 诊断性放疗：局部野 20GY/10F/2W 明显 缩小 诊断成立 不明显考虑良性畸胎瘤 立体定向活检确诊 肿瘤标记物阳性或CSF（+）不必活检 生殖细胞瘤治疗 手术 部分、完全、分流、活检 放疗 常规 （良性畸胎瘤除外）为主 选择作全中枢系统照射：CSF（+）或脊 髓MRI（+）；脑多发病灶；脑室内播散 有以上之一 放疗方案有争论 生殖细胞瘤放疗 主张一：放疗剂量不宜高 辅以化疗 无播散生殖细胞瘤： 完全切除：局部野 肿瘤外放1.52CM 总量 DT 30.6GY 常规分割 1.8GY/F 部分切除：局部野同上 DT54GY 生殖细胞瘤放疗 CSF播散生殖细胞瘤： 原发灶完全切除 全中枢30GY +局部10.8GY； 原发灶部分切除 全中枢30GY +局部23.4GY； 生殖细胞瘤放疗 无播散非生殖细胞瘤： 完全切除：总量 55.4GY 1.8GY/F 常规分割 局部布野同上 部分切除：总量 59.4GY 1.8GY/F 生殖细胞瘤放疗 CSF播散非生殖细胞瘤： 原发灶完全切除 全中枢30GY +局部10.8GY； 原发灶部分切除 全中枢36GY +局部23.4GY； 生殖细胞瘤放疗 主张二 放疗+MTX化疗 生殖细胞瘤 无播散 全脑室30GY+局部10.8GY 有播散 全中枢3036GY+局部20GY 非生殖细胞瘤 有播散 全中枢36GY+局部1824GY 尽可能切除;辅以化疗 生殖细胞瘤化疗 生殖细胞瘤: 适当降低放疗剂量+化疗 绒癌、恶性畸胎瘤、内胚窦癌：单纯放疗 差 放疗+化疗 明显提高疗效 顺铂优于卡铂 顺铂+鬼臼乙叉苷+博莱霉素 Thanks!Thanks! 髓母细胞瘤 概况